淺談醫(yī)療預(yù)交金的精細(xì)化管理

謝煜君 湖南省兒童醫(yī)院

住院預(yù)交金管理屬于住院收入的一個重要組成部分，也是醫(yī)院內(nèi)控較為關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)。對于患者來說，它是治療與診斷的保證金，貫穿患者從入院到出院整個過程；對于醫(yī)院來說，收取住院患者預(yù)交金是維護(hù)醫(yī)院利益和加強(qiáng)內(nèi)部控制的一種手段，較大限度地保證了醫(yī)院資金的安全，避免因患者拖欠醫(yī)療費(fèi)引起的資金流失。特別是對于規(guī)模龐大的公立醫(yī)院而言，入院患者較多，收退款頻繁，每日的預(yù)交金都要不同程度地用于當(dāng)日出院患者的收付結(jié)算，小到幾十元，大到幾萬元，乃至幾十萬元。每筆資金都和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展息息相關(guān)。

住院預(yù)交金呈現(xiàn)動態(tài)變化，過去采用傳統(tǒng)的“大鍋飯”形式進(jìn)行管理，其個人明細(xì)賬無法與總賬進(jìn)行一一核對，只能根據(jù)HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行賬務(wù)處理，難以進(jìn)行二次核查，增加了財(cái)務(wù)風(fēng)險和內(nèi)控難度，如果存在審核管理流程疏漏、住院預(yù)交金管理不善、內(nèi)控制度和懲防體系建設(shè)不完備將會導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，從而引發(fā)與患者的矛盾糾紛。

一、精細(xì)化管理實(shí)施過程

(一)充分研究立項(xiàng)

財(cái)務(wù)部作為關(guān)鍵部門，肩負(fù)著醫(yī)院資金的安全效益管理，內(nèi)控與風(fēng)險防范機(jī)制的完善與否直接關(guān)系到醫(yī)院運(yùn)營能否得到良性的發(fā)展。應(yīng)由財(cái)務(wù)部牽頭，聯(lián)合信息中心進(jìn)行預(yù)交金的學(xué)習(xí)與HIS系統(tǒng)的討論，建立了一套預(yù)交金控制系統(tǒng)，利用信息化的手段在賬務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)之外建立一套獨(dú)立的預(yù)交金核對機(jī)制，使預(yù)交金的管理從源頭上得到高效的提升。

(二)梳理流程，加強(qiáng)內(nèi)控

1.收費(fèi)環(huán)節(jié)的控制

(1)加強(qiáng)收費(fèi)員的素質(zhì)培養(yǎng)，通過崗前技術(shù)培訓(xùn)，考核合格者才能上崗，尤其是物業(yè)人員，因流動性大，熟練度不強(qiáng)，更需要嚴(yán)格把關(guān)。

(2)收費(fèi)員在為患者開具預(yù)交款收據(jù)時，應(yīng)準(zhǔn)確核實(shí)患者的姓名、住院科室、押金類別、押金金額、收費(fèi)日期，尤其是代表性的住院登記號項(xiàng)目，在核對無誤后及時登陸HIS系統(tǒng)，按其交款種類辦理預(yù)交手續(xù)，出具住院預(yù)交金收款票據(jù)，最后經(jīng)辦人簽字蓋收費(fèi)專用章，至此收款完畢。

(3)患者付款后應(yīng)及時開具預(yù)交金票據(jù)(一式兩聯(lián))，一聯(lián)交給患者，另一聯(lián)交財(cái)務(wù)審核并留存?zhèn)洳椤?/p>

(4)加強(qiáng)患者出院預(yù)交金退出控制，建立預(yù)交金退出的審批機(jī)制和復(fù)核機(jī)制，杜絕私自退費(fèi)。住院結(jié)算人員辦理預(yù)交金退款時，特別是非正常情況的退費(fèi)，更要詳細(xì)詢問緣由并核實(shí)。

(5)結(jié)算科收費(fèi)員在每日清點(diǎn)賬實(shí)相符后完成結(jié)賬并打印個人日報表，現(xiàn)金及時封包上繳銀行，將當(dāng)日所有票據(jù)和報表上交至結(jié)算科內(nèi)審人員。次日，結(jié)算科內(nèi)審人員登陸HIS系統(tǒng)打印當(dāng)日收費(fèi)匯總?cè)請蟊?，核對每個收費(fèi)員當(dāng)天使用的各種票據(jù)數(shù)和現(xiàn)金繳款數(shù)后，完成結(jié)算科內(nèi)審登記簿，務(wù)必做到日清日結(jié)，做到資金挪用“零空間”。

(6)結(jié)算科收費(fèi)崗位應(yīng)采取定期輪崗制，防范收費(fèi)員舞弊行為的發(fā)生。

(7)患者出院時須手持預(yù)交金憑證到住院收費(fèi)結(jié)算處結(jié)賬。如患者丟失或因其他原因無法提供預(yù)交款憑證，需由經(jīng)辦人提供患者和經(jīng)辦人的身份證復(fù)印件并寫明原因，經(jīng)查實(shí)復(fù)核后予以辦理。

(8)除必要的周轉(zhuǎn)金外，收費(fèi)員所收取的現(xiàn)金必須于當(dāng)日完成所有收費(fèi)工作后結(jié)賬并及時上繳，定期抽檢核對住院患者預(yù)交金，做到及時發(fā)現(xiàn)問題、及時解決問題，防患于未然。

2.把關(guān)退費(fèi)環(huán)節(jié)

對于需要退支票的患者，統(tǒng)一將退款預(yù)交金票據(jù)、結(jié)算清單隨報表交給會計(jì)人員進(jìn)行原路退款操作。收費(fèi)員需要在清單上注明預(yù)交款金額、退費(fèi)金額后再簽字確認(rèn)、蓋章。財(cái)務(wù)人員進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后進(jìn)行退款，并進(jìn)行賬務(wù)處理。

3.會計(jì)審核、記賬環(huán)節(jié)的控制

(1)結(jié)算科在每天結(jié)賬審核后，及時將日報表和收費(fèi)票據(jù)由專人傳遞至?xí)?jì)科，由財(cái)務(wù)人員進(jìn)行復(fù)核。

(2)審核人員根據(jù)匯總報表對當(dāng)日進(jìn)賬單總額進(jìn)行核對。

(3)在審核人員對當(dāng)日報表內(nèi)容完整核對后，在結(jié)算款交接登記本上簽字確認(rèn)無誤，以便今后對審核工作的追溯。

(4)由專人負(fù)責(zé)對每日結(jié)算款審核上交的住院日報表及時進(jìn)行賬務(wù)處理，以便及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。

(5)財(cái)務(wù)部門要經(jīng)常抽查醫(yī)療預(yù)收款稽核情況，不斷完善醫(yī)療預(yù)收款管理制度，確保醫(yī)療預(yù)收款賬賬相符、賬實(shí)相符。

(6)月末，將出院患者應(yīng)收款發(fā)生額、在院患者預(yù)交金余額和應(yīng)收在院患者醫(yī)療費(fèi)余額與從信息系統(tǒng)提取的匯總表及人頭明細(xì)表進(jìn)行核對，做到賬賬相符、賬實(shí)相符。

4.后臺管理的控制

(1)建立預(yù)交金稽核控制流程，設(shè)置預(yù)交金收入、退款稽核結(jié)果記錄簿，由稽核人員負(fù)責(zé)記錄稽核結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因。

(2)會計(jì)科指派專人根據(jù)結(jié)算科次日上報的收費(fèi)匯總?cè)請蟊?、收費(fèi)員明細(xì)表、預(yù)交金匯總表以及結(jié)算票據(jù)匯總表對照收費(fèi)票據(jù)在預(yù)交金管理系統(tǒng)中分別對當(dāng)日住院預(yù)交金的收退和當(dāng)日出院患者沖減的預(yù)交金及其住院醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行逐一審核，并匯總核對當(dāng)日結(jié)算報表。

(3)每月末，由醫(yī)院信息中心提供月末在院患者住院預(yù)交金明細(xì)表，結(jié)合預(yù)交金管理系統(tǒng)中相關(guān)信息與財(cái)務(wù)預(yù)收醫(yī)療款科目期末余額進(jìn)行核對，如果不符，必須及時查找原因，保證該科目賬賬相符、賬實(shí)相符。

5.優(yōu)化流程、信息系統(tǒng)建設(shè)

不斷地優(yōu)化流程，升級系統(tǒng)，形成信息系統(tǒng)支撐業(yè)務(wù)流程的模式。財(cái)務(wù)部門在不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)的同時，積極與信息部門就業(yè)務(wù)與數(shù)據(jù)需求相匹配的問題進(jìn)行不斷探索創(chuàng)新，開發(fā)預(yù)交金查詢系統(tǒng)，通過系統(tǒng)查詢每一個收費(fèi)員的預(yù)交金金額，保證賬實(shí)相符、賬賬相符。

(三)明確系統(tǒng)內(nèi)預(yù)交金計(jì)算機(jī)制

期初在院預(yù)交金+實(shí)收當(dāng)月預(yù)交金收入-預(yù)交金沖抵=期末在院預(yù)交金

1.期初在院預(yù)交金

上月月末所有在院患者預(yù)交金合計(jì)。在院患者分為以下兩種情況：

(1)截至統(tǒng)計(jì)月末時，未作財(cái)務(wù)最終結(jié)算的患者。

(2)截至統(tǒng)計(jì)月末時，預(yù)交金總額不為0的。

2.實(shí)收當(dāng)月預(yù)交金匯總

在現(xiàn)有系統(tǒng)中統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)所有住院患者預(yù)交金匯總，包含以下四種：

(1)當(dāng)前在院的住院患者所有預(yù)交金匯總。(2)當(dāng)前在院的住院患者預(yù)交金退還匯總。(3)當(dāng)月內(nèi)所有出院患者的預(yù)交金匯總。(4)當(dāng)月內(nèi)所有出院患者的預(yù)交金沖抵。

實(shí)收當(dāng)月預(yù)交金匯總=(1)-(2)+(3)-(4)

3.預(yù)交金沖抵

統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)所有出院患者預(yù)交金匯總。

4.期末在院預(yù)交金

期末在院預(yù)交金指下月月初在院預(yù)交金合計(jì)。

(四)明確系統(tǒng)內(nèi)財(cái)務(wù)收入計(jì)算機(jī)制

期初在院患者實(shí)發(fā)費(fèi)用匯總+當(dāng)月實(shí)發(fā)費(fèi)用匯總-當(dāng)月出院患者費(fèi)用匯總=期末在院患者實(shí)發(fā)費(fèi)用匯總

1.期初在院患者實(shí)發(fā)費(fèi)用匯總

上月月末所有在院患者實(shí)發(fā)費(fèi)用匯總。

2.當(dāng)月實(shí)際發(fā)生費(fèi)用匯總

當(dāng)月住院患者實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用匯總包含以下兩種：

(1)當(dāng)月住院患者實(shí)際發(fā)生費(fèi)用匯總。

(2)當(dāng)月出院患者發(fā)生在當(dāng)月的所有費(fèi)用匯總。

當(dāng)月住院患者實(shí)際發(fā)生費(fèi)用匯總=(1)+(2)

3.當(dāng)月出院患者費(fèi)用匯總

當(dāng)月出院患者發(fā)生的所有結(jié)算費(fèi)用匯總包含以下兩部分：

(1)該患者發(fā)生在當(dāng)月的所有費(fèi)用匯總。

(2)該患者發(fā)生在當(dāng)月之前的所有費(fèi)用匯總

當(dāng)月出院患者費(fèi)用匯總=(1)+(2)

4.期末在院患者實(shí)發(fā)費(fèi)用匯總

下月月初在院患者實(shí)發(fā)費(fèi)用匯總。

這套系統(tǒng)的建立，旨在賬務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)之外建立一套獨(dú)立的預(yù)交金核對機(jī)制，使預(yù)交金的管理從源頭上得到高效提升。

二、管理成效

隨著醫(yī)療體制改革逐步向縱深發(fā)展，醫(yī)院的精細(xì)化管理水平和效果已經(jīng)成為衡量醫(yī)院管理質(zhì)量、風(fēng)險防范能力的重要標(biāo)志之一，加強(qiáng)住院收入資金安全的內(nèi)部控制，才能保證醫(yī)療收入的完整性、正確性和及時性，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好條件。

(一)提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，確保住院收入核算的準(zhǔn)確性和及時性，降低了財(cái)務(wù)風(fēng)險

通過對住院收入的全流程管理，充分保證了收入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性。收費(fèi)員在收費(fèi)業(yè)務(wù)結(jié)束后將當(dāng)天收入與HIS系統(tǒng)報表金額核對后交賬，復(fù)核人員第二天將住院日報匯總表與收費(fèi)員日報明細(xì)金額、票據(jù)金額、現(xiàn)金金額一一進(jìn)行核對審查，并確保一致，從而有效地規(guī)避收費(fèi)員不按時盤點(diǎn)，人為改動報表，運(yùn)用時間差挪用、貪污住院收入的可能性。

(二)細(xì)化了財(cái)務(wù)人員崗位職責(zé)

通過對住院收入進(jìn)行精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)了收入環(huán)節(jié)、審核環(huán)節(jié)、賬務(wù)處理環(huán)節(jié)的流程再造，細(xì)化了崗位職責(zé)和監(jiān)督機(jī)制，提高了管理者、收費(fèi)員對住院收入工作的重視程度。財(cái)務(wù)人員逐步意識到住院收費(fèi)工作和審核工作的重要性，進(jìn)一步規(guī)范行為，在很大程度上改變了原有的定式思維，充分激發(fā)了主觀能動性，在工作中不斷發(fā)現(xiàn)存在的風(fēng)險和問題，通過深度挖掘問題成因，建立制度，優(yōu)化章程，實(shí)現(xiàn)了合理的流程再造，充分防范風(fēng)險，突出了財(cái)務(wù)管理優(yōu)勢，進(jìn)一步提高了財(cái)務(wù)人員的工作效率，有效保障了醫(yī)院貨幣資金的安全。

(三)提升了信息系統(tǒng)的智能化管理水平

醫(yī)院住院收入管理水平的不斷提升對信息系統(tǒng)的智能化程度提出了更高的要求，業(yè)務(wù)流程的完善也不斷推動信息系統(tǒng)的升級。通過對住院預(yù)交金進(jìn)行精細(xì)化管理，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)總賬和信息中心提供的人頭明細(xì)無縫對接，財(cái)務(wù)部門在使用信息中心提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行賬務(wù)處理后，通過數(shù)據(jù)之間的勾稽關(guān)系可二次核查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。一旦發(fā)生數(shù)據(jù)錯誤，財(cái)務(wù)人員可實(shí)時使用HIS系統(tǒng)查詢患者費(fèi)用明細(xì)、預(yù)交金明細(xì)等，利用收入和預(yù)交金之間的平衡關(guān)系，迅速查找出問題并進(jìn)行糾錯處理，實(shí)現(xiàn)了對數(shù)據(jù)的跟蹤和動態(tài)監(jiān)控，推動了信息系統(tǒng)的完善升級，提升了財(cái)務(wù)管理的信息化水平和智能化水平。

三、精細(xì)化管理的展望

醫(yī)院收入管理工作具有系統(tǒng)性和復(fù)雜性的特點(diǎn)，且受眾多因素影響。因此，從長遠(yuǎn)角度考慮，醫(yī)院務(wù)必須重視住院收入管理工作。具體措施包括：制定科學(xué)的醫(yī)院收入管理制度，以提高醫(yī)院收入管理水平；充分調(diào)動員工積極性，優(yōu)化信息系統(tǒng)，讓患者享受到更加便捷、高效、貼心的醫(yī)療服務(wù)；不斷創(chuàng)新和完善內(nèi)控制度，修補(bǔ)漏洞，為醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展提供保障。具體如下：

(一)持續(xù)完善財(cái)務(wù)系統(tǒng)

隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深入和發(fā)展，醫(yī)院的運(yùn)營環(huán)境將會發(fā)生巨大的變化，對經(jīng)營管理方式將提出更高的要求。未來，我們將繼續(xù)優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算方式，創(chuàng)新住院費(fèi)用核算模式，逐步實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)與財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸與對接，將賬務(wù)核算規(guī)則與會計(jì)憑證規(guī)則內(nèi)置在財(cái)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)，財(cái)務(wù)系統(tǒng)將接收到的HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動處理比對，如果符合運(yùn)算規(guī)則則自動生成會計(jì)憑證，如果不符合運(yùn)算規(guī)則則進(jìn)行警示提醒，便于財(cái)務(wù)人員查找錯誤，提高財(cái)務(wù)核算的準(zhǔn)確性和效率。另外，還需強(qiáng)化信息化人才隊(duì)伍建設(shè)，做好前期財(cái)務(wù)與信息銜接工作，并由財(cái)務(wù)專人對信息數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，及時發(fā)現(xiàn)問題，避免漏洞。

(二)進(jìn)一步加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)住院電子票據(jù)管控與核查

在我國大力推行醫(yī)療票據(jù)電子化的大背景下，全國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將逐步實(shí)現(xiàn)電子票據(jù)結(jié)算，住院結(jié)算紙質(zhì)票據(jù)將逐漸被替代。因此，從事住院收入管理的財(cái)務(wù)人員在進(jìn)行復(fù)核的過程中更應(yīng)加強(qiáng)票據(jù)的管理和對現(xiàn)金的核對，明確相關(guān)職位的權(quán)責(zé)和權(quán)限，著重注意對住院收入、票據(jù)、退費(fèi)環(huán)節(jié)的審核和控制，做好原始材料數(shù)據(jù)與HIS系統(tǒng)記錄的核對，嚴(yán)格各環(huán)節(jié)的審批權(quán)限和審批手續(xù)，保證住院收入電子檔案的管理；通過建立嚴(yán)密的審核與管控流程，預(yù)防醫(yī)院資金損失。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)重視住院收入的信息化管理水平，對涉及醫(yī)保報銷的部分做好跟蹤核查，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，做好住院預(yù)交金管理，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況打造出一套高效、可利用的集中管理方案。

(三)持續(xù)完善制度建設(shè)，加強(qiáng)住院收入的內(nèi)控管理

建立科學(xué)的管理體系是控制財(cái)務(wù)風(fēng)險，保障醫(yī)療收入的重要方式，完善制度建設(shè)是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部風(fēng)險控制的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，但前瞻性的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制機(jī)制建立也非常關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)其規(guī)模大小、開展的醫(yī)療項(xiàng)目、信息系統(tǒng)建設(shè)情況、人員管理模式等，因地制宜地分析可能存在的風(fēng)險，并一一評估，合理制定政策，防患于未然。首先，針對住院收入的動態(tài)性，從流程上進(jìn)行多方面分析；其次，針對預(yù)交金管理情況的復(fù)雜性反復(fù)研究，超前計(jì)劃；最后，針對網(wǎng)絡(luò)故障、結(jié)算錯誤等不確定性和突發(fā)性事件，提前擬訂備用計(jì)劃和備選方案，做好事前預(yù)警，以此才能確保醫(yī)療收入的完整性、正確性和及時性，提高醫(yī)院的經(jīng)營管理能力。