醫(yī)保支付改革背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理路徑研究

崔 穎 菏澤市立醫(yī)院

醫(yī)療體制改革有效解決了人民群眾“看病難”的問題，為進(jìn)一步改善“看病貴”的問題，國家近年來不斷加快推進(jìn)醫(yī)保支付改革，致力于通過對醫(yī)保報(bào)銷的比例進(jìn)行調(diào)整與優(yōu)化，普惠更多患者。醫(yī)保支付改革給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來了新的機(jī)遇與新的挑戰(zhàn)，為提升財(cái)務(wù)管理水平，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的作用促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展，就必須加快對財(cái)務(wù)管理工作的優(yōu)化。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的有效策略

(一)做好成本核算

新形勢下，為實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理水平的提高，必須高度重視成本核算工作，提升醫(yī)院成本的使用率。與此同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)盡快構(gòu)建適應(yīng)自身發(fā)展、符合新醫(yī)療體制與新醫(yī)保支付方式的激勵(lì)機(jī)制、約束機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對成本核算、成本預(yù)算、成本考評的有效管理，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)資源如人力、設(shè)備、藥品等利用率的提高奠定良好的基礎(chǔ)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

(二)做好預(yù)算管理

預(yù)算管理是醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營活動(dòng)得以有序開展的重要前提，也是財(cái)務(wù)管理工作得以落實(shí)的依據(jù)。鑒于此，新形勢下，為實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理水平的提高，必須切實(shí)做好預(yù)算管理工作?？梢詮囊韵聨讉€(gè)方面入手：第一，正確認(rèn)識(shí)預(yù)算管理，并提高重視程度，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范化手續(xù)，確保醫(yī)院支出費(fèi)用處于可控范圍之內(nèi)；第二，高度關(guān)注與重視預(yù)算執(zhí)行問題，建立科學(xué)合理的考核制度，及時(shí)通報(bào)考核結(jié)果，并以此為根據(jù)進(jìn)行合理獎(jiǎng)懲，從而確保預(yù)算管理的有效開展。

(三)加強(qiáng)內(nèi)部控制

根據(jù)醫(yī)院會(huì)計(jì)工作方面的要求以及會(huì)計(jì)準(zhǔn)則，建立符合醫(yī)院實(shí)際情況、科學(xué)合理、行之有效的內(nèi)部控制制度，對一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格控制，同時(shí)應(yīng)與政府審計(jì)、外部審計(jì)有機(jī)結(jié)合起來，做到“三管齊下”，使醫(yī)院財(cái)務(wù)部門能夠?qū)⒃谡嬲饬x上發(fā)揮財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警功能。

二、醫(yī)保支付改革簡述

通過醫(yī)保支付改革，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用、約束醫(yī)療行為、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)價(jià)值。隨著醫(yī)保支付改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)保支付方式已經(jīng)出現(xiàn)明顯的改變，以往按項(xiàng)目付費(fèi)的占比明顯下降，目前主要是采取以按病種付費(fèi)為主的，適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。具體來說，第一，針對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)付費(fèi)；第二，針對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，主要按床日付費(fèi)；第三，針對基層醫(yī)療服務(wù)，主要按人頭付費(fèi)。

三、DRGs付費(fèi)方式下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的問題及其優(yōu)化路徑

(一)DRGs付費(fèi)方式下公立醫(yī)院的現(xiàn)狀分析

醫(yī)保支付改革背景下，醫(yī)保支付方式出現(xiàn)了明顯的改變，由以項(xiàng)目收費(fèi)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐园床》N付費(fèi)為主，DRGs付費(fèi)方式是按照出院病例所劃分的診斷學(xué)相關(guān)組別進(jìn)行支付，與患者實(shí)際住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不成正比，而是由醫(yī)保部門參照整個(gè)區(qū)域內(nèi)的病種收費(fèi)核定標(biāo)準(zhǔn)按打包付費(fèi)。對于三甲公立醫(yī)院來說，DRGs付費(fèi)方式對其財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生了巨大的影響。

DRGs的具體方法是結(jié)合患者病案首頁上的診斷編碼以及手術(shù)與操作編碼，將臨床特征相似的劃分為一組?，F(xiàn)階段的DRGs付費(fèi)方式，有醫(yī)保版本、醫(yī)政版本，兩種版本之間存在聯(lián)系也有一定的區(qū)別。針對DRGs分組，可參考醫(yī)保綜合服務(wù)平臺(tái)、醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價(jià)平臺(tái)，兩個(gè)平臺(tái)的組數(shù)存在一定的差別，原因在于前者得到的組數(shù)是基于用醫(yī)保支付出院患者的病歷分組、后者得到的組數(shù)是基于醫(yī)院所有出院患者的病歷分組。醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價(jià)平臺(tái)的數(shù)據(jù)主要來源于三級公立醫(yī)院，醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)嚴(yán)格按照平臺(tái)上傳流程的要求、采取統(tǒng)一的編碼標(biāo)準(zhǔn)來對數(shù)據(jù)進(jìn)行傳輸。

在實(shí)際應(yīng)用DRGs付費(fèi)方式的時(shí)候，醫(yī)保中心每月均要對全省DRGs病種收費(fèi)情況進(jìn)行調(diào)查分析，并在此基礎(chǔ)上，對省、市的DRGs點(diǎn)數(shù)單價(jià)進(jìn)行合理確定，以診斷及操作為依據(jù)所有住院患者的病歷均會(huì)被分配到相應(yīng)組別，并根據(jù)病種的不同生成分組編碼。按照對應(yīng)分組編碼，每個(gè)病例均有病例點(diǎn)數(shù)，DRGs付費(fèi)的單筆總額=DRGs點(diǎn)數(shù)單價(jià)×病例點(diǎn)數(shù)。實(shí)踐證實(shí)，DRGs總費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)的高低總趨勢大致相同，但也存在著一定的細(xì)分差距，DRGs總費(fèi)用效益高的可能不是醫(yī)療總費(fèi)用最高的，DRGs總費(fèi)用虧損大的可能是醫(yī)療總費(fèi)用最高的。分組編碼相同、主診斷編碼病例不同的情況下，可能存在DRGs付費(fèi)盈/虧病例，分組編碼不同、主診斷編碼病例相同的情況下，也有可能出現(xiàn)DRGs付費(fèi)盈/虧病例。鑒于此，公立醫(yī)院應(yīng)對每個(gè)病例的具體病種成本情況進(jìn)行細(xì)化分析，對地方DRG均費(fèi)以及每個(gè)病例的住院天數(shù)、醫(yī)療總費(fèi)用等因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)化監(jiān)控分析，從而實(shí)現(xiàn)由事后反饋逐漸過渡到事中調(diào)整、事前預(yù)警。同時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)對患者的病情與醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)了解，提供最優(yōu)質(zhì)量方案，實(shí)現(xiàn)對治療空間的高效利用，提高技術(shù)含量與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也要避免過度治療，減少耗材浪費(fèi)。

(二)DRGs付費(fèi)方式下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的問題

DRGs付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨著的問題主要包括：

第一，成本核算難度增加。公立醫(yī)院正常運(yùn)行過程中所需支出的總和，被稱作公立醫(yī)院成本。公立醫(yī)院成本可以分為兩種類型，一種是直接成本，醫(yī)療技術(shù)類、臨床服務(wù)類等科室直接向患者收取醫(yī)療收入，與之對應(yīng)形成的便是直接成本；另一種是間接成本，行政后勤類、醫(yī)療輔助類等科室屬于服務(wù)部門，不直接向患者收取醫(yī)療收入，與之對應(yīng)形成的便是間接成本。就現(xiàn)階段來說，大多數(shù)公立醫(yī)院開展成本核算工作，主要目的在于核算上報(bào)數(shù)據(jù)。直線分?jǐn)偡ㄊ浅杀竞怂愕某Ｓ梅椒ǎ涫前凑彰娣e或人數(shù)對直接費(fèi)用、間接費(fèi)用分別進(jìn)行分?jǐn)偂２扇≈本€分?jǐn)偡ǖ那闆r下，分?jǐn)偟礁骺剖业某杀緹o法將每個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目的成本真實(shí)反映出來，更不能將 DRGs付費(fèi)方式下每個(gè)病組的成本反映出來。由此可見，DRGs付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，必須對成本核算方法進(jìn)行改進(jìn)，對每個(gè)病組的成本進(jìn)行核算，這無疑使得成本核算工作的難度大幅度提高。

第二，收支預(yù)算編制要求提高。DRGs付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，預(yù)算收入采取的是總額預(yù)算制度，其指的是，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照一定比例對醫(yī)?；鹂偝剡M(jìn)行確定，公立醫(yī)院則以醫(yī)?；鹂偝貫楦鶕?jù)的最高限額進(jìn)行確定。每個(gè)病組的醫(yī)?；饦?biāo)準(zhǔn)均不同，預(yù)算收入編制無法隨著醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)增長而增加，實(shí)踐中，如果某項(xiàng)疾病的收費(fèi)超出了醫(yī)保制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，則超出部分由公立醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)保僅支付未超出的部分，這就使得項(xiàng)目收費(fèi)收入變成了項(xiàng)目收費(fèi)成本。精準(zhǔn)預(yù)測預(yù)算收入，是保障DRGs付費(fèi)方式下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理有效開展的重要前提。醫(yī)保支付方式由后付制轉(zhuǎn)變?yōu)榍案吨疲蠊⑨t(yī)院必須切實(shí)提高預(yù)算編制水平。例如，臨床科室在對預(yù)算收入進(jìn)行編制的時(shí)候，應(yīng)將住院收入細(xì)化到按病種付費(fèi)。

第三，要求提高信息化水平。DRGs付費(fèi)方式下，僅靠人工難以實(shí)現(xiàn)具體化的成本核算、精細(xì)化的預(yù)算編制。在實(shí)際開展財(cái)務(wù)管理工作的過程中，公立醫(yī)院應(yīng)加快信息化建設(shè)，引進(jìn)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)更新病組成本、采取信息化手段完善臨床路徑。DRGs付費(fèi)方式下，針對財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、病組核算，只有通過應(yīng)用信息系統(tǒng)從事后的歸集反映提前到醫(yī)務(wù)工作者事中的診療階段，才能實(shí)現(xiàn)對病種醫(yī)療收費(fèi)價(jià)值、實(shí)際成本消耗的綜合考慮，從而減少資源浪費(fèi)、提高服務(wù)質(zhì)量。

(三)DRGs付費(fèi)方式下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的優(yōu)化路徑

DRGs付費(fèi)方式下，針對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的問題，可以采取以下措施：

第一，改進(jìn)成本核算方法。首先，應(yīng)用作業(yè)成本法，實(shí)現(xiàn)對病種成本的核算。DRGs付費(fèi)方式下，按科室成本核算的方法不能將出院患者病組成本真實(shí)反映出來，已經(jīng)無法滿足三甲公立醫(yī)院的實(shí)際需求。DRGs付費(fèi)方式下，只有將成本核算到病種成本，才能減少不必要的藥費(fèi)、檢查費(fèi)，真正實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。作業(yè)成本法是一種成本核算方法，指的是作業(yè)消耗資源、產(chǎn)品消耗作業(yè)。公立醫(yī)院在開展成本核算工作的時(shí)候，對作業(yè)成本法進(jìn)行應(yīng)用，以患者的臨床路徑為依據(jù)，對作業(yè)動(dòng)因進(jìn)行劃分，并與原有科室成本有機(jī)結(jié)合起來，將醫(yī)技、醫(yī)輔、行政歸集到臨床科室。醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)、耗材費(fèi)、藥費(fèi)共同組成病種成本。不同階段產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也有一定的差異，以各診療環(huán)節(jié)成本為依據(jù)進(jìn)行匯總，并在此基礎(chǔ)上對該病種成本進(jìn)行核算。其次，應(yīng)用波士頓矩陣，對病種所屬區(qū)域進(jìn)行分析。實(shí)際使用波士頓矩陣的時(shí)候，橫坐標(biāo)、縱坐標(biāo)分別為病種成本、醫(yī)保支付結(jié)余率。第一象限為明星組，即醫(yī)保支付率高、病種成本低；第二象限是金牛組，即醫(yī)保支付率高、病種成本高；第三象限是問題組，即醫(yī)保支付率低、病種成本低；第四象限是瘦狗組，即醫(yī)保支付率低、病種成本高。

第二，采取全面預(yù)算動(dòng)態(tài)閉環(huán)管理。首先，對當(dāng)年DRGs付費(fèi)情況進(jìn)行充分考慮，科學(xué)編制預(yù)算收入。根據(jù)總額預(yù)算制度，醫(yī)保中心撥付醫(yī)?；?。在這樣的情況下，各公立醫(yī)院獲取的醫(yī)保基金是有限的，只有對預(yù)算醫(yī)療收入進(jìn)行科學(xué)編制，精準(zhǔn)預(yù)測醫(yī)保收入，方可確保各項(xiàng)工作的順利開展。DRGs付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院應(yīng)以當(dāng)年DRGs醫(yī)保付費(fèi)下的醫(yī)保收入為根據(jù)，對下一年度的醫(yī)療收入進(jìn)行合理編制，對醫(yī)療收入進(jìn)行科學(xué)測算。其次，加強(qiáng)預(yù)算管理與約束。醫(yī)保支付改革背景下，財(cái)政補(bǔ)助未明顯增加、醫(yī)保收入受到一定的影響。公立醫(yī)院應(yīng)積極開展全面預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)對預(yù)算的嚴(yán)格控制、發(fā)揮預(yù)算約束作用，實(shí)現(xiàn)資源利用效率的提升。無預(yù)算、超出預(yù)算均不執(zhí)行，將預(yù)算的剛性體現(xiàn)出來。雖然藥品、材料是零差價(jià)，但按病種付費(fèi)是打包價(jià)，因此，各種藥品、材料的消耗都要有預(yù)算，無預(yù)算不支出。

第三，加大對信息技術(shù)的應(yīng)用。首先，引進(jìn)DRGs系統(tǒng)，促進(jìn)財(cái)務(wù)運(yùn)營分析效率的提高。DRGs付費(fèi)方式下，成本精細(xì)化管理、全面預(yù)算管理等，均要借助信息化手段才能實(shí)現(xiàn)。鑒于此，醫(yī)保支付改革背景下，為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的提升，應(yīng)積極應(yīng)用先進(jìn)的信息技術(shù)，確保財(cái)務(wù)運(yùn)營分析的實(shí)時(shí)性。同時(shí)，公立醫(yī)院若想在醫(yī)保支付改革背景下得到持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展、健康發(fā)展，便要將醫(yī)保付費(fèi)的事后分析反饋提前到對醫(yī)療費(fèi)用事中的監(jiān)控、事前的預(yù)測上來。DRGs付費(fèi)方式下，依靠現(xiàn)有的LIS系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)，公立醫(yī)院難以對科室的所有在院病例進(jìn)行整體費(fèi)用監(jiān)控。只有引進(jìn)DRGs軟件信息系統(tǒng)，公立醫(yī)院才能做到提前預(yù)警，減少甚至是避免費(fèi)用超支現(xiàn)象的發(fā)生。其次，采用信息技術(shù)，對病案書寫行為、臨床診療工作進(jìn)行規(guī)范，從而實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)的有效防控。在醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量非常大的三甲公立醫(yī)院，醫(yī)生難以抽出時(shí)間了解醫(yī)保條款政策，同時(shí)，醫(yī)保支付改革背景下，面對復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、多元復(fù)合型支付方式，醫(yī)生往往無法準(zhǔn)確掌握。在日常診療過程中，一些醫(yī)生難免會(huì)出現(xiàn)違反醫(yī)保制度的行為，從而導(dǎo)致醫(yī)?？劭?、拒付現(xiàn)象的發(fā)生；還有一些醫(yī)生存在診斷與操作編碼不統(tǒng)一、病例首頁書寫不規(guī)范等問題，從而導(dǎo)致醫(yī)保支付比例的降低。針對這樣的問題，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，應(yīng)對臨床診療行為進(jìn)行規(guī)范，推進(jìn)醫(yī)保信息化，對醫(yī)生診療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，結(jié)合病例首頁對不規(guī)范書寫病例進(jìn)行智能化識(shí)別，減少不合規(guī)的臨床醫(yī)生診療行為、病例書寫，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付率的提高。

四、結(jié)語

綜上，醫(yī)保支付改革背景下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨著新的問題與更高的要求，應(yīng)充分考慮實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)保支付方式，對財(cái)務(wù)管理工作進(jìn)行改進(jìn)與創(chuàng)新，提升財(cái)務(wù)管理工作質(zhì)量，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的作用，推動(dòng)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。■