公立醫(yī)院成本核算存在的問題及對(duì)策

歐陽春月 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

引言

成本核算是指醫(yī)院根據(jù)核算對(duì)象，合理歸集與分配各項(xiàng)業(yè)務(wù)及經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中出現(xiàn)的各種耗費(fèi)，并計(jì)算出單位成本與總成本的過程。成本核算是全面了解成本信息與降低醫(yī)療成本的有效手段，規(guī)范展開成本核算工作，更利于推動(dòng)公立醫(yī)院與時(shí)俱進(jìn)發(fā)展。醫(yī)院在新會(huì)計(jì)制度的規(guī)定下，通常利用四類三級(jí)分?jǐn)偟某杀竞怂惴椒ā５绊懗杀竞怂愠尚У囊蛩剌^多，當(dāng)前其仍舊處于不斷探索的階段，存在一系列的問題，需要對(duì)其進(jìn)行深入研究，并且找到問題的解決方式。

一、公立醫(yī)院加強(qiáng)成本核算的意義

（一）輔助制定重大經(jīng)營決策

醫(yī)療改革的進(jìn)程加速，公立醫(yī)院收入快速增長的空間被壓縮，剛性成本逐漸增多，提高效益與開源節(jié)流成了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要宗旨及核心。而展開科學(xué)合理的成本核算工作，確保成本信息的準(zhǔn)確性與完整性，能夠?yàn)楣⑨t(yī)院運(yùn)營等重大經(jīng)營決策的制定提供信息參照。

（二）改善醫(yī)患關(guān)系

目前在進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系改善的過程中，其面臨的最主要問題就是醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲。應(yīng)在保證患者的療效不會(huì)出現(xiàn)改變的同時(shí)，不斷開展規(guī)范性的成本核算，其目的是為了加大對(duì)所有成本費(fèi)用自身的控制力度，并且盡可能地降低在經(jīng)營管理過程中公立醫(yī)院所需要消耗的成本費(fèi)用，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益的持續(xù)改進(jìn)，改善醫(yī)患關(guān)系，盡可能地實(shí)現(xiàn)利用最少的勞動(dòng)消耗與物資消耗獲取最大效益的目的，包括經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。

（三）推動(dòng)醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展

成本核算進(jìn)行規(guī)范能夠?qū)崿F(xiàn)成本的有效降低，也可以增強(qiáng)成本信息的全面性，更好地優(yōu)化當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)，并且明確醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)院內(nèi)部的協(xié)同效應(yīng)，其最終所采用的是多種措施并行的手段降低我國公立醫(yī)院所需消耗的醫(yī)療成本，幫助公立醫(yī)院在社會(huì)中提高運(yùn)行的整體效率，也能夠增強(qiáng)公立醫(yī)院的社會(huì)競爭力，滿足目前我國公立醫(yī)院穩(wěn)中求進(jìn)發(fā)展的需要。通過規(guī)范落實(shí)成本核算管理工作，將成本管理落實(shí)到考核對(duì)象，促使醫(yī)院的計(jì)劃任務(wù)目標(biāo)得以高效完成，提高醫(yī)院的計(jì)劃管理水平，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的目標(biāo)要求，滿足醫(yī)院市場(chǎng)化發(fā)展的需要。

（四）強(qiáng)化成本意識(shí)

成本核算的原始數(shù)據(jù)需要由業(yè)務(wù)科室提供。因此，成本核算不單是財(cái)務(wù)部門的工作，在當(dāng)前需要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部所有的分工組織進(jìn)行有效的優(yōu)化，并且加強(qiáng)不同科室在配合時(shí)的力度，確保所有的成本核算工作均可以在當(dāng)前有序地進(jìn)行。在公立醫(yī)院內(nèi)，只有各科室的員工具備較強(qiáng)的成本意識(shí)，才能促使醫(yī)院運(yùn)營中的多科室及跨專業(yè)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制得以盡快成型。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院成本核算中存在的問題

（一）觀念滯后

從傳統(tǒng)的成本核算工作模式入手分析，大部分員工認(rèn)為其是領(lǐng)導(dǎo)層與相關(guān)職能部門的分內(nèi)事，與自身的關(guān)系不大。實(shí)際上，規(guī)范的成本核算工作展開，貫穿醫(yī)院的各個(gè)管理過程，醫(yī)院業(yè)務(wù)的規(guī)范發(fā)展也受成本核算執(zhí)行結(jié)果方面較大的影響。但成本核算工作展開復(fù)雜繁瑣，單依靠某個(gè)部門難以確保高效落實(shí)，需在領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一部署下，由財(cái)務(wù)部門或成本核算部門牽頭，發(fā)揮各員工與各部門及各相關(guān)科室的優(yōu)勢(shì)協(xié)同效應(yīng)，才能達(dá)到理想的成本核算工作效果?，F(xiàn)階段大部分公立醫(yī)院的成本核算工作觀念與模式滯后，成本核算機(jī)制有待完善，工作形式化與粗放化，不利于成本核算價(jià)值的充分發(fā)揮。

（二）成本核算體系有待完善

公立醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配與成本核算間的關(guān)系密切，成本核算是績效工資分配的重要依據(jù)，發(fā)揮成本核算與醫(yī)院員工收益的關(guān)聯(lián)效應(yīng)，才能盡可能地降低各科室的成本。但實(shí)際上，大部分公立醫(yī)院的各科室發(fā)展，更注重人力資源的增加，以減輕科室員工的工作量和強(qiáng)度，這也給公立醫(yī)院帶來了更多的人力成本。大部分科室存在資源浪費(fèi)等問題，也是成本核算體系不完善的直接體現(xiàn)。作為成本核算的有效方法，績效工資分配利于激發(fā)員工的工作潛能與主觀能動(dòng)性，使其形成節(jié)約成本的習(xí)慣，對(duì)降低運(yùn)營成本與增加科室收支結(jié)余和提高醫(yī)院效益等方面有著現(xiàn)實(shí)意義。但由于公立醫(yī)院的成本核算體系不完善、執(zhí)行力不足，對(duì)成本核算工作展開帶來了一定程度的制約。

（三）信息化建設(shè)進(jìn)程滯后

成本核算是系統(tǒng)性工程，涉及數(shù)據(jù)的收集與對(duì)比分析等工作流程，在過程中需投入大量的資源，同時(shí)工作量與強(qiáng)度較大。利用傳統(tǒng)手工處理數(shù)據(jù)的模式，儼然不符合成本核算高效落實(shí)的需要，還需依托現(xiàn)代信息技術(shù)搭建信息化平臺(tái)，高效落實(shí)數(shù)據(jù)的獲取及分析等工作，節(jié)約人力與物力等資源的同時(shí)，推動(dòng)工作效率與質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。但實(shí)際上，受領(lǐng)導(dǎo)層與管理層對(duì)財(cái)務(wù)信息化建設(shè)不重視及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入少等因素的影響，醫(yī)院的信息化平臺(tái)功能開發(fā)相對(duì)淺顯，只能展開基礎(chǔ)性簡單的工作，無法確保數(shù)據(jù)的質(zhì)量，不能及時(shí)與準(zhǔn)確地提取數(shù)據(jù)，對(duì)成本核算效果和信息系統(tǒng)效能發(fā)揮的影響較大。

三、公立醫(yī)院加強(qiáng)成本核算的對(duì)策

（一）強(qiáng)化意識(shí)

強(qiáng)化公立院內(nèi)部工作人員對(duì)成本核算的意識(shí)，并且不斷完善成本核算中所涉及的相關(guān)制度，這也是我國公立醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展過程中的重點(diǎn)工作內(nèi)容，更是提高市場(chǎng)競爭力及實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)保障。公立醫(yī)院成本核算管理的對(duì)象涉及全員，貫穿醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的全程。而公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層與牽頭部門主要負(fù)責(zé)執(zhí)行成本核算對(duì)象考核結(jié)果，并結(jié)合考核結(jié)果與績效考核分配方案，合理計(jì)算科室獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資。降低各科室的支出成本是公立醫(yī)院提高效益的有效手段，還需在醫(yī)院的日常運(yùn)營管理中規(guī)范落實(shí)成本核算工作，要求領(lǐng)導(dǎo)層與管理層積極轉(zhuǎn)變思想觀念，不斷提高成本核算的認(rèn)知度，從醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和發(fā)展方向入手，不斷加大對(duì)成本核算和控制的力度，切實(shí)提高其工作地位。發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)層與管理層的以身作則作用，加大成本核算的宣傳力度，完善成本核算相關(guān)的制度，形成全員支持與參與成本核算工作的良好氛圍，盡快建立上行下效的成本管控體系，不斷改進(jìn)成本核算方法，盡快達(dá)到醫(yī)院節(jié)約成本等目的。醫(yī)院全體員工是成本核算的主體，需明確自身的權(quán)責(zé)利，了解自己與成本核算管理間的關(guān)系，貫徹執(zhí)行醫(yī)院成本核算制度。醫(yī)院需不斷豐富成本核算宣傳的內(nèi)容、形式及途徑，積極營造全員參與管理的氛圍，引導(dǎo)各主體樹立正確的成本核算管理觀念。通過院務(wù)會(huì)與培訓(xùn)班等途徑，將醫(yī)院全體員工從傳統(tǒng)的觀念和態(tài)度中脫離出來，積極為成本核算管理制度的建立和成本核算工作展開獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，切實(shí)節(jié)約醫(yī)院的成本支出和提高醫(yī)院的經(jīng)營管理成效。

公立醫(yī)院需立足發(fā)展實(shí)際及戰(zhàn)略目標(biāo)等，需要合理地設(shè)置公立醫(yī)院科室內(nèi)的成本管理人員與成本核算部門定期溝通，共同開展公立醫(yī)院的成本核算，設(shè)置組織領(lǐng)導(dǎo)與工作協(xié)調(diào)機(jī)制，建立成本檔案管理制度、定期成本分析制度及成本核算制度等可行的規(guī)章制度，不斷優(yōu)化成本業(yè)務(wù)流程，夯實(shí)成本核算工作展開的條件保障基礎(chǔ)。在其基礎(chǔ)上，規(guī)范落實(shí)權(quán)責(zé)發(fā)生制原則?！夺t(yī)院會(huì)計(jì)制度》要求醫(yī)院嚴(yán)格根據(jù)已經(jīng)制定的權(quán)責(zé)發(fā)展方向，制定相應(yīng)的規(guī)范原則，并且在公立醫(yī)院內(nèi)開展成本核算，要求所有的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員需要明確一個(gè)問題就是當(dāng)期成本與不屬于當(dāng)期成本的界定標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定要求，并嚴(yán)格按照政府會(huì)計(jì)制度的規(guī)定，將權(quán)責(zé)發(fā)生制作為醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的基礎(chǔ)，需全面落實(shí)權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，以此充分了解醫(yī)院成本的消耗狀況。

（二）完善成本核算體系

傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)制度有諸多不完善的地方，雖然對(duì)醫(yī)院成本核算的規(guī)范和要求做出了明確的界定，但在具體操作和實(shí)施細(xì)節(jié)方面的說明不全面。為此，要求我國公立醫(yī)院需要加強(qiáng)與醫(yī)院所在地區(qū)主管部門之間的聯(lián)系，能夠幫助公立醫(yī)院了解成本核算體系，并進(jìn)一步進(jìn)行完善，并且對(duì)成本核算體系建立符合醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際需求、完善建立財(cái)務(wù)方面的咨詢指導(dǎo)，確保成本核算的可操作性，促使其指導(dǎo)意義得以充分發(fā)揮。公立醫(yī)院需立足發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)合國家現(xiàn)行的政策法律及標(biāo)準(zhǔn)要求等，遵循統(tǒng)一性和合規(guī)性等原則，單獨(dú)核算各類成本單元，持續(xù)性地改進(jìn)成本核算單元及核算標(biāo)準(zhǔn)，促使完善的成本核算體系得以盡快成型。成本核算管理的涉及范圍廣，需要全員參與，建立與醫(yī)院本身發(fā)展相吻合的成本管理制度體系，其體系的建設(shè)是該工作得以規(guī)范展開的有效保障。成本核算制度體系的組成部分，主要涉及以下幾方面：一是醫(yī)院各項(xiàng)物資的合規(guī)使用。醫(yī)院各種衛(wèi)生材料與固定資產(chǎn)及低值易耗品等資源建設(shè)，需嚴(yán)格按照《衛(wèi)生材料管理辦法》等規(guī)定要求，規(guī)范落實(shí)其購進(jìn)、領(lǐng)用和報(bào)廢等工作。二是設(shè)置建立統(tǒng)一的科室成本核算單據(jù)要求，要求醫(yī)院內(nèi)的科室管理人員明確自身的管理特點(diǎn)，并且了解在經(jīng)營管理過程中所涉及的業(yè)務(wù)屬性，明確其中所面對(duì)的一系列問題和實(shí)際狀況，需要將科室進(jìn)行極為合理的區(qū)分，其中包括了明確公立醫(yī)院內(nèi)所涉及的臨床服務(wù)、行政后勤管理類以及醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類等科室。針對(duì)有獨(dú)立核算經(jīng)濟(jì)收支條件的科室，可單獨(dú)計(jì)量所有收入，能夠區(qū)分無形資產(chǎn)與固定資產(chǎn)及材料和人員支出的科室，將其劃分為獨(dú)立的成本核算單元。三是明確成本管理的重點(diǎn)與方法，不斷優(yōu)化成本核算的操作流程，規(guī)范操作軟件，確保成本核算的質(zhì)量，并為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供價(jià)值參照。四是做好成本核算的計(jì)量工作。通過醫(yī)院成本核算，核定科室業(yè)務(wù)量并且配置適當(dāng)數(shù)量的工作人員，為防止科室主觀隨意地增加人力資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院人力成本的有效控制，需加強(qiáng)對(duì)科室績效工資總量的有效控制。做好科室領(lǐng)用辦公用品總量的核對(duì)工作，超過部分按指定比例扣減科室績效工資總額，以此實(shí)現(xiàn)消耗性成本的有效管控。五是完善績效考核制度。根據(jù)公立醫(yī)院的成本核算結(jié)果，能夠全面了解醫(yī)院的經(jīng)營狀況，也是政府補(bǔ)償醫(yī)院的重要參照。按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定的“收支平衡，略有結(jié)余”要求，針對(duì)公立非營利性醫(yī)院結(jié)余較多的情況，醫(yī)院經(jīng)營者需適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員收入及醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院在經(jīng)營管理過程中的成本開支進(jìn)行控制。針對(duì)成本核算結(jié)果進(jìn)行有效的轉(zhuǎn)化和利用。目前我國所處在的環(huán)境是供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革，醫(yī)療衛(wèi)生與供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革的關(guān)系也同樣極為密切，需要針對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制進(jìn)行不斷的深化，既可以提高成本規(guī)劃效果，同時(shí)也能夠明確醫(yī)院在經(jīng)營管理過程中的口徑以及分?jǐn)偮窂剑粡?qiáng)化醫(yī)院在開展管理過程中各數(shù)據(jù)方面的管理質(zhì)量，同時(shí)也能夠確保成本核算結(jié)果的應(yīng)用價(jià)值更高。六是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格測(cè)算等方面的價(jià)值參照。公立醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)長久發(fā)展，需始終將醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量放在首位，切實(shí)發(fā)揮成本核算結(jié)果在患者的病情控制與保障生命安全及醫(yī)療需求滿足等方面監(jiān)督依據(jù)的作用，加強(qiáng)對(duì)成本核算結(jié)果的有效運(yùn)用。七是優(yōu)化各個(gè)科室在進(jìn)行成本核算過程中的核算方法。在公立醫(yī)院內(nèi)開展成本核算工作的基礎(chǔ)就是明確成本核算過程中所涉及的對(duì)象、目標(biāo)以及成本分?jǐn)偟穆窂揭约胺椒ā⒏鞣N費(fèi)用的界限劃分等方面的內(nèi)容，擇優(yōu)選用各種計(jì)價(jià)方法。

（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)

現(xiàn)代信息技術(shù)帶動(dòng)了各行業(yè)領(lǐng)域的現(xiàn)代化發(fā)展，在我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展中的推動(dòng)作用越發(fā)突出，各行業(yè)對(duì)信息化管理的重視程度也在加強(qiáng)。尤其是公立醫(yī)院在成本核算創(chuàng)新發(fā)展中，對(duì)信息化管理的要求更高，需緊跟時(shí)代發(fā)展步伐，靈活運(yùn)用信息化手段搭建信息化系統(tǒng)數(shù)據(jù)平臺(tái)，提高成本核算等工作的效率。在成本核算信息化建設(shè)的進(jìn)程中，需規(guī)范落實(shí)以下幾方面的工作：一是加強(qiáng)數(shù)據(jù)整理。公立醫(yī)院的成本核算工作展開，對(duì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、真實(shí)性及全面性等方面的要求較高，不完善的信息化管理系統(tǒng)，難以確保數(shù)據(jù)的質(zhì)量，對(duì)成本核算相關(guān)工作展開的影響較大。要想提高成本核算的工作效率和質(zhì)量，需加強(qiáng)對(duì)信息化平臺(tái)建設(shè)的重視與投入和規(guī)范使用，利用信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)各種數(shù)據(jù)信息資源的整合優(yōu)化與高效利用。加強(qiáng)物資管理與收費(fèi)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)的對(duì)接，夯實(shí)數(shù)據(jù)在傳輸與匯總及共享和分析等方面的保障基礎(chǔ)，推動(dòng)數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確率與速度的持續(xù)改進(jìn)。統(tǒng)一業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的口徑，確保成本數(shù)據(jù)的可靠性、真實(shí)性及完整性，為精細(xì)化的成本核算展開提供保障，積極推動(dòng)醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。各個(gè)核算科室對(duì)成本使用信息的共享和高效傳送，更利于提高各科室成本控制工作的成效。二是受網(wǎng)絡(luò)的開放性和不確定性等因素的影響，醫(yī)院信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)安全威脅問題不能忽視，需加大管理服務(wù)器系統(tǒng)與數(shù)據(jù)安全及內(nèi)網(wǎng)安全和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的力度，采取數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)備份與安裝防火墻及設(shè)置系統(tǒng)登錄權(quán)限和數(shù)據(jù)加密等措施，保證網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全運(yùn)行。三是建設(shè)會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)時(shí)，嚴(yán)格按照《政府會(huì)計(jì)制度》等規(guī)定與醫(yī)院的發(fā)展實(shí)際情況，合理選用成本核算軟件，加速醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的進(jìn)程。在其基礎(chǔ)上，強(qiáng)化財(cái)務(wù)軟件與成本核算管理軟件的兼容性，確保軟件能夠相互提取數(shù)據(jù)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)的完整性與真實(shí)可靠性。四是加大對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)力度，使其熟悉操作系統(tǒng)的流程，強(qiáng)化對(duì)信息化建設(shè)的認(rèn)知，規(guī)范展開崗位工作，確保成本核算的質(zhì)量。

結(jié)語

在公立醫(yī)院管理中施行全成本核算，對(duì)減少不必要的耗費(fèi)、節(jié)約成本和提高經(jīng)濟(jì)效益等方面有著積極作用。但是由于受到部分公立醫(yī)院在開展成本核算過程中，其成本核算意識(shí)十分薄弱，并且核算體系不夠完善等一系列負(fù)面因素的影響，目前在開展成本核算工作過程中無法實(shí)現(xiàn)有序展開，效用發(fā)揮受限。立足醫(yī)院的發(fā)展實(shí)際和國家現(xiàn)行的政策規(guī)定等，采取有效措施完善人才、技術(shù)、制度、思想等方面的保障，整體性地推動(dòng)成本核算工作改革升級(jí)，彌補(bǔ)成本核算體系不完善與執(zhí)行力不足等方面的缺陷，促使公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平得以全面提升。