供需視角下貴州省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)行現(xiàn)況研究

周春芳，祿曉龍*，何 宇，楊 歷，史文濤，楊正鳳

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，貴州 貴陽 550025；2.貴陽市觀山湖區(qū)碧海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，貴州 貴陽 550081；3.遵義師范學(xué)院管理學(xué)院，貴州 遵義 563006）

截至2019年底，貴州省65周歲及以上老年人口達(dá)到390.55萬人，占總?cè)丝诘?0.78%，老年撫養(yǎng)比為16.13%[1]，貴州省已經(jīng)進(jìn)入老年型社會，且老齡化進(jìn)程不斷加快。年齡結(jié)構(gòu)的老化對社會養(yǎng)老和醫(yī)療保障帶來沉重負(fù)擔(dān)，而“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是解決這一問題的有效途徑。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”打破了醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)間的壁壘，是將包含健康體檢、疾病診治、康復(fù)保健及醫(yī)療護(hù)理等醫(yī)護(hù)內(nèi)容的“醫(yī)”，與生活照料、心理健康服務(wù)、精神慰藉及文化娛樂服務(wù)等養(yǎng)護(hù)內(nèi)容的“養(yǎng)”有機(jī)融合的一種新型養(yǎng)老模式[2-4]。為積極推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作的開展，貴州省自2013年起出臺了系列相關(guān)文件和政策。2020年2月，貴州省制定了《關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)療健康服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的實(shí)施方案》，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要全面提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力。因此，本研究選取了貴州省銅仁市和遵義市兩個國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的13家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的工作人員和入駐老人分別作為供給方和需求方研究對象，通過問卷調(diào)查和結(jié)構(gòu)性訪談的形式展開，從供需方角度對貴州省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”情況進(jìn)行調(diào)研，分析其運(yùn)行現(xiàn)狀具有重要的實(shí)踐意義。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需求調(diào)查

1.1 受訪入駐老人基本情況

從表1看，受訪的133位入駐老人以高齡居多，80歲以上占41.35%；學(xué)歷以小學(xué)及以下為主，占56.39%；入駐老人子女?dāng)?shù)3個及以上居多，老人的月均收入多為2000元及以下，73.70%的老人患有慢性基礎(chǔ)病或者其他疾病。

表1 受訪入駐老人基本情況

1.2 入駐老人服務(wù)需求情況

從表2看，入駐老人的服務(wù)需求以醫(yī)療服務(wù)需求和日常生活照料需求為主，需要定期體檢和常見病、慢性病監(jiān)管等醫(yī)療服務(wù)的老人分別占79.70%和68.42%；在日常生活照料方面，78.20%的老人需要起居環(huán)境保潔服務(wù)，56.39%的老人需要個人衛(wèi)生服務(wù)。需要心理健康知識宣傳和臨終關(guān)懷等心理服務(wù)的老人分別占43.61%和27.07%；需要的文化娛樂服務(wù)以棋牌活動和文藝活動為主，占54.89%和47.37%。

表2 受訪入駐老人服務(wù)需求情況

1.3 入駐老人滿意度分析

1.3.1 入駐老人滿意度情況

入住老人對醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的總體滿意度較高，醫(yī)療服務(wù)的滿意度得分為4.16±0.58，有122例（91.73%）對機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)滿意或非常滿意；日常生活照料的滿意度得分為4.03±0.56，有116例（87.22%）對機(jī)構(gòu)的日常生活照料服務(wù)滿意或非常滿意。入住老人對機(jī)構(gòu)的心理服務(wù)和文化娛樂服務(wù)的滿意度得分分別為 3.92±0.47 和 3.78±0.66，具體情況見表3。

表3 入住老人對機(jī)構(gòu)的滿意情況

1.3.2 入住老人滿意度的影響路徑分析

根據(jù)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”內(nèi)涵，入駐老人的滿意度與機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)護(hù)水平和養(yǎng)老服務(wù)水平相關(guān)，構(gòu)建入駐老人滿意度結(jié)構(gòu)關(guān)系模型，以醫(yī)護(hù)水平和養(yǎng)老服務(wù)水平為外生潛變量，滿意度為內(nèi)生潛變量，并基于Amos 24.0軟件，采用極大似然法，對結(jié)構(gòu)方程進(jìn)行擬合。結(jié)構(gòu)方程絕對擬合指數(shù)中的卡方和自由度的比值為1.336，擬合優(yōu)度指數(shù)為0.93，符合結(jié)構(gòu)方程模型擬合優(yōu)的標(biāo)準(zhǔn)。各路徑系數(shù)檢驗(yàn)見表4。

表4 入駐老人滿意度結(jié)構(gòu)方程路徑系數(shù)檢驗(yàn)

結(jié)構(gòu)方程標(biāo)準(zhǔn)化路徑如圖1所示。

圖1 入駐老人滿意度結(jié)構(gòu)方程構(gòu)建及標(biāo)準(zhǔn)化路徑

從表4看，機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)水平和醫(yī)護(hù)水平兩個外生潛變量對入駐老人的滿意度有極其顯著性影響，通過了0.001顯著性水平檢驗(yàn)，其中機(jī)構(gòu)的“醫(yī)護(hù)水平”對老年人滿意度的載荷系數(shù)為0.59，“養(yǎng)老服務(wù)”水平對滿意度的載荷系數(shù)為0.73。兩個潛變量間的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.319，通過0.01顯著性水平檢驗(yàn)。選取的11個觀測變量對潛變量的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)都通過顯著性水平檢驗(yàn)，除了康復(fù)技術(shù)指標(biāo)，其他指標(biāo)的路徑載荷系數(shù)均大于0.6，說明模型整體效度水平較高。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供給調(diào)查

2.1 機(jī)構(gòu)經(jīng)營運(yùn)行狀況

2.1.1 機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容

13家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有11家是公建民營養(yǎng)老院，1家公立醫(yī)院和1家私立醫(yī)院。其中，公建民營養(yǎng)老院有6家采取養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，5家采取養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院合作的模式。13家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)主要是定期體檢、常見慢性病監(jiān)管、協(xié)助就醫(yī)和配發(fā)藥物等；13家機(jī)構(gòu)都提供了起居環(huán)境保潔、起居照顧和集中用餐等日常生活照料服務(wù)；機(jī)構(gòu)提供的心理服務(wù)主要是心理健康知識宣傳和心理輔導(dǎo)；機(jī)構(gòu)提供的文化娛樂服務(wù)以棋牌活動、文藝活動和體育健身活動為主，與入駐老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求基本吻合。

2.1.2 機(jī)構(gòu)人力資源情況

13家機(jī)構(gòu)均開展了員工培訓(xùn)相關(guān)工作，培訓(xùn)方式包括外派進(jìn)修學(xué)習(xí)、單位內(nèi)部培訓(xùn)、員工參加職業(yè)資格考試培訓(xùn)等，但當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)人力資源配置不容樂觀，最為突出問題是薪酬問題，84.62%的機(jī)構(gòu)表示由于薪酬低，難以引進(jìn)和留住專業(yè)人才；其次系統(tǒng)化和專業(yè)化培訓(xùn)以及醫(yī)護(hù)人員總量不足也是當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)人力資源存在的主要問題。

圖2 機(jī)構(gòu)人力資源存在的問題

2.1.3 機(jī)構(gòu)運(yùn)營存在的問題

84.62%的機(jī)構(gòu)認(rèn)為當(dāng)前存在政策支持力度不夠、養(yǎng)老專業(yè)人才缺乏問題；60%以上的機(jī)構(gòu)存在服務(wù)能力有限、機(jī)構(gòu)盈利性低和醫(yī)療風(fēng)險高等問題，還有部分機(jī)構(gòu)存在資金缺乏、醫(yī)療與養(yǎng)老融合不足以及多部門管理等問題。

圖3 機(jī)構(gòu)運(yùn)營存在的問題

2.2 機(jī)構(gòu)人員工作滿意度調(diào)查

2.2.1 被調(diào)查的機(jī)構(gòu)人員基本情況

被調(diào)查的185名醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)工作人員，女性132人，占71.35%；年齡以41-60歲居多，占43.24%，25歲及以下的占27.56%，26-40歲人員占28.65%，60歲以上的占0.54%；52.97%的學(xué)歷為本科；48.65%的人員無職稱，初級職稱40.54%，中級職稱8.11%，副高及以上職稱2.70%；崗位類別上，專業(yè)技術(shù)崗占50.27%，管理崗占20.54%，工勤崗占29.19%；工作年限上，3年以內(nèi)的人員占70.27%，3-5年占20.00%，5年以上占29.73%；工作人員月薪收入以2000-4000元居多，占 65.41%，2000元以下的占 17.84%，4000-6000元占12.43%，6000元以上的占4.32%。

2.2.2 工作人員的滿意度

工作人員對薪酬和福利的滿意度得分相對較低，薪酬制度和福利制度的滿意度得分為3.28±0.79、3.23±0.80。工作人員對培訓(xùn)制度的滿意度得分為3.49±0.72；工作人員對人際關(guān)系的滿意度得分最高，其分值為 3.66±0.73。對工作的總體滿意度以是否愿意繼續(xù)從事這份工作作為判斷依據(jù)，選擇愿意的認(rèn)為對工作滿意，不愿意的認(rèn)為對工作不滿意。工作人員對工作滿意的有165例，占89.19%，不滿意的有20例，占10.81%。

表5 機(jī)構(gòu)工作人員對工作的滿意情況

3.2.3 工作人員總體滿意度影響因素分析

以工作人員的總體滿意度為因變量，工作人員特征和五個維度的滿意度為自變量，進(jìn)行二元logistic回歸分析。模型顯著性檢驗(yàn)中-2對數(shù)似然值為93.996，Nagelkerke R方值為0.779，說明模型總體擬合效果較好?；貧w結(jié)果見表6。結(jié)果表明，年齡、文化程度、崗位類別、薪酬制度和培訓(xùn)制度顯著影響工作人員對工作的總體滿意度，其中年齡、文化程度、薪酬制度和培訓(xùn)制度在10%的統(tǒng)計水平上對工作總體滿意度有顯著性影響，崗位類別在5%的統(tǒng)計水平上對工作總體滿意度有顯著性影響。

表6 工作總體滿意度二元Logistic回歸模型結(jié)果

3 結(jié)果與討論

3.1 老年人服務(wù)需求以醫(yī)療照護(hù)為主

機(jī)構(gòu)入駐老人的服務(wù)需求以日常生活照料和醫(yī)療服務(wù)需求為主，需求前五項的服務(wù)依次是定期體檢、起居環(huán)境保潔、常見病和慢性病監(jiān)管、個人衛(wèi)生服務(wù)和棋牌活動，這與劉小春[5]、王雯[6]和田雨同[7]等研究結(jié)論一致。究其原因：入駐老人高齡居多，70歲以上老人占65.41%，自理能力弱；且老人健康狀況較差，73.70%的老人患病。因此，入駐老人對機(jī)構(gòu)的日常照護(hù)和醫(yī)療服務(wù)需求偏多。

3.2 機(jī)構(gòu)“養(yǎng)”服務(wù)水平對老人滿意度的影響高于“醫(yī)”服務(wù)水平

機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)水平和醫(yī)護(hù)水平對老年人的滿意度有顯著的正向影響，且養(yǎng)老服務(wù)水平的影響度高于醫(yī)護(hù)水平。其中，日常照料和膳食服務(wù)對老年人的滿意度影響最大；醫(yī)生護(hù)士技術(shù)、住宿環(huán)境和心理關(guān)懷服務(wù)對老年人的滿意度影響較大；醫(yī)療設(shè)備、護(hù)理技術(shù)和文化娛樂服務(wù)影響適中，康復(fù)技術(shù)影響最小。這可能因?yàn)檎{(diào)查的機(jī)構(gòu)主要是公辦民營養(yǎng)老院，入駐老人更看重機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)水平，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未能把老人日常活動上升到醫(yī)養(yǎng)層面上來認(rèn)知，缺乏“生活康復(fù)”的實(shí)操設(shè)計和專業(yè)能力[8]。

4.3 政策支持力度不夠，專業(yè)人才缺乏是醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)發(fā)展的難題

13家機(jī)構(gòu)普遍存在政策支持力度不夠和養(yǎng)老專業(yè)人才缺乏問題，這與孔田甜[9]和劉磊[10]研究結(jié)果一致，主要是因?yàn)轶w制和機(jī)制不順暢[11]，工資待遇和社會地位低[12]導(dǎo)致難以留住人才。因此，需要政府各職能部門協(xié)同推進(jìn)，簡化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有關(guān)審批流程，落實(shí)土地、建材和水電等優(yōu)惠政策；同時，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須重視和做好人力資源規(guī)劃，轉(zhuǎn)變?nèi)瞬排囵B(yǎng)理念[13]。

4.4 年齡、文化程度、崗位類別、薪酬制度和培訓(xùn)制度影響機(jī)構(gòu)工作人員滿意度

對機(jī)構(gòu)工作人員的滿意度影響從大到小依次是培訓(xùn)制度、年齡、薪酬制度、文化程度和崗位類別。其中培訓(xùn)制度和薪酬制度對工作滿意度具有正向的影響，應(yīng)提高薪資水平，并有針對性地提供進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會，提高工作人員的滿意度[14]。年齡與工作滿意度正相關(guān)，即隨著年齡增長，對工作的總體滿意度越高；文化程度與工作滿意度負(fù)相關(guān)，即文化程度越高的工作人員，對工作的總體滿意度越低；崗位類別對工作總體滿意度有顯著性影響，專業(yè)技術(shù)崗、管理崗、工勤崗的工作滿意度依次下降。