腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用反穿刺側(cè)位布孔法的臨床效果

劉志寧 程曉虎 余富龍 王 松 蔣 恒 黃 洋 張迎峰 周連幫

腹股溝疝是發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝，是普外科的常見病、多發(fā)病，最有效的治療措施為手術(shù)治療[1]。腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic total extraperitoneal hernia repair，TEP)不需進(jìn)入腹腔，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，為腹股溝疝治療術(shù)式之一[2-3]。但TEP存在術(shù)中腹膜前間隙建立困難、操作空間小、手術(shù)難度大等缺點(diǎn)[4]。研究[5]報(bào)道，側(cè)位布孔法應(yīng)用于TEP患者可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少腹膜破損。但現(xiàn)階段反穿刺側(cè)位布孔法于TEP中應(yīng)用研究多局限于對(duì)手術(shù)時(shí)間和疼痛評(píng)分的簡單描述，缺乏對(duì)術(shù)后應(yīng)激、免疫功能及生活質(zhì)量指標(biāo)的研究[5-7]。而機(jī)體創(chuàng)傷與手術(shù)刺激可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生明顯應(yīng)激反應(yīng)，過高應(yīng)激反應(yīng)可加劇機(jī)體損傷，影響免疫功能[8-10]，進(jìn)而影響預(yù)后?；诖耍狙芯烤拖嚓P(guān)問題展開研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1～12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科住院治療的腹股溝疝患者，共79例，進(jìn)行前瞻性研究，抽簽隨機(jī)分為觀察組(使用逆向穿刺法TEP，n=40)、傳統(tǒng)組(使用常規(guī)TEP，n=39)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已取得患者知情同意，并經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：20191109)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》[11]中腹股溝疝臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②原發(fā)性單側(cè)疝；③可耐受手術(shù)；④意識(shí)清晰，可正常溝通；⑤近期未應(yīng)用免疫抑制劑、抗炎藥物等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在下腹部手術(shù)史；②肝、腎、心、肺等臟器出現(xiàn)器質(zhì)性病變；③合并腹腔感染、凝血功能嚴(yán)重障礙、惡性腫瘤；④合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病；⑤合并前列腺肥大、嚴(yán)重腹水。

1.3 方法 兩組患者均采取氣管插管全麻，頭低腳高位，向健側(cè)略傾斜，消毒鋪巾。觀察組先于臍下做一長約1.0 cm略偏向患側(cè)橫切口，剪刀將腹直肌前鞘打開，進(jìn)入腹直肌與腹直肌后鞘間隙后，朝恥骨膀胱間隙深入，至腹膜前間隙；將第一套管置入，創(chuàng)建腹膜外氣腹，以鏡推法沿腹直肌后鞘前行，穿過腹橫筋膜。進(jìn)入腹膜前間隙后，于腹膜前脂肪層下無血管區(qū)域中，分離、拓展出操作所需空間；于臍部與恥骨連線中上1/3部位進(jìn)行第二套管穿刺，以腔鏡剪刀分離外側(cè)間隙；經(jīng)第二套管置入分離鉗，向大約平臍腹直肌外側(cè)緣腹壁皮膚方向伸出，切開皮膚后伸出分離鉗，逆向循分離鉗置入5 mm套管，作為主操作孔。建立腹膜前隙后，操作與常規(guī)TEP相同[12]。傳統(tǒng)組采取常規(guī)穿刺下腹正中布孔，在臍下1 cm位置做切口，置入10 mm套管與腹腔鏡，創(chuàng)建氣腹，作為觀察孔，而后以鏡推法建立腹膜前間隙，于臍與恥骨聯(lián)合的中下1/3、中上1/3位置為穿刺點(diǎn)分別置入5 mm套管，為操作孔，進(jìn)而創(chuàng)建手術(shù)通道。

1.4 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：腹膜前間隙建立時(shí)間、疝囊剝離時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等。②術(shù)前、術(shù)后1、2天實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：上述時(shí)間點(diǎn)分別采集患者空腹肘靜脈血6 mL，離心機(jī)3 500 r/min離心10 min，收集血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[醛固酮(aldosterone，ALD)、去甲腎上腺素(noradrenaline,NE)、皮質(zhì)醇(cortisol，COR)]水平，試劑盒購自上海信帆生物科技有限公司；以流式細(xì)胞儀(Beckman Coulter，F(xiàn)C500)測(cè)定血清免疫功能指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平。③術(shù)前，術(shù)后第1、2天疼痛程度：以視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale,VAS)[13]評(píng)價(jià)，分值范圍0～10分，分值越高疼痛程度越高。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：尿潴留、慢性疼痛、血清腫、腸梗阻等。⑤術(shù)前、術(shù)后1、2、3個(gè)月生活質(zhì)量，以生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表(generic quality of life inventory-74,GQOLI-74)[14]評(píng)價(jià)，總分0～100分，分值越高生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組腹膜前間隙建立時(shí)間、疝囊剝離時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間均較傳統(tǒng)組短，術(shù)中出血量較傳統(tǒng)組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)存在時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)(P<0.05)。見表3～5。

表3 兩組患者圍術(shù)期ALD水平比較

表4 兩組患者圍術(shù)期NE水平比較

表5 兩組患者圍術(shù)期COR水平比較

2.3 兩組患者圍術(shù)期免疫功能指標(biāo)比較 手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均存在時(shí)間效應(yīng)(P<0.05)； CD4+/CD8+組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但存在時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)(P<0.05)。見表6～8。

2.4 兩組患者圍術(shù)期VAS評(píng)分比較 手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)存在時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)。見表9。

表6 兩組患者手術(shù)圍術(shù)期CD3+比較

表7 兩組患者手術(shù)圍術(shù)期CD4+比較

表8 兩組患者手術(shù)圍術(shù)期CD4+/CD8+比較

表9 兩組患者圍術(shù)期VAS評(píng)分比較分)

2.5 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生3例(尿潴留1例，血清腫1例，腸梗阻1例)，傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生5例(尿潴留2例，慢性疼痛1例，血清腫1例，腸梗阻1例)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.168，P=0.681)。

2.6 兩組患者圍術(shù)期GQOLI-74評(píng)分比較 手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)GQOLI-74評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)存在時(shí)間效應(yīng)(P<0.05)。見表10。

表10 兩組患者GQOLI-74評(píng)分比較分)

3 討論

近年來，TEP和腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)為腹股溝疝最常用的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)式，其中TEP具有手術(shù)時(shí)間更短、創(chuàng)傷更輕、術(shù)后腰背痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低等優(yōu)勢(shì)[15-17]。但TEP存在手術(shù)操作空間小、腹膜前間隙建立困難的缺陷。如何成功建立手術(shù)操作空間，建立腹膜前間隙，是難點(diǎn)與關(guān)鍵。臨床手術(shù)中常采取以下2種方法建立腹膜前間隙：①手指分離法。多為有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的選擇，但僅能進(jìn)一根手指，同時(shí)由于視覺缺失，存在損傷脂肪層及腹壁下小血管的風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)創(chuàng)傷。②直接鏡推法?？稍谥币曄虏僮?，但鏡頭因分離組織而模糊，需多次擦鏡。直接鏡推法若無器械協(xié)助，將延長手術(shù)時(shí)間。同時(shí)觀察孔和操作孔位于同一直線使“筷子”效應(yīng)明顯，因角度原因，其對(duì)體積較大且下降至陰囊的疝進(jìn)行疝囊剝離時(shí)難度較大，導(dǎo)致TEP學(xué)習(xí)曲線延長[6]。

分離法，穿刺方向?yàn)閺耐庀騼?nèi)，仍易刺破腹膜[5]。本研究中反穿刺側(cè)位布孔法為TEP術(shù)中穿刺布孔新方法，其突破“穿刺方向?yàn)閺耐庀騼?nèi)”的思維定式，以分離鉗自腹膜前間隙反向至側(cè)位穿出體外，再以分離鉗作為套管芯置入套管，從而順利完成側(cè)位布孔，并避免腹膜破損。研究結(jié)果顯示，以反穿刺側(cè)位布孔法行TEP的觀察組，腹膜前間隙建立時(shí)間、疝囊剝離時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量與術(shù)后第1天、第2天、第3天的VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)組。表明反穿刺側(cè)位布孔法應(yīng)用于TEP中可縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕疼痛程度，應(yīng)用效果優(yōu)越?？紤]原因在于：①反穿刺側(cè)位布孔法TEP，觀察孔與兩個(gè)操作孔呈三角形分布，在操作時(shí)可避免“筷子”效應(yīng)；②直視下創(chuàng)建腹膜前間隙更為安全便捷，操作更為簡單，且因避免“筷子效應(yīng)”出現(xiàn)，剝離復(fù)雜疝囊更加方便，對(duì)下降至陰囊中體積較大的疝可由一側(cè)分離出輸精管與精索后將疝囊結(jié)扎并離斷，很大程度上縮短疝囊剝離時(shí)間；③由于反穿刺側(cè)位布孔法下TEP術(shù)中操作空間更大，可于腔鏡直視下布孔，更精確安全地進(jìn)入至腹膜外空間，防止腹膜損傷及血管組織誤傷，一定程度上有利于減少術(shù)中出血，保障手術(shù)順利進(jìn)行，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]；④反穿刺布孔法很好地降低了常規(guī)穿刺布孔導(dǎo)致操作空間建立失敗的可能性，且側(cè)位操作孔更符合人體力學(xué)，臨床醫(yī)師操作更便捷，也利于減輕患者負(fù)擔(dān)。但同時(shí)應(yīng)注意，由于操作孔位置限制，反穿刺布孔法不適用于雙側(cè)疝，另外，由于套管芯由內(nèi)向外時(shí)為盲穿，應(yīng)注意防止腹壁血管損傷。

ALD、NE、COR為應(yīng)激激素，手術(shù)創(chuàng)傷可對(duì)腎上腺產(chǎn)生作用，刺激ALD、NE、COR分泌增加。在機(jī)體創(chuàng)傷15～20 min內(nèi)，體內(nèi)NE、COR等應(yīng)激激素水平可顯著增加，并維持高水平2～3 d，且增高水平與機(jī)體創(chuàng)傷程度密切相關(guān)[18-19]。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+為T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)，在細(xì)胞免疫中具有重要作用，當(dāng)機(jī)體免疫功能受損時(shí)，其水平可明顯下降[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后第1天、第2天血清ALD、NE、COR水平低于傳統(tǒng)組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于傳統(tǒng)組，表明反穿刺側(cè)位布孔法應(yīng)用于TEP中可明顯減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能造成的影響。分析原因可能與反穿刺側(cè)位布孔法下TEP可縮短手術(shù)時(shí)間，并增加術(shù)中操作空間，減輕手術(shù)損傷，進(jìn)而降低機(jī)體應(yīng)激與免疫抑制反應(yīng)有關(guān)。反穿刺側(cè)位布孔法TEP學(xué)習(xí)曲線較短，推廣應(yīng)用簡單。針對(duì)特定患者，如單側(cè)疝、身材矮小、下降至陰囊中體積較大的疝，反穿刺法擁有更高應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，反穿刺側(cè)位布孔法應(yīng)用于TEP中可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷與疼痛程度，提高生活質(zhì)量，且對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與免疫功能影響小，安全有效，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，宜推廣使用。但本研究屬單中心研究，且選取樣本量較少，仍需將來采取多中心、大樣本研究進(jìn)一步探討。