腹腔鏡與傳統(tǒng)開放治療小兒麥克爾憩室 腸重復畸形的療效對比

溫露華 楊 海 陳偉玉 劉華明 陳子義 鄭 斌 鄧富強 李藝域 方志偉

小兒消化道畸形是臨床中常見的先天小兒畸形，常見為麥克爾憩室、小腸重復畸形，病變主要集中在小腸，臨床上一般無特異性臨床表現(xiàn)。研究[1-2]顯示，小腸重復畸形、麥克爾憩室可引起患兒反復便血、腸套疊、腸梗阻、反復腹痛等臨床癥狀，嚴重影響患兒健康。目前治療麥克爾憩室與腸重復畸形的主要方法為腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開放手術，傳統(tǒng)手術治療小兒小腸畸形雖然擁有較好的治療效果，但其手術創(chuàng)傷大，疼痛明顯，且術后康復慢，會對小兒的正常生長發(fā)育造成不良影響[3]。近年來，隨著科技進步，腹腔鏡手術治療在小兒外科逐漸普及，腹腔鏡介導可有效降低術中手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥發(fā)生，提高小兒耐受性[4-5]。有報道[6]顯示，腹腔鏡比傳統(tǒng)開腹手術治療小兒消化道畸形在手術時間及住院總時間上有明顯優(yōu)勢，腹腔鏡臨床引用價值較高。本研究為了更好觀察腹腔鏡技術在小兒麥克爾憩室與腸重復畸形應用療效，比較腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術治療麥克爾憩室、腸重復畸形對手術指標、并發(fā)癥的影響，旨在為小腸畸形患兒提供有效治療方案提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年1月至2021年1月梅州市人民醫(yī)院小兒外科診治的56例小兒小腸畸形患兒的臨床資料，以具體實施手術治療方式分組，其中實施傳統(tǒng)開腹手術治療的28例患兒為傳統(tǒng)開放組，實施腹腔鏡手術治療的28例患兒為腹腔鏡組。納入標準：①經(jīng)CT或彩超等影像學檢查發(fā)現(xiàn)囊狀或指狀包塊；②消化道出血患兒，影像學檢查未見明確器質性病變，但經(jīng)治療后仍反復便血者，排除其他可能性病變后臨床高度懷疑此類病變；③術中探查并確診病例；④臨床資料完整，能配合完成此次研究的患兒。排除標準：①既往有腹部外科手術史；②存在腦癱、腦部認知功能障礙疾病；③存在心理障礙疾??；④經(jīng)檢查存在心臟及呼吸功能異常的患兒；⑤凝血功能檢查異常者。傳統(tǒng)開放組中男性患兒18例，女性患兒10例；小腸重復畸形3例，麥克爾憩室25例；年齡1個月～11歲，平均2(0.87，4.75)歲；入院伴隨癥狀：嘔吐23例、便血10例、腹痛9例、發(fā)熱3例；伴隨繼發(fā)腸套疊6例。腹腔鏡組中男性患兒23例，女性患兒5例；小腸重復畸形9例，麥克爾憩室19例；年齡3個月～12歲，平均2(1.00，6.00)歲；入院時患兒嘔吐8例、便血12例、腹痛10例、發(fā)熱2例；腹腔鏡下腸套疊復位后發(fā)現(xiàn)麥克爾憩室1例；腹腔鏡組中有4例為治療其他腹腔疾病一并發(fā)現(xiàn)病變組織：腹腔鏡組中腹股溝斜疝術中探查發(fā)現(xiàn)麥克爾憩室3例，腹腔鏡隱睪手術中發(fā)現(xiàn)麥克爾憩室1例。兩組患兒術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒入院一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 兩組患兒均于術前完善實驗室檢查，包括：血細胞分析、大便常規(guī)+潛血、肝功能、凝血四項、腎功能及電解質、血型；術前影像學檢查：腹部包塊彩超、立臥位腹平片、全腹CT掃描(可選)、異位胃黏膜顯影(可選)。消化道出血導致重度貧血(<60 g/L)的患兒，術前輸同型懸浮紅細胞，術前予糾正貧血至Hb≥90 g/L[2]。發(fā)腸梗阻者，因腸梗阻引起的營養(yǎng)不良及水電解質紊亂患兒給予靜脈營養(yǎng)支持及維持液體、電解質平衡治療，使電解質維持在正常范圍后予手術治療。術前有腸梗阻患兒常規(guī)留置胃腸減壓；無腹脹、腸梗阻患兒按快速康復理念術前無需留置胃管，僅術前禁食6 h，禁水2 h，同時術前預防性給予抗生素滴注。所有患者均給予氣管插管靜脈復合麻醉處理。

1.2.2 傳統(tǒng)開腹手術 患兒取平臥位，氣管插管麻醉，消毒鋪無菌巾，于右上腹部臍上一橫指處作橫切口(圖1A)，長約5 cm,依次切開皮膚、皮下及肌層、腹膜；進入腹腔探查，探查是否存在有急性腸套疊情況，若有急性腸套疊予手法復位，復位后檢查闌尾是否存在壞死、炎癥水腫，若存在壞死，需行闌尾切除。從右側回盲部逐步向近端探查回腸，大部分病變位于距離回盲部150 cm內，可明確病變(圖1B)。松解周圍粘連，對于麥克爾憩室底部直徑小于1/2回腸，予行麥克爾憩室楔形切除，使用5-0 PDS可吸收線縫合腸管。對于麥克爾憩室病變基底較寬及診斷腸重復畸形者予切除該處腸管，離斷病變處系膜，切除病變處腸管，予使用5-0可吸收線將腸管全層縫合，5-0可吸收線行漿肌層間斷縫合加固，檢查吻合良好，腸內容物順利通過無滲漏，關閉系膜裂孔，再向小腸近端探查觀察有無合并多發(fā)憩室、腸重復畸形，檢查無活動出血，依次還納腸管入腹腔，并將切除組織行術后石蠟病理檢查。

注：A，右上腹開放切口長約5 cm；B，黑色箭頭所示麥克爾憩室病變組織。

1.2.3 腹腔鏡手術 患兒取平臥位，氣管插管麻醉，常規(guī)消毒、鋪無菌巾。在患兒臍正中切口約0.8 cm處作切口，小血管鉗分離皮下及肌層后將5 mm trocar置入有突破感后置入腹腔鏡確定進入腹腔后建立氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。探查腹腔：并在腹腔鏡透光試驗觀察下分別在左上腹部及左下腹安全區(qū)行戳孔操作，各置入5 mm Trocar。若腹腔有滲液用吸引器吸盡，同時探查腹腔若發(fā)現(xiàn)并發(fā)繼發(fā)性腸套疊，需先將腸套疊行腹腔鏡下復位。從回盲部逐步探查近端腸管，明確病變(圖2A)，用超聲刀或電勾將粘連的腸管進行松解，暴露病變腸管。向下延長臍部切口長約2.5 cm(圖2B紅色箭頭所示)，將病變從臍部延長切口提出腹腔外，行病損組織切除，使用5-0可吸收線縫合腸管，探查吻合情況；若腸管切除吻合需同時關閉系膜裂孔，再向小腸近端探查150 cm觀察有無合并多發(fā)憩室、腸重復畸形，生理鹽水沖洗腹腔，關閉氣體并排盡，退出腹腔鏡，關閉腹部切口并將切除的組織送病理檢查。

注：A，白色箭頭示麥克爾憩室病變組織；B，黑色箭頭示為所切除的麥克爾憩室，紅箭頭為腹腔鏡肚臍切口長約2.5 cm。

1.2.4 術后治療 兩組患兒術后均予禁食、靜脈營養(yǎng)支持，靜滴抗生素預防感染；術前體征及影像學提示腸梗阻患兒需繼續(xù)留置胃管，術后根據(jù)患兒排氣、排便及胃腸減壓液的量進行減壓撤離及進食。術后兩組患兒均進行半年門診隨訪，每3個月復查影像學檢查(患兒復查項目：立臥位腹平片或腹部CT)，門診觀察有無腸梗阻、腸粘連等臨床癥狀，復查血細胞分析、大便常規(guī)+潛血觀察有無術后再發(fā)血便；觀察術后2周腹部愈合情況有無切口感染、傷口裂開。

1.3 觀察指標 ①手術指標：術前收集兩組患兒的臨床資料(姓名、年齡、體質量等)，分別記錄患兒術中出血量、手術時間、術后進食時間及住院時間。②采集患兒術后3天外周靜脈血3 mL，采用中國邁瑞B(yǎng)C-6600 Plus血常規(guī)檢查儀檢測患兒外周血白細胞數(shù)、中性粒細胞、血小板計數(shù)。③并發(fā)癥：觀察術后患兒有無腸梗阻、腸道粘連、切口感染、術后血便等并發(fā)癥發(fā)生情況，并計數(shù)。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)/同組總人數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組患兒圍術期指標比較 腹腔鏡組患者手術時間少于開放組，術后進食時間早于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但住院天數(shù)、出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒圍術期指標比較

2.2 兩組患兒手術前后WBC、NEUT水平比較 腹腔鏡組的患兒手術前后中性粒細胞數(shù)差值小于傳統(tǒng)開放組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒手術前后血常規(guī)檢驗指標比較

2.3 兩組患兒術后并發(fā)癥比較 腹腔鏡組患兒術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)開放組(7.14%比14.29%)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后并發(fā)腸梗阻、腸粘連的患兒均經(jīng)胃腸減壓、預防感染、靜脈營養(yǎng)支持、維持水電解質平衡等內科保守治療后均得到有效緩解。見表4。

表4 兩組患兒術后并發(fā)癥比較

3 討論

小兒消化道畸形是臨床中常見的先天小兒畸形，常見的是麥克爾憩室、小腸重復畸形，病變主要集中在小腸，臨床上一般無特異性臨床表現(xiàn)，多以反復消化道出血、腸梗阻、腹部包塊、囊腫等為主要表現(xiàn)，若未及時進行有效治療，可繼發(fā)為腸疊套，加重腸管損傷，對患兒生命健康安全造成威脅，故提高小兒小腸畸形的診斷及治療水平至關重要。

外科手術是治療小兒消化道畸形目前唯一有效的根治辦法。傳統(tǒng)開放手術為小兒小腸畸形治療的經(jīng)典術式，但存在手術切口長、創(chuàng)傷大，對腸管干擾大，易增加腸粘連及腸梗阻的發(fā)生率；同時對腸管干擾增大，易造成腹腔污染，增加術后并發(fā)癥可能，影響手術康復進程[7-8]。近年來，腹腔鏡微創(chuàng)技術的快速發(fā)展為小兒外科腹部疾病的診治提供新方法。本研究中，腹腔鏡組可有效減少手術時間、縮短禁食時間方面優(yōu)于傳統(tǒng)開放組，有利于患兒術后快速康復。分析原因在于：①腹腔鏡手術中因小兒腹壁薄，可通過腹腔鏡光源行透光實驗能有效避開腹壁血管行置入Trocar操作，手術戳孔小，術后疼痛輕，術后腸道功能恢復快同時腹腔鏡操作可有效減少腸管漿膜層損傷，減少腹腔粘連發(fā)生，利于腸道恢復，縮短禁食時間。②腹腔鏡下視野空間增大，探查范圍廣，可有效減少手術盲區(qū)，減少了診斷不明時手術操作的盲目性，能更早發(fā)現(xiàn)病變組織，減少手術時間，腹腔鏡同時具有疾病診斷及治療的優(yōu)點，降低術后手術創(chuàng)傷，提高了患兒術中耐受力。此外，傳統(tǒng)開腹手術疤痕較長，容易造成兒童的心理負擔，對患兒心理發(fā)育產(chǎn)生不利影響[9]，而腹腔鏡術后疤痕相對較傳統(tǒng)手術減小，而且臍部切口由于臍部先天性凹陷特點愈合后更隱藏，對患兒身體及生理健康影響更小，利于患兒生理及心理康復。兩組患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況無明顯差異，說明腹腔鏡手術安全可行。

無論是腹腔鏡手術還是傳統(tǒng)開腹手術都具有一定的創(chuàng)傷性。研究[10-11]指出，當機體組織受到損傷時，可產(chǎn)生炎癥反應，手術創(chuàng)傷應激反應往往具有反應強烈的特點，易引起全身炎癥反應，中性粒細胞是人體免疫防御系統(tǒng)的第一道防線,通過凋亡方式為吞噬細胞識別、清除,避免壞死造成的中性粒細胞毒性內容物釋放[12]。在病理狀態(tài)下，中性粒細胞在炎癥部位的作用時間延長，細胞毒性作用增強[13]。當機體受到手術創(chuàng)傷時，體內中性粒細胞的數(shù)量增多，刺激機體炎癥反應，誘導炎癥反應擴大。且炎癥因子可直接作用于小腸畸形術后炎癥感染反應，影響患兒術后的恢復[14]。本研究結果中，術后腹腔鏡組患兒手術前后中性粒細胞數(shù)差值小于傳統(tǒng)開放組，術后能快速的降至正常值，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這一結果提示，腹腔鏡組手術中性粒細胞誘發(fā)的凋亡時間較開放組更短，誘發(fā)全身炎癥反應更輕，對患兒造成的創(chuàng)傷更小，利于小兒術后恢復。分析原因在于：①腹腔鏡組手術創(chuàng)傷更小、疼痛更輕、對全身無菌性炎癥反應刺激更小。②腹腔鏡組術后恢復快，進食時間明顯早于開放組，促進傷口愈合，可有效減少術后感染機會。③腹腔鏡組術后有利于胃腸蠕動，促進腸道功能恢復，減少刺激，早期喂養(yǎng)刺激胃腸激素的分泌，從而保護腸黏膜，減輕細菌和內毒素易位引起的高代謝反應和并發(fā)癥，同時能促進蛋白質合成，降低應激及胰島素抵抗[15]，可降低中性粒細胞炎癥反應時間。

綜上所述，腹腔鏡手術治療麥克爾憩室、腸重復畸形在并發(fā)癥的發(fā)生情況上安全、可行，其可減少手術時間，術后進食時間早，創(chuàng)傷更小，利于患兒術后快速康復。