補(bǔ)腎益髓開竅湯聯(lián)合針刺治療腦卒中吞咽障礙46 例

王 君

(龍游縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科·浙江 衢州 324400)

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)吞咽困難在卒中后3 d內(nèi)的發(fā)生率為22%～65%；6個月后為13%～15%[1]。吞咽障礙可導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良，致患者功能恢復(fù)差、增加住院費(fèi)用、延長住院時間以及增高病死率，降低患者生活質(zhì)量，因此早期改善患者的吞咽功能尤為重要[2]。目前西醫(yī)治療包括基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練、管飼、物理因子療法(經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)顱磁刺激、低頻脈沖電刺激)、肉毒素注射、球囊擴(kuò)張術(shù)、高壓氧等[3]，效果尚不能達(dá)到預(yù)期。中醫(yī)治療方法多種多樣，不良反應(yīng)少，效果明確[4]。筆者于2020年5月—2021年4月觀察了補(bǔ)腎益髓開竅湯聯(lián)合針刺治療腦卒中吞咽障礙的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院接收治療的腦卒中吞咽障礙患者92例，隨機(jī)數(shù)字表簡單隨機(jī)分為2組；其中對照組46 例中男26例，女20例；年齡46～78歲，平均(68.25±3.42)歲；病程3～8周，平均(4.12±1.42)周；病變性質(zhì)：腦梗死40 例，腦出血6 例。觀察組46 例中男24歲，女22例；年齡45～77 歲，平均(67.58±3.85)歲；病程3～9周，平均(4.06±1.24)周；病變性質(zhì)：腦梗死36例，腦出血10例。2組患者以上資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合腦卒中中西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，經(jīng)MRI或CT檢查確診為缺血性或出血性腦卒中；咽期吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《吞咽障礙評估與治療》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合腦卒中及咽期吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)首次發(fā)病，病程≤半年；3)年齡20～75歲，性別不限；4)生命體征平穩(wěn)、能配合完成動作；5)家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)存在感覺性失語、意識障礙、精神障礙等無法配合治療的情況；2)既往有吞咽障礙表現(xiàn)者；3)有凝血功能障礙等針刺禁忌癥者；4)合并有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病者。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者均給予降壓、降糖、調(diào)脂、抗血小板聚集等基礎(chǔ)治療[5]并進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練。對照組患者給予常規(guī)針刺治療，針刺治療具體穴位定位和針刺操作方法均參照《針灸學(xué)》[8]中關(guān)于“中風(fēng)”的針灸治療。取穴：廉泉、風(fēng)府、翳風(fēng)。操作：①針刺廉泉：患者稍仰頭，醫(yī)師持0.25 mm×50mm一次性無菌針灸針向舌根方向緩慢刺入30～40 mm，得氣后以捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，囑患者吞咽2～3 次，使咽部酸脹堵感明顯；②針刺風(fēng)府：患者放松頸部肌肉，頭微前傾，醫(yī)師持0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針向下頜方向進(jìn)針20～25 mm(注意針尖不可向上，以免誤傷延髓)，捻轉(zhuǎn)法平補(bǔ)平瀉行針約30 s，不行提插法，囑患者吞咽2～3 次，使咽部酸脹堵感明顯；③針刺翳風(fēng)：患者正坐，目平視，醫(yī)師持0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針向喉結(jié)方向進(jìn)針20～25 mm，不行針。每次30 min，1次/天，5次/周，連續(xù)治療8周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎益髓開竅湯，具體方藥如下：熟地、黃芪各20 g，黃精、丹參各15 g，遠(yuǎn)志、石菖蒲、僵蠶、全蝎、天麻、膽南星、紅花、當(dāng)歸各10 g,地龍、甘草各6 g，水煎服，1劑/天，治療8周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《康復(fù)功能評定學(xué)》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具體分為基本痊愈、顯效、有效、無效。

2.3 觀察指標(biāo) 1)洼田飲水試驗(yàn)評分：治療前后觀察和記錄2組患者一次性飲用30 mL溫開水的飲水時間及有無嗆咳等，依據(jù)其嚴(yán)重程度分為1～5分，評分越高，癥狀越嚴(yán)重[7]。2)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(SSA)評分：2組患者分別于治療前后評價吞咽功能，具體包括3個部分，該量表分值為18～46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差[10]。3)吞咽生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評分：2組患者分別于治療前后采用SWAL-QOL量表評價患者生活質(zhì)量，具體從生理、心理、社會等多方面評估。該量表共計(jì)11個維度，44 個條目，總分44～220 分，評分越高說明吞咽功能越好、生活質(zhì)量越高[11]。

3 結(jié)果

3.1 2組患者療效比較 見表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)、SSA、SWAL-QOL評分比較 見表2。

表2 2組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)、SSA、SWAL-QOL評分比較分)

4 討論

正常情況下，咽期開始時，同時啟動舌骨喉復(fù)合體，咽期吞咽反射傳入神經(jīng)受高級神經(jīng)中樞控制；腦卒中后支配吞咽相關(guān)肌群的高級神經(jīng)中樞受損，損傷控制舌骨喉復(fù)合體啟動的腦功能分區(qū)，延遲或無法反饋信息應(yīng)答，使舌骨喉復(fù)合體延遲或無法啟動，最終導(dǎo)致吞咽功能障礙[12-13]。洼田飲水試驗(yàn)是經(jīng)典的吞咽功能篩查方法，操作簡便，應(yīng)用廣泛，能有效判斷有無吞咽功能障礙，并且易被患者接受[14]。SSA用于病情評估和康復(fù)治療的指導(dǎo)，能準(zhǔn)確快速識別誤吸風(fēng)險和吞咽功能的量表，具有信效度好、評分簡單、篩查準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢[10]。SWAL-QOL為吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表，具有良好的信度和效度，針對性強(qiáng)，可行性好，廣泛用于我國吞咽障礙患者的生活質(zhì)量的評估，反映患者的生活質(zhì)量[11]。

吞咽障礙屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“喉痹”“噎膈”“喑痱”“膈中”等范疇，病位在腦，累及舌咽。因臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，致元神之府失用，神不御氣，氣不能散于頭部，最終導(dǎo)致機(jī)竅失用，吞咽障礙。腎臟為先天之本，受人體五臟六腑之精氣而藏之，腎臟功能正常，則喉嚨獲得滋潤濡養(yǎng)而吞咽正常，若腎精虧虛，咽喉失養(yǎng)而出現(xiàn)吞咽困難。正如《素問·脈解》篇有云：“內(nèi)奪而厥，則為暗痱，此腎虛也”。治當(dāng)補(bǔ)腎益髓、醒腦開竅。筆者運(yùn)用自擬補(bǔ)腎益髓開竅湯聯(lián)合針刺治療腦卒中吞咽障礙患者,研究顯示針刺治療腦卒中后吞咽障療效確切，能改善患者吞咽功能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量[15]；現(xiàn)代研究證實(shí)針刺可改善患者舌部肌肉運(yùn)動，增加舌喉復(fù)合體移動度，縮短吞咽時間[16]。補(bǔ)腎益髓開竅湯方中熟地黃補(bǔ)益肝腎、填精益髓，為滋補(bǔ)腎陰之極品，《本草綱目》載熟地具有“填骨髓、長肌肉、生精血”的功用，現(xiàn)代研究表明熟地黃具有良好的治療心腦血管系統(tǒng)疾病的作用，能夠保護(hù)腦細(xì)胞、提高記憶能力，并能夠調(diào)節(jié)血糖和血脂[17]。黃精補(bǔ)腎填精，黃精中黃精多糖具有抗氧化、降血糖、降血脂等作用，能夠緩解腦缺血再灌注損傷[18]。黃芪為補(bǔ)中益氣之要藥，補(bǔ)氣生血，補(bǔ)氣推動血行，祛瘀而不傷正，現(xiàn)代研究證明黃芪有效成分具有保護(hù)心腦血管、抑制細(xì)胞凋亡、抗氧化、清除氧自由基、保護(hù)血管內(nèi)皮因子等作用[19]；黃芪甲苷可以通過抑制血小板活性、促進(jìn)血管生成而改善腦血流量；又可以通過抑制腦部缺血組織細(xì)胞的凋亡及炎癥反應(yīng)而減輕神經(jīng)功能的損傷[20]。遠(yuǎn)志、石菖蒲安神益智、開竅化痰，研究顯示石菖蒲具有雙向調(diào)節(jié)作用，既具有鎮(zhèn)靜作用，又有調(diào)節(jié)興奮的功效，能夠抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，還可有效改善認(rèn)知障礙、緩解患者精神心理問題，改善睡眠及腦電活動異常[21]；遠(yuǎn)志配伍石菖蒲能夠改善細(xì)胞凋亡、抗氧化、改善膽堿能系統(tǒng)、調(diào)節(jié)突觸可塑性、降低Tau蛋白過度磷酸化[22]。僵蠶、全蝎、天麻、膽南星通絡(luò)化痰。丹參、紅花、當(dāng)歸活血化瘀。地龍清熱定驚、平肝息風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)。甘草調(diào)和諸藥。

本文觀察結(jié)果顯示，補(bǔ)腎益髓開竅湯聯(lián)合針刺治療觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；洼田飲水試驗(yàn)、吞咽功能(SSA)評分均低于對照組(P<0.05)；SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05)。提示補(bǔ)腎益髓開竅湯聯(lián)合針刺治療腦卒中吞咽障礙患者療效顯著，能夠改善患者吞咽功能，提高生活質(zhì)量。