補陽還五湯加味治療氣虛血瘀型大腦中動脈閉塞性腦梗死的療效觀察及治療前后CT影像學對比

胡孝英，盧建文，蔡群慧

(磐安縣人民醫(yī)院·浙江 杭州 322300)

急性腦梗死(ACI)是臨床常見病及多發(fā)病，具有起病急驟、病情嚴重等特點，可于短時間內(nèi)進展，致殘致死率極高。隨著現(xiàn)代人口老齡化的加劇以及生活飲食習慣等的改變，腦梗死的發(fā)病率呈現(xiàn)出不斷增長趨勢[1]。大腦中動脈閉塞(MCAO)是ACI較為嚴重的一種，可導致大面積腦梗死，嚴重威脅患者生命安全[2]。目前西醫(yī)治療以對癥處理為主，主要包括溶栓、保護腦神經(jīng)、減輕腦水腫、抗凝等[3]。中藥具有多成分、多靶點、多途徑等特點，輔助治療MCAO腦梗死有助于改善患者神經(jīng)功能，提高日常生活質量[4]。本文筆者運用中醫(yī)經(jīng)典名方補陽還五湯輔助治療氣虛血瘀型MCAO腦梗死，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月—2022年1月本院收治的82例氣虛血瘀型MCAO腦梗死患者，按隨機數(shù)字法分為西醫(yī)常規(guī)治療的對照組和加用補陽還五湯皆為治療的觀察組，每組41例。其中對照組男23例，女18例；年齡42～81歲，平均年齡(52.95±3.18)歲。觀察組男22例，女19例；年齡44～79歲，平均年齡(52.49±3.24)歲。2組MCAO腦梗死患者一般資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中MCAO腦梗死診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；中醫(yī)診斷標準參照《中國腦梗死中西醫(yī)結合診治指南(2017)》[6]中腦梗死診斷辨證為氣虛血瘀型。

1.3 納入標準 1)符合中、西醫(yī)相關診斷標準，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀型；2)年齡40～80歲，性別不限；3)發(fā)病至入院時間<72 h，生命體征平穩(wěn)，能配合完成所有治療及評價；4)患者及其家屬知情同意。

1.4 排除標準 1)存在CT檢查禁忌證者；2)既往有腦梗死病史者；3)合并腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作者；4)合并嚴重凝血功能障礙者；5)合并其他系統(tǒng)嚴重疾患者；6)無法進行正常溝通交流者。

2 方法

2.1 治療方法 2組MCAO腦梗死患者均接受補液、降顱壓、維持電解質平衡、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集及抗凝等常規(guī)治療，以患者實際情況為依據(jù)，酌情采取調(diào)脂、降糖、降血壓及輔助呼吸等對癥治療，指導患者適當運動，并合理飲食。對照組給予阿司匹林腸溶片口服，100 mg/次，1次/天；丁苯酞軟膠囊口服,0.2 g/次，3次/日；依達拉奉注射液30 mg靜脈滴注，1次/日。觀察組在對照組基礎上加用補陽還五湯加味，藥方組成為黃芪60 g，當歸15 g，赤芍15 g，地龍10 g，川芎10 g，紅花10 g，桃仁10 g，膽南星15 g,丹參10 g,水蛭5 g,三七粉5 g(沖服)，均采用顆粒制劑，每日1劑，上述劑量分兩次沖服，連續(xù)治療14 d。

2.2 療效標準 參照“中藥新藥治療中風病的臨床研究指導原則”[7]中相關療效標準，依據(jù)神經(jīng)功能缺損積分值減少作為臨床療效評定依據(jù)，具體分為基本痊愈、顯著進步、進步、無變化或惡化。

2.3 觀察指標 1)神經(jīng)功能缺損評分：2組MCAO腦梗死患者分別于治療前、后采用NIHSS量表[8]評估患者神經(jīng)功能損傷的嚴重程度，總分42分，評分越高，表明神經(jīng)功能損傷程度越重。2)生活能力評分：2組MCAO腦梗死患者分別于治療前、后采用改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)[9]進行評定，該量表滿分100分，評分越高，生活能力越好。3)CT灌注變化：2組MCAO腦梗死患者分別于治療前后以CT檢查明確梗死核心區(qū)灌注差異：設備選用Toshiba Aquilion ONE 640層CT機，先行平掃，參數(shù)設置：調(diào)節(jié)管電流為420 mA，管電壓設置為120 kV，層間距調(diào)節(jié)為5 mm，設置層厚為5 mm，連續(xù)掃描獲取25層圖像。CT灌注成像(CTP)檢查：采用高壓注射器將碘海醇(福安藥業(yè)集團寧波天衡制藥有限公司；國藥準字H20083565)經(jīng)周靜脈注入，劑量為50 mL，追加20 mL生理鹽水，流率為5.0 mL/s，以基底核心為中心層面行連續(xù)動態(tài)灌注掃描，設定管電流為150 mAs，設置管電壓為80 kV，延遲4 s’，11～34 s行動脈期掃描，間隔2 s，35～60 s行靜脈期掃描；采用灌注軟件進行后處理，人工勾畫選取ROI，獲取腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)及平均通過時間(MTT)等灌注參數(shù)。治療前CBV、CBF均降低區(qū)域設定為梗死核心區(qū)，CBV正?；蜉p度升高而CBF降低區(qū)域設定為缺血半暗帶。

3 結果

3.1 2組患者療效比較 見表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療前后Barthel指數(shù)及NIHSS評分比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后Barthel指數(shù)及NIHSS評分比較分)

3.3 2組患者治療前后CT灌注變化情況比較 見表3。

表3 2組患者治療前后CT灌注變化情況比較

4 討論

CT灌注成像(CT perfusion，CTP)是新的評估側支血流灌注方法，是目前診斷腦梗死重要的方法之一，可以對腦組織病變部位參數(shù)進行測定，利用參數(shù)圖區(qū)分梗死核心區(qū)以及半暗帶以及可逆腦組織和不可逆病變，對指導臨床治療和評價預后意義重大[10]。腦CT灌注成像可以通過CBF、CBV以及MTT等參數(shù)反映腦實質病理生理學、局部腦組織血流灌注情況以及腦血流動力學狀態(tài)的變化[11]。CBF可以反映腦血流量，其變化可提示腦組織微循環(huán)障礙以及局部灌注情況；研究顯示CBF比值與腦組織缺血半暗帶緊密相關，及時針對缺血半暗帶進行治療可降低腦梗死的發(fā)生率以及致殘率[12]。CBV與微循環(huán)血管網(wǎng)緊密相關，CBV下降程度與腦血流動力學受損呈正相關。MTT是反映腦灌注變化的敏感指標，代表對比劑通過毛細血管及到達組織的時間，其延長表明血流緩慢和血流灌注路徑延長，可反映病變區(qū)域內(nèi)是否存在側支循環(huán)[13]。

腦卒中屬于中醫(yī)學“中風-中經(jīng)絡”范疇。其病機在于平素氣血虧虛，陰陽失調(diào)，加以外邪侵襲、飲酒飽食、憂思惱怒等致氣血運行不暢，瘀阻腦竅；或平素陰津不足，肝陽偏亢，遇外部刺激致肝陽暴張，化風內(nèi)動，血隨氣逆，挾痰挾火，蒙蔽清竅。因虛致瘀，治當益氣活血、化瘀通竅為主。補陽還五湯出自王清任所著的《醫(yī)林改錯》，是補氣活血法的代表方，是目前治療腦缺血的常用方劑。方中重用黃芪扶正固本、益氣補虛，意在氣旺則血行；并配伍活血之品，祛瘀通絡以治其標，使氣旺血行以治其本，且活血而不傷正，補氣而不壅滯。臣藥當歸尾長于活血養(yǎng)血；佐以川芎、赤芍、桃仁、紅花助當歸尾活血祛瘀之力；地龍力專善走，通經(jīng)活絡?，F(xiàn)代藥理學研究證實補陽還五湯具有加快血行速度，改善血液流變學，增加腦血流量，促進側支循環(huán)形成，減輕缺血再灌注損害，抗血小板聚集，抑制血栓形成，改善腦能量代謝，保護血管內(nèi)皮，促進腦功能修復等作用[14-16]。另行加膽南星化痰通絡、息風止痙，開泄走竄，善祛經(jīng)絡風痰、頑痰；丹參活血通絡且安心神以除煩；水蛭化瘀，可促進腦梗死患者神經(jīng)功能恢復[17]；三七活血不傷正，止血不留瘀，其主要成分三七總皂苷可促進急性腦梗死患者神經(jīng)功能恢復、改善日常生活能力[18]。

本文觀察結果提示補陽還五湯加味輔助西醫(yī)常規(guī)治療氣虛血瘀型MCAO腦梗死患者能夠提高生活能力，減輕神經(jīng)功能損傷，改善腦組織血流灌注和腦血流動力學狀態(tài)，提高臨床總有效率。