益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀法聯(lián)合532激光治療非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫的療效觀察

胡曉玲

(永康醫(yī)院·浙江 永康 321300)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病患者常見的微血管并發(fā)癥，是我國疾病致盲的首要病因[1]。糖尿病性黃斑水腫(DME)是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力損傷的最常見原因，糖尿病患者長期高糖狀態(tài)破壞血管內(nèi)皮，血管通透性增加，破壞血-視網(wǎng)膜屏障引起新生血管形成以及微血管滲漏，繼發(fā)黃斑內(nèi)細(xì)胞外液的累積和滲出，最終發(fā)病[2]。近年來隨著人口老齡化及用眼增多等原因，導(dǎo)致本病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。激光治療是治療糖尿病黃斑水腫的金標(biāo)準(zhǔn)，可緩解患者病情，減輕視力損傷[3]。研究顯示中醫(yī)藥聯(lián)合現(xiàn)代治療手段可更有效地控制病情進(jìn)展，提升視力、抑制眼底新生血管生成，并且療效維持時(shí)間長久[4]?；诖?，本研究筆者運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀法聯(lián)合532激光治療非增生性DR黃斑水腫，觀察療效，目的在于為DR的治療尋求更多有效的療法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2019年3月—2020年3月接診的108例非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫患，通過隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行完全隨機(jī)化分組，激光治療組(激光組)組54 例DR患者中，男性32例，女22例；年齡38～74歲，平均(56.78±6.09)歲；糖尿病病程5～14年，平均(7.21±1.56)年；視網(wǎng)膜病變病程最短6個(gè)月，最長7年，平均(3.04±0.87)年。中藥+激光聯(lián)合治療組(聯(lián)合組)5 例DR患者中，男33例，女21例；年齡35～73歲，平均(56.12±5.86)歲；糖尿病4～12年，平均(7.05±1.32)年；視網(wǎng)膜病變病程最短4個(gè)月，最長6年，平均(2.97±0.82)年。2組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2017版《中國Ⅱ型糖尿病防治指南》中糖尿病相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；及2014年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼底病學(xué)組制訂的《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；糖尿病性黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究組所定義的臨床有意義黃斑水腫。標(biāo)準(zhǔn)如下：①距黃斑中心凹500 μm區(qū)域或在黃斑中心凹范圍500 μm內(nèi)有硬性滲出，并伴有鄰近視網(wǎng)膜增厚；②視網(wǎng)膜增厚在黃斑中心凹500 μm區(qū)域并累及中心凹；③距中心凹1個(gè)視盤直徑(DD)范圍內(nèi)有超過1DD范圍的視網(wǎng)膜增厚。具備一項(xiàng)或一項(xiàng)以上即可診斷。2)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣陰兩虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證。2)屈光間質(zhì)基本清晰，不影響眼底檢查；3)年齡30～65歲，性別不限；4)OCT檢查存在黃斑水腫；5)家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并有視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視神經(jīng)疾病、青光眼等眼底疾?。?)近半年內(nèi)行相關(guān)治療的患者；3)合并有嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能損害、造血系統(tǒng)疾病等疾病；4)哺乳期及妊娠婦女。

2 方法

2.1 治療方法 激光組給予在積極控制血壓、血糖等基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(參天制藥株式會社，國藥準(zhǔn)字J20190105，10 mL∶50 mg∶50 mg)滴入結(jié)膜囊中，一次1～2滴，間隔5 min再滴第2次，以達(dá)到充分的散瞳效果，若30 min后未達(dá)到理想的散瞳效果，可再補(bǔ)滴1 次。瞳孔散到最大后，用鹽酸奧布卡因滴眼液(Santen Pharmaceutical Co.Ltd，國藥準(zhǔn)字J20190214，20 L∶80 mg)滴入結(jié)膜囊中1～4滴，進(jìn)行表面麻醉。三面鏡下，用532 nm激光治療儀對全視網(wǎng)膜進(jìn)行光凝治療。光療參數(shù)：光斑直徑100～180 μm，曝光時(shí)間0.1～0.1.5 s，功率120～200 mW，I級光斑，光板之間間隔1 個(gè)光斑直徑。并根據(jù)裂孔情況、視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出沉積程度、視網(wǎng)膜光療反應(yīng)等調(diào)節(jié)能量及曝光時(shí)間，每周治療4 次，共治療8 周。聯(lián)合組在激光組基礎(chǔ)上運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀法組方中藥治療，具體方藥如下：太子參15 g、黃芪20 g、生地黃20 g、枸杞20 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g、赤芍20 g、三七3 g(沖服)、丹參10 g、柴胡10 g、密蒙花10 g、甘草6 g，水煎服，1劑/日，分早晚兩次服用。連續(xù)治療8周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南，科學(xué)規(guī)范防治糖尿病視網(wǎng)膜病變》中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效、有效、無效[8]。

2.3 觀察指標(biāo) 1)黃斑水腫評分：采用光學(xué)相干視網(wǎng)膜斷層掃描儀以黃斑中心凹為中心掃描，依據(jù)黃斑中心厚度進(jìn)行評分，0分，正常，厚度145～180 μm；1分，輕度水腫，厚度180～250 μm；2 分，中度水腫，厚度250～400 μm；3分，重度水腫，厚度>400 μm[9]。2)視功能檢測：采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢測最佳矯正視力；微視野計(jì)檢測平均閾值即視網(wǎng)膜敏感度。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)學(xué)處理，應(yīng)用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)計(jì)量資料(黃斑水腫情況評分、視功能檢測)差異性，χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)資料。P<0.05示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者療效比較 見表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療前后黃斑水腫情況比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后黃斑水腫情況比較

3.3 2組患者治療前后視功能比較 見表3。

表3 2組患者治療前后視功能比較

4 討論

糖尿病性黃斑水腫是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力受損的重要原因之一，主要是由于糖尿病引發(fā)視網(wǎng)膜微血管滲漏及阻塞，導(dǎo)致眼底病變[10]。激光治療為早期DME的主要治療方法，可降低DME患者視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后存在視網(wǎng)膜色素上皮萎縮、光凝瘢痕進(jìn)行性增大等并發(fā)癥，對視力的恢復(fù)效果甚微[3]。

中醫(yī)古籍中并無糖尿病性黃斑水腫此病名，在古籍中屬于“暴盲”“云霧移睛”“視瞻昏渺”等范疇。該病屬虛實(shí)夾雜證，本虛以氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)以痰濁、瘀血最為常見，貫穿于病情發(fā)展始末。益氣健脾、化痰祛瘀為主要治療原則。本研究筆者運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀組方，方中太子參益氣健脾、生津潤肺，研究顯示太子參可以通過改善胰島素信號傳導(dǎo)調(diào)節(jié)機(jī)體血糖平衡，同時(shí)還具有調(diào)節(jié)免疫、抗氧化應(yīng)激、降血脂等作用[11]。黃芪補(bǔ)氣升陽、生津養(yǎng)血、利水消腫，黃芪中黃芪甲苷能夠上調(diào)糖尿病大鼠Nrf2表達(dá)，下調(diào)NF-κB表達(dá)，減輕氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)糖尿病大鼠視網(wǎng)膜[12]；黃芪多糖通過抗炎、減少白細(xì)胞在糖尿病病變的視網(wǎng)膜黏附、影響Akt-VEGF信號通路起到對糖尿病大鼠視網(wǎng)膜的保護(hù)作用[13]。生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，生地黃稱為“治療消渴之圣藥”，生地黃有效成分具有調(diào)節(jié)血糖、血脂等作用[14]。枸杞滋肝補(bǔ)腎、益精明目，治療眼科疾病療效顯著，現(xiàn)代研究枸杞中枸杞多糖能夠保護(hù)糖尿病大鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)元細(xì)胞，改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，抑制糖尿病小鼠視網(wǎng)膜內(nèi)的血管新生、氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，對糖尿病視網(wǎng)膜病變起到治療作用[15]。茯苓利水滲濕、健脾寧心，茯苓中多糖等提取物具有控制毛細(xì)血管通透性、降血糖的功用，能增強(qiáng)身體免疫功能[16]。白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，研究顯示白術(shù)主要成分以及復(fù)方對糖尿病的治療均有效果，可有效改善空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白等糖尿病相關(guān)指標(biāo)[17]。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，研究顯示當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合激光光凝治療糖尿病黃斑水腫可明顯提高患者最佳矯正視力，降低黃斑中心厚度，并發(fā)癥少[18]。赤芍涼血散瘀，赤芍有效成分能夠清除自由基，增強(qiáng)體內(nèi)ROS的清理力，從而治療糖尿病及其并發(fā)癥[19]。三七散瘀止血、消腫定痛，具有“止血又活血，止血不留瘀”特點(diǎn)，研究顯示三七粉聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者可有效促進(jìn)術(shù)前PDR患者玻璃體積血的吸收，改善術(shù)前視力、提高患者術(shù)后視力、降低術(shù)后高眼壓發(fā)生率；還可抑制PDR患者玻璃體中VEGF與FN的表達(dá)[20]。丹參活血祛瘀、通絡(luò)止痛，研究顯示丹參多酚酸鹽聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)患者能提高患者視力，降低患者視網(wǎng)膜黃斑區(qū)平均厚度，調(diào)節(jié)血清血管內(nèi)皮生長因子水平，改善視功能生活質(zhì)量[21]。柴胡疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽氣，柴胡中柴胡皂苷D(SSD)能夠減輕糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)大鼠視網(wǎng)膜微血管滲透性和炎癥反應(yīng)，最終發(fā)揮對DR大鼠視網(wǎng)膜的治療作用[22]。密蒙花清肝明目、清肺潤燥、退翳，其主要用于治療眼科疾病，研究顯示密蒙花滴眼液可以通過下調(diào)去勢兔干眼模型淚腺細(xì)胞凋亡因子Caspase-3和Caspase-8的表達(dá)，從而保護(hù)淚腺、維持淚腺基礎(chǔ)分泌量[23]。甘草調(diào)和諸藥。

本文觀察結(jié)果顯示，中藥聯(lián)合激光組總有效率為88.9%，高于激光治療組的74.1%(P<0.05)；治療后2組患者黃斑水腫評分明顯降低，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度以及最佳矯正視力均較治療前降低(均P<0.05)，且聯(lián)合組上述指標(biāo)均低于對照組(均P<0.05)。治療后2組患者視網(wǎng)膜敏感度均較治療前改善(均P<0.05)，且聯(lián)合組優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示中醫(yī)益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀法聯(lián)合532激光治療非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫患者療效顯著，能夠改善黃斑水腫，提高視力。