自擬益腎祛瘀通竅湯聯(lián)合丁苯肽治療血管性癡呆的臨床觀察

張 燕，盛高揚

(浙江省龍游縣人民醫(yī)院·浙江 龍游 324400)

血管性癡呆(VD)是由缺血性或出血性中風(fēng)或缺血缺氧性腦損害導(dǎo)致的以認知損害為特征的綜合征，是繼阿爾茨海默病之后最常見的癡呆類型[1]。與阿爾茨海默病相比，VD患者同時伴有高血脂、高血壓、高血糖、高同型半胱氨酸血癥等危險因素。如果能在早期予以及時干預(yù)治療則可改善或恢復(fù)VD患者的日常認知能力[2-3]。目前尚無治療VD的特效藥物，治療主要為早期干預(yù)、控制危險因素、改善認知和對癥治療[4]。近年來，中藥在治療VD方面取得了較好的成效，通過個性化辨證論治、遣方用藥，從而改善患者的認知功能，控制病情進展[5]。筆者觀察了自擬益腎祛瘀通竅湯聯(lián)合丁苯肽治療VD的療效及對血清同型半胱氨酸水平的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年4月—2020年7月本院門診治療VD患者94 例，通過隨機數(shù)字表分為2 組，各47 例。觀察組中男26 例、女21 例；年齡46～79 歲，平均(65.72±4.95)歲；病程2～17 個月，平均(9.18±1.42)月。對照組中男28 例、女19 例；年齡44～78 歲，平均(65.17±4.62)歲；病程3～19 個月，平均(9.33±1.45)月。2 組VD患者上述資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標準 1)西醫(yī)VD診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的“血管性癡呆診斷標準草案”中相關(guān)標準[6]；2)中醫(yī)辨證診斷：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中腎虛痰瘀型診斷分型標準[7]。

1.3 納入標準 1)患者年齡45～80 歲；2)符合上述VD西醫(yī)診斷標準且中醫(yī)辨證符合腎虛痰瘀型診斷分型標準，輕、中度VD患者；3)患者家屬對該臨床觀察知情同意。

1.4 排除標準 1)其他原因?qū)е碌陌V呆患者，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、占位性病變、感染、內(nèi)分泌障礙等；2)伴有抑郁癥或其他精神障礙患者；3)存在嗜酒、精神性藥物濫用等影響認知功能評價情況的患者；4)患有心、肺、肝、腎及免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重疾病者；5)有腦外傷病史者；6)腫瘤患者；7)1 個月內(nèi)服用過針對VD相關(guān)治療藥物者；8)過敏體質(zhì)者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組給予丁苯酞軟膠囊(恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050299，0.1 g/粒)口服，0.2 g/次，3次/天。觀察組口服丁苯酞軟膠囊(同對照組)加自擬益腎祛瘀通竅湯，藥方組成：黃芪30 g，山茱萸、熟地黃、黃精、益智仁、遠志、何首烏、當歸、丹參各15 g，石菖蒲、地龍各12 g，炙甘草6 g，隨癥加減，1劑/天，水煎兩遍后取汁約300 mL，分早晚各150 mL溫服。2組患者同時對原發(fā)病給予相應(yīng)的對癥治療[8]。2組患者均連續(xù)治療12周。

2.2 療效標準 對2組患者療效評價采用“血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準(研究用)”[1]。

2.3 觀察指標 1)癡呆程度和智力狀態(tài)評估指標：采用長谷川癡呆量表(HDS)[9]和簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)[10]對觀察組與對照組患者治療前后癡呆程度和智力狀態(tài)進行評估。HDS量表測試涵蓋常識、識記、記憶、計算及定向5個方面，患者癡呆程度越重則其HDS得分越低。MMSE量表包含時間與地點定向力、即刻記憶力等 7方面共30項指標，總分0～30分，患者智力障礙越嚴重則其MMSE得分越低。2)日常生活能力評估：采用日常生活能力量表(ADL)對觀察組與對照組患者治療前后日常生活能力進行評定[11]。ADL量表包括衣、食、住、行及個人衛(wèi)生自理5方面基本生活必需內(nèi)容，共25小項，總分100分，患者日常生活能力越強則其ADL得分越高。3)血清Hcy(同型半胱氨酸)水平：治療前后空腹靜脈采血，全自動生化分析儀檢測血清Hcy水平。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0軟件分析數(shù)據(jù)，檢驗水準α定為0.05。

3 結(jié)果

3.1 益腎祛瘀通竅湯聯(lián)合丁苯酞治療VD的療效 見表1。

表1 2組患者療效比較 [例(%)]

3.2 益腎祛瘀通竅湯聯(lián)合丁苯酞對VD患者HDS、MMSE及ADL評分的影響 見表2。

表2 2 組患者治療前后HDS、MMSE及ADL評分比較分)

3.3 益腎祛瘀通竅湯聯(lián)合丁苯酞對VD患者血清Hcy水平的影響 見表3。

表3 2 組患者治療前后血清Hcy水平比較

4 討論

中醫(yī)認為VD屬“呆病”“癡呆”“愚癡”“健忘”“善忘”等范疇，病位在腦，與心、脾、腎關(guān)系密切，病機特點為本虛標實，五臟氣血虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標，“虛、瘀、痰”是該病重要的病因病機。有研究顯示，VD患者最常見的證型為腎精虧虛型，其次為瘀血阻絡(luò)型，且證型的分布上存在相兼性[12]。筆者文中重點討論的為腎虛痰瘀型。腎藏精，精生髓，髓匯聚而成腦，正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“腦為髓海，乃聚精之處，究其本源，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦”。VD患者年老腎虛，髓海失充失養(yǎng)，神機失用而為癡為呆，如清·林佩琴在《類證治裁·卷之四·健忘論治》言：“腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也?！先私⊥?，腦漸空也”。再者，患者年老體衰，脾腎虧虛，脾失運化，腎失蒸騰氣化，水津不布，聚集痰濁；復(fù)因中風(fēng)氣血逆亂，引動痰濁上蒙清竅，清陽不升，腦竅失養(yǎng)，則成癡呆，正如明代方隅言：“痰涎迷惑，遇事遺忘，名曰健忘”。另一方面，無論是缺血性還是出血性腦卒中患者，均存在瘀血內(nèi)阻，瘀血造成血脈不通，清竅失養(yǎng)，以至于神機失用，發(fā)為癡呆。筆者針對上述病因病機，當以益腎填精、祛痰、化瘀通竅為主要治法，自擬益腎祛瘀通竅湯與西藥丁苯肽聯(lián)合治療腎虛痰瘀型VD。丁苯肽是一種從芹菜籽提取的神經(jīng)保護藥，治療VD患者有一定效果[13]，可拮抗體內(nèi)興奮性氨基酸的釋放，糾正大腦興奮性與抑制性氨基酸比例失調(diào)，重構(gòu)腦部微循環(huán)，加快側(cè)支血管形成，保護線粒體功能，恢復(fù)大腦的能量代謝，進而保護神經(jīng)元，減輕癡呆癥狀[14-15]；但臨床發(fā)現(xiàn)部分患者治療后效果不甚理想[16]。因此，筆者選擇在丁苯肽治療基礎(chǔ)上加用中藥湯劑治療以提高臨床效果，達到標本兼治的作用。

自擬益腎祛瘀通竅湯中熟地黃味甘、性微溫，入肝、腎經(jīng)，《本草從新》言熟地黃可“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰，聰耳明目……”，其可補腎陰、填精髓，腎精充足髓?；性?，腦髓充沛則神明得養(yǎng)。山茱萸味酸、澀，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，可補益肝腎，肝腎同源，《醫(yī)學(xué)入門》言：“山茱萸……用之補養(yǎng)肝腎，以益其源，則五臟安和”，《本草經(jīng)疏》言山茱萸：“氣溫而主補，味酸而主斂，故精氣益而陰強也。精益則五臟自安，九竅自利”。黃精味甘、性平，入脾、肺、腎經(jīng)，具有補益腎精之功效，同時還能補益脾氣，助氣血化生，《本草綱目》言黃精能“補諸虛……填精髓”。益智仁味辛、性溫，入脾、腎經(jīng)，具有暖腎固精之功效，《本草正義》言益智仁可“益智醒脾益胃”，醒脾益胃有利于化生氣血和運化水濕。何首烏性溫，味苦、甘、澀，入肝、腎、心經(jīng)，可補益精血。藥理學(xué)研究顯示，熟地黃、黃精、益智仁、何首烏等補腎藥有提高腦細胞抗衰老能力，保護缺血狀態(tài)下腦細胞，抗神經(jīng)元損傷，增強記憶等作用[17-18]。當歸活血補血，精血同源。丹參味苦、微寒，歸心、肝經(jīng)，有活血祛瘀、清心除煩之功效；現(xiàn)代研究顯示，丹參等活血化瘀藥有改善微循環(huán)障礙，增加腦內(nèi)血流量，抗神經(jīng)損傷，保護神經(jīng)細胞，促進神經(jīng)再生等作用[19]。地龍味咸、性寒，入肝經(jīng)、脾經(jīng)，有活血通絡(luò)之功效；現(xiàn)代研究顯示，地龍可減少VD大鼠大腦皮層遲發(fā)性損害，還具有改善腦缺血，促進神經(jīng)細胞再生的作用[20-21]。石菖蒲味辛、苦，性溫，可開竅豁痰，醒神益智，又可化濕；石菖蒲主要提取物揮發(fā)油可以通過血腦屏障，直接調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)，促進學(xué)習(xí)和記憶功能[22]。遠志味苦、辛、溫，入心、腎、肺經(jīng)，有安神益智、祛痰之功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》言遠志：“補不足……利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘……”；遠志根的提取物三萜式皂苷單體可通過提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的水平來改善學(xué)習(xí)記憶能力[23]。黃芪補氣升清陽，有助于氣血運行；黃芪多糖對VD大鼠的空間記憶有改善作用[24]。甘草調(diào)和藥性。

本觀察結(jié)果顯示，治療12周后，觀察組臨床總有效率優(yōu)于對照組；且中西醫(yī)組治療后HDS、MMSE及ADL評分上升幅度均較西醫(yī)組顯著。血清Hcy是心腦血管病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，VD患者血清Hcy水平升高，與認知功能呈負相關(guān)[25]。本觀察結(jié)果顯示，治療后2組患者血清Hcy水平均較治療前顯著下降，且自擬益腎祛瘀通竅湯與丁苯肽聯(lián)合應(yīng)用的觀察組下降更顯著。

綜上所述，自擬益腎祛瘀通竅湯聯(lián)合丁苯肽治療腎虛痰瘀型VD能更好地改善患者癡呆癥狀，提升患者日常生活能力，更有效地降低血清Hcy水平，提高VD的臨床治療效果。