自擬化瘀止痛湯聯(lián)合普瑞巴林膠囊治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛氣滯血瘀證的療效觀察

曲亞鑫，孔連委，馬 林，曾添成

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·黑龍江 哈爾濱 150036)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)是指帶狀皰疹皮損愈合后，仍然持續(xù)1個(gè)月及以上的一種神經(jīng)病理性疼痛[1]，好發(fā)于50歲以上群體[2]。神經(jīng)痛的性質(zhì)可表現(xiàn)為針刺樣、燒灼樣或電擊樣等，可一種為主，也可并發(fā)多種[3]。PHN病程長，由于其慢性疼痛的特點(diǎn)易致焦慮、失眠、抑郁等，常對患者的工作和生活造成嚴(yán)重影響[4]。普瑞巴林膠囊在PHN的臨床治療中應(yīng)用廣泛，可有效改善患者疼痛情況[5]。導(dǎo)師馬林經(jīng)過多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)自擬化瘀止痛湯方對該病也有較好的臨床效果，為進(jìn)一步提高療效，馬林教授臨床運(yùn)用自擬化瘀止痛湯聯(lián)合普瑞巴林膠囊治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛氣滯血瘀證患者，縮短了病程，收效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院皮膚科2020年12月—2021年10月收治的中醫(yī)證候?qū)贇鉁鲎C的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者72例，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組36例，男、女患者分別為17例、19例；年齡48～75 歲，平均(61.1±6.1)歲；病程(2.4±1.3)月。觀察組36例，男、女患者分別為16例、18例；年齡50～75 歲，平均(61.6±6.8) 歲；病程(2.5±1.1)月。兩組患者一般資料比較，均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)》[3]中PHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即皮疹愈合后，原皮損部位疼痛仍持續(xù)1 個(gè)月及以上。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《蛇串瘡中醫(yī)診療指南(2014年修訂版)》[6]中氣滯血瘀證蛇串瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：皮疹消退后局部仍有疼痛，難以忍受，并可放射至附近部位；次癥：有痞塊、時(shí)散時(shí)聚；或胸脅脘腹脹悶；舌質(zhì)淡或紫暗或有瘀斑、苔白或黃；脈弦細(xì)或弦澀。以上主癥加任意兩項(xiàng)次癥即符合臨床診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)近1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療；3)年齡在45～75歲；4)自愿簽署知情同意書并配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非帶狀皰疹引起的疼痛，如脊椎疾病、神經(jīng)官能癥、慢性疾病周圍神經(jīng)病變等；2)妊娠或哺乳期婦女；3)過敏體質(zhì)及對使用過敏者；4)主要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)因各種因素不能繼續(xù)治療者；2)突發(fā)其他疾病，影響療效判定者；3)依從性差不配合或中途退出者；4)臨床資料不完整者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組：予普瑞巴林膠囊(大連輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20160021，規(guī)格75 mg×8粒/盒)口服治療，初始劑量為75 mg/次，2次/日，3 d后改為150 mg/次，2次/日，連續(xù)用藥4 周。觀察組口服普瑞巴林膠囊同對照組，并予自擬化瘀止痛湯方(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院門診樓草藥局提供飲片)日1劑，水煎，均由本院煎藥室煎制，藥液分早晚各1次溫服，連續(xù)服用4 周。自擬化瘀止痛湯方組成：當(dāng)歸15 g，桃仁15 g，生地黃15 g，赤芍15 g，丹參15 g，絲瓜絡(luò)15 g，延胡索15 g，川楝子10 g，沒藥8 g，乳香8 g，梔子15 g，玄參10 g，瓜蔞仁15 g，枳殼15 g，黃芪10 g，地龍15 g，全蝎4 g，甘草10 g。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中皮膚科疾病部分療效判定標(biāo)準(zhǔn)及尼莫地平計(jì)算公式，結(jié)合視覺模擬評分法(VAS)[8]計(jì)算療效指數(shù)，對兩組進(jìn)行療效評價(jià)。痊愈：疼痛消失或基本消失，療效指數(shù)下降>95%；顯效：疼痛明顯改善，95%>療效指數(shù)下降≥70%；有效：疼痛有好轉(zhuǎn)，70%>療效指數(shù)下降≥50%；無效：疼痛無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)下降不足50%。療效指數(shù)(%)=[(治療前VAS評分-治療后VAS評分)/治療前VAS評分]×100%。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 疼痛程度評分 分別于治療前及治療后7、14、21、28 d采用視覺模擬評分法(VAS)[8]對兩組患者進(jìn)行評估。疼痛程度越重則分?jǐn)?shù)越高。

2.3.2 睡眠質(zhì)量評分 分別于治療前、治療后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[9]對兩組患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估，該指數(shù)由睡眠時(shí)間、睡眠障礙等6項(xiàng)指標(biāo)(不含催眠藥物)構(gòu)成，每項(xiàng)由0～3等級評分，共18分，睡眠質(zhì)量越差得則分?jǐn)?shù)越高。

2.3.3 安全性評價(jià) 于治療期間觀察評估患者不良反應(yīng)的出現(xiàn)情況，對其影響實(shí)驗(yàn)進(jìn)程情況評估后判斷是否予以相應(yīng)處理。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均服從正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2組患者療效比較 見表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療前后疼痛程度評分比較 見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較分)

3.3 2組患者治療前后PSQI評分比較 見表3。

表3 2組患者治療前后PSQI評分比較分)

3.4 2組患者安全性比較 治療4周，對照組出現(xiàn)頭暈2例，腹痛1例，發(fā)熱1例；觀察組出現(xiàn)頭暈1例，腹痛1例，腹瀉1例，兩組不良反應(yīng)的出現(xiàn)無明顯差異(P>0.05)。以上不良反應(yīng)均在服藥后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，未作特殊處理且未影響治療進(jìn)程。

4 討論

帶狀皰疹(Herpes Zoster，HZ)在中醫(yī)學(xué)又稱“蛇丹”“蛇串瘡”“纏腰火丹”等。該病是由多種原因?qū)е聺摲隗w內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)被再激活所致，于皮膚多表現(xiàn)為沿單側(cè)神經(jīng)分布(一般不超過前后正中線)的簇集性米粒大小水皰，神經(jīng)痛是其常見并發(fā)癥[10]。在我國的HZ患者中，約29.8%發(fā)展為PHN[11],年齡越大，其發(fā)病率和嚴(yán)重性越高[12]。PHN的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為可能與帶狀皰疹治療結(jié)束后的免疫細(xì)胞炎癥、神經(jīng)細(xì)胞傳導(dǎo)異常、免疫力降低等有關(guān)[13]。目前關(guān)于PHN的西醫(yī)治療方法包括神經(jīng)營養(yǎng)類藥物、神經(jīng)阻滯、物理治療(如高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激)等，但本病單一治療效果常不明顯且易反復(fù)。PHN中醫(yī)又稱“蛇丹愈后痛”，多認(rèn)為該病發(fā)病與感受濕火毒邪，余毒未清，經(jīng)絡(luò)不通，氣血不暢等有關(guān)，氣滯血瘀證屬本病常見證[14]。

馬林教授認(rèn)為該病因初起感受濕熱火毒，毒邪未盡，蘊(yùn)于局部，氣血凝滯，不通則痛，此為實(shí)；PHN發(fā)病以中老年人多見，本就正氣不足，前期皰疹治療多用苦寒藥物，則更傷氣耗血，陰血虧虛，不能充分濡養(yǎng)肌膚，不榮則痛；本病屬虛實(shí)夾雜之證。本文觀察之氣滯血瘀證，雖以氣滯為主，兼以氣虛，所以全方在行氣同時(shí)要兼顧補(bǔ)氣。自擬化瘀止痛湯方治法以活血通絡(luò)、行氣止痛為主，兼以益氣養(yǎng)血；方中當(dāng)歸為血中之要藥，活血通絡(luò)而兼養(yǎng)血，桃仁苦甘平，活血破瘀，破血行氣而兼潤通，兩者合用活血行氣但不傷血，化瘀之效甚佳，共為君藥；丹參清心活血，合養(yǎng)血藥使養(yǎng)而不滯，更易通氣血；生地合赤芍助活血祛瘀，更助當(dāng)歸養(yǎng)血益陰；延胡索、川楝子活血行氣止痛；乳香、沒藥加強(qiáng)止痛之功，張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“乳香、沒藥同為瘡家之要藥，可治一切瘡瘍腫痛”，兩藥合用入血分，善通經(jīng)絡(luò)[15]；絲瓜絡(luò)活血通經(jīng)；加瓜蔞仁、枳殼理宣通理氣寬中，調(diào)暢氣機(jī)；因老年患者多氣虛，血行統(tǒng)帥乏力，故應(yīng)標(biāo)本兼治，加黃芪補(bǔ)氣助行氣；以上均為臣藥；梔子清余火，玄參助養(yǎng)陰并清虛火，使整方養(yǎng)血祛瘀而不留毒；地龍通絡(luò)作用強(qiáng)，力專善走，可配合其他藥味以行藥力，為佐藥；甘草少用取其調(diào)和諸藥作用，為使藥。另加入蟲類藥物全蝎以加強(qiáng)通絡(luò)祛瘀止痛之功。在馬林教授多年治療皮膚病的臨床經(jīng)驗(yàn)中，非常注重養(yǎng)血藥物的使用，皮膚病多熱，常見有風(fēng)熱、熱毒、血熱等，熱則易耗陰血，陰血陰液虧虛則可導(dǎo)致皮膚瘙癢、疼痛等，使原有皮損部位癥狀加重或反復(fù)，所以用藥在清熱涼血的同時(shí)要注意養(yǎng)血護(hù)陰，方中生地、當(dāng)歸則在全方中擔(dān)此作用。全方活血止痛兼顧，通絡(luò)行氣并舉，共奏化瘀止痛之功。

鈣離子通道調(diào)節(jié)劑普瑞巴林目前作為PHN治療的一線治療藥物[3]，可抑制P物質(zhì)、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制神經(jīng)的興奮，以緩解神經(jīng)痛[16]，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，當(dāng)歸中有效成分藁本內(nèi)酯和膽堿可鎮(zhèn)痛并具有神經(jīng)修復(fù)作用[17]；桃仁蛋白調(diào)節(jié)免疫功能[18]；川楝子中的川楝子素有止痛作用[19]；延胡索中的有效成分左旋四氫巴馬汀可阻斷腦內(nèi)多巴胺受體從而止痛助眠[20]；乳香配伍沒藥不僅可通過抑制NO的產(chǎn)生而有效抗炎[21]，并可增加皮膚通透性使其他藥物能更好的作用于病理部位[22]；丹參有效成分中的丹參酮類衍生物如隱丹參酮可降低炎癥分子表達(dá)[23]；黃芪可雙向調(diào)節(jié)免疫[24]；全蝎中的蝎毒素可調(diào)節(jié)鈉鉀等離子通道而止痛，蝎毒肽可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞和免疫因子的表達(dá)從而調(diào)節(jié)免疫[25]。全方與普瑞巴林膠囊聯(lián)合治療可進(jìn)一步增強(qiáng)止痛作用，以提高療效。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛嚴(yán)重影響患者的身心健康，所以應(yīng)積極預(yù)防及時(shí)治療。本研究結(jié)果顯示，自擬化瘀止痛湯聯(lián)合普瑞巴林膠囊治療PHN療效顯著，與單純口服普瑞巴林膠囊相比，可明顯提高療效，加速疼痛緩解，改善患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。