循證干預(yù)輔助活血鎮(zhèn)痛湯對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后的作用觀察

王帥帥，鄧 敦

(溫嶺市第一人民醫(yī)院·浙江 溫嶺 317500)

腰椎間盤突出癥(LDH)是目前臨床上較為常見的脊柱外科類多發(fā)病，也是導(dǎo)致患者發(fā)生腰腿痛的主要原因。調(diào)查顯示我國(guó)成年人腰腿痛患者中有20%為 LDH[1]。目前認(rèn)為L(zhǎng)DH發(fā)病多是由于髓核、纖維環(huán)及軟骨板構(gòu)成的腰椎間盤退變后，壓迫或刺激到神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)后所引發(fā)。此病好發(fā)于中青年群體，多是在長(zhǎng)期彎腰工作、坐位工作后發(fā)生，目前臨床上約有95%及以上的LDH患者病變部位發(fā)生在腰4～腰5(L4～L5)間隙及腰5～骶1(L5～S1)間隙[2]。針對(duì)此類患者臨床通常會(huì)采用外科手術(shù)方式進(jìn)行治療，常見的術(shù)式主要有脊柱內(nèi)鏡髓核摘除、椎板間開窗髓核摘除、半/全椎板切除以及椎間融合術(shù)等，臨床通常會(huì)在對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估后為其選擇最為合理的手術(shù)治療方案[3]。手術(shù)治療LDH患者的療效顯著，但不同術(shù)式均會(huì)給患者腰椎功能造成一定損傷，其術(shù)后也極易出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征、大小便功能障礙、感染發(fā)炎等并發(fā)癥，因此在患者術(shù)后為其實(shí)施積極的臨床干預(yù)及治療有著重要意義。本研究主要探討循證干預(yù)輔助活血鎮(zhèn)痛湯對(duì)LDH術(shù)后的臨床治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年4月—2021年9月本院脊柱外科收治的90例LDH患者作為研究對(duì)象，通過計(jì)算機(jī)隨機(jī)分成兩組，每組45例。對(duì)照組中男30例(66.7%)、女15例(33.3%)；年齡35～55歲，平均(45.33±8.67)歲；病程5～12個(gè)月，平均(8.52±2.48)月；發(fā)病位置：L4～L5間隙25例(55.6%)、L5～S1間隙20例(44.4%)。觀察組中男32例(71.1%)、女13例(28.9%)；年齡37～53歲，平均(45.39±8.61)歲；病程6～10個(gè)月，平均(8.15±2.85)月；發(fā)病位置：L4～L5間隙23例(51.1%)、L5～S1間隙22例(48.9%)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)所提出相關(guān)研究實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)腰椎間盤突出癥診斷參照《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，結(jié)合癥狀、體征及CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；2)中醫(yī)診斷和辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·腰痛(腰椎間盤突出癥)》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型屬血瘀型；2)年齡均在35～55歲；3)均擬接受LDH椎間融合術(shù)治療；4)入組患者均簽署相關(guān)《知情同意書》。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不適合LDH椎間融合術(shù)治療者；2)存在腰椎病理性損傷者；3)先天發(fā)育畸形者；4)合并有腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎者；5)合并心、腦、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；6)伴有出血性疾病者；7)合并惡性腫瘤或感染患者；8)孕婦及哺乳期婦女；9)對(duì)所用藥物過敏的者；10)依從性較差不愿配合者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均由同組醫(yī)生行LDH椎間融合術(shù)治療。1)對(duì)照組術(shù)后參照《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]予以對(duì)癥治療。2)觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用活血鎮(zhèn)痛湯配合治療，方劑組成：當(dāng)歸、白芍、生地、川續(xù)斷、骨碎補(bǔ)各15 g，桃仁、川芎各10 g，三七粉4.5 g(沖服)，炙甘草各9 g，以上藥材以水煎制后取濃汁200 mL為1 劑，分早晚兩次口服，持續(xù)用藥30 d。3)同時(shí)兩組患者術(shù)后均統(tǒng)一予以循證干預(yù)，具體如下：①提出問題制定方案，觀察所有患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的臨床體征、癥狀等變化情況，列出LDH患者圍手術(shù)期常見的不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)合患者個(gè)人的生活、飲食、排便習(xí)慣為其制定合理的個(gè)性化護(hù)理措施；②通過檢索、查閱文獻(xiàn)的方式論證所制定護(hù)理方案的可行性，對(duì)不合理的地方進(jìn)行優(yōu)化、完善；③對(duì)存在排便困難者在飲食方面需保證足量的水、膳食纖維攝入量，以此改善大便性狀促進(jìn)其排便習(xí)慣恢復(fù)；④對(duì)存在明顯疼痛者需從生理、心理兩方面做好止痛、情緒安撫等護(hù)理干預(yù)；⑤對(duì)存在肢體功能障礙者需針對(duì)性的制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，包括上肢、下肢、腰椎等不同部位的功能鍛煉等，持續(xù)干預(yù)30 d后觀察療效。

2.2 觀察指標(biāo) 1)兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分變化：主要包括腰腿刺痛、疼痛拒按、俯仰旋轉(zhuǎn)受限、面色晦暗，按癥狀程度分無(wú)、輕度、中度和重度分別對(duì)應(yīng)0分、1分、2分和3分。2)兩組患者治療前后腰椎功能障礙程度變化：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]評(píng)估患者治療前后腰椎功能改善情況，此量表為評(píng)估LDH患者腰椎功能障礙專用量表，包含10個(gè)條目，最終計(jì)分=實(shí)際得分/最高可能得分×100%，百分比值越高表示患者的腰椎功能障礙程度越嚴(yán)重。3)兩組患者治療前后腰腿痛程度變化：采用視覺模擬疼痛(VAS)評(píng)分[8]評(píng)估患者治療前后疼痛改善情況，分值范圍為1～10分，7～10分表示重度疼痛，4～6分表示中度疼痛，1～3分表示輕度疼痛。4)兩組患者治療前后生活質(zhì)量和日常生活能力變化：同時(shí)采用簡(jiǎn)明健康生活狀況量表(SF-36)[9]及日常生活能力量表(ADL)[10]評(píng)估患者治療前后的生活質(zhì)量和日常生活能力。SF-36量表包括36個(gè)條目，涉及即生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、 社會(huì)功能、情感職能、 精神健康8方面，患者得分越高表明生活質(zhì)量越好；ADL量表主要用于評(píng)定被試者的日常生活能力，包括使用公共車輛、行走、做家務(wù)等14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容1、2、3、4分分別對(duì)應(yīng)自己完全可以做、有些困難、需要幫助和根本無(wú)法做，總分低于14分為完全正常，大于14分有不同程度的功能下降，總分大于22分為功能有明顯障礙。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 循證干預(yù)輔助活血鎮(zhèn)痛湯對(duì)LDH術(shù)后患者癥狀積分的影響 治療后兩組患者各中醫(yī)癥狀積分均明顯低于治療前，且觀察組治療后各項(xiàng)癥狀積分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者中醫(yī)癥狀積分的比較分)

3.2 循證干預(yù)輔助活血鎮(zhèn)痛湯對(duì)LDH術(shù)后患者ODI及疼痛VAS評(píng)分的影響 兩組患者治療后ODI及疼痛VAS評(píng)分較治療前均顯著降低(P<0.05)，且觀察組患者治療后ODI及疼痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。見表2。

表2 治療前后兩組患者ODI及疼痛VAS評(píng)分比較

3.3 循證干預(yù)輔助活血鎮(zhèn)痛湯對(duì)LDH術(shù)后患者SF-36及ADL評(píng)分的影響 兩組患者治療后SF-36評(píng)分較治療前顯著提升(P<0.05)，且觀察組患者治療后SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組；兩組患者治療后ADL評(píng)分較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組患者治療后ADL評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者SF-36及ADL評(píng)分比較分)

4 討論

腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學(xué)屬于“痹證”“腰痛”“腰腿痛”等范疇，病位在腰椎，病因病機(jī)復(fù)雜?；颊咭虻鴵溟W挫、負(fù)重、久坐、體位不當(dāng)?shù)葥p傷腰部筋肉骨骼，以致腰部經(jīng)脈受損，氣血運(yùn)行不暢，氣血瘀滯于腰部，“不通則痛”，如《外科證治全書》曰：“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致”，又如《金匱翼》中曰: “瘀血腰痛者，閃挫及強(qiáng)立舉重得之。蓋腰者一身之要，屈伸俯仰，無(wú)不由之”。加之，腰椎間盤突出癥手術(shù)為金刃創(chuàng)傷，亦會(huì)造成局部瘀血阻滯。再者，腎為腰之府，腎主骨生髓。故而，針對(duì)血瘀型腰椎間盤突出癥術(shù)后患者治療上當(dāng)以活血化瘀止痛為主、兼以補(bǔ)腎益精強(qiáng)腰膝。本研究參考《林如高骨傷驗(yàn)方》中的活血化瘀方自擬活血鎮(zhèn)痛湯用于腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的治療，該方劑組成包括當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、桃仁、三七、川芎、炙甘草。當(dāng)歸味甘辛、性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，有補(bǔ)血和血之功效，《日華子本草》記載當(dāng)歸“治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血……”，臨床上治療肌肉、關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)痛有較好的療效。白芍味苦酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血養(yǎng)血、柔肝止痛之功效。熟地黃味甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，有滋陰補(bǔ)血、益精填髓之功效，《珍珠囊》記載熟地黃可“大補(bǔ)血虛不足，通血脈，益氣力”。續(xù)斷味苦、辛，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、調(diào)血脈、續(xù)折傷之功效，《日華子本草》記載續(xù)斷可“助氣，調(diào)血脈，補(bǔ)五勞七傷，破癥結(jié)瘀血……”。骨碎補(bǔ)味苦、性溫，入肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)腎、活血止血之功效，《藥性論》記載骨碎補(bǔ)“主骨中毒氣，風(fēng)血疼痛……”，《開寶本草》記載骨碎補(bǔ)可“主破血，止血，補(bǔ)傷折”。桃仁味甘，性溫，歸腎、肺、大腸經(jīng)，有破血行瘀、潤(rùn)燥之功效，《本草綱目》記載桃仁“主血滯風(fēng)痹……”。三七味甘微苦，性溫，入肝、胃、大腸經(jīng)，有散瘀止血、消腫定痛之功效，《本草綱目》記載其“止血，散血，定痛”，《玉楸藥解》記載該藥“和營(yíng)止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”。川芎味辛，性溫，入肝、膽經(jīng)，有行氣活血止痛之功效，《日華子本草》記載川芎“治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血，補(bǔ)五勞，壯筋骨，調(diào)眾脈……養(yǎng)新血，長(zhǎng)肉……”。炙甘草調(diào)和諸藥。有研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)益肝腎、舒筋活血類藥物可以顯著改善椎間盤內(nèi)的微循環(huán)狀態(tài)，促使血液運(yùn)行通暢，為軟骨終板、纖維環(huán)等提供了豐富的營(yíng)養(yǎng)，改善了椎間盤的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[11]。還有研究證實(shí)，補(bǔ)腎活血類中藥可以改善椎間盤內(nèi)部微循環(huán)，加速局部血液運(yùn)行，維持正常的營(yíng)養(yǎng)的作用[12]。

循證干預(yù)是一種基于現(xiàn)階段最新臨床研究證據(jù)的一種臨床干預(yù)模式，護(hù)理人員通過將研究結(jié)論及臨床經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際需求相結(jié)合后所制定的護(hù)理方案可對(duì)不同患者起到針對(duì)性的干預(yù)效果[13]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者實(shí)施腰椎間盤突出癥術(shù)后常規(guī)治療加循證干預(yù)后，均取得一定效果，中醫(yī)癥狀積分較治療前均明顯減低，ODI及疼痛VAS評(píng)分較治療前均顯著降低，SF-36評(píng)分較治療前顯著提升，ADL評(píng)分較治療前顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。但與對(duì)照組相比，加用活血鎮(zhèn)痛湯配合治療的觀察組患者改善效果更優(yōu)，觀察組治療后各項(xiàng)癥狀積分、ODI、疼痛VAS評(píng)分及ADL評(píng)分均明顯低于對(duì)照組治療后，SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組治療后，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

綜上所述，循證干預(yù)聯(lián)合活血鎮(zhèn)痛湯用于腰椎間盤突出癥術(shù)后患者可顯著改善中醫(yī)癥狀，減輕患者腰腿疼痛程度，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量和日常生活能力，建議進(jìn)一步推廣應(yīng)用。