自擬清熱解毒湯口腔擦洗對(duì)ICU行機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防作用觀察

吳偉飛，周玲杰，徐文鴻

(諸暨市中醫(yī)醫(yī)院·浙江 諸暨 311800)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指發(fā)生在氣管插管機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)拔管48 h內(nèi)的肺部感染性疾病，屬于機(jī)械通氣常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其高發(fā)生率和致死率給患者和社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)和損失[1]。機(jī)械通氣建立的人工氣道干擾了患者正常的口腔功能，破壞了口腔內(nèi)菌群平衡，口咽部細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道定植、感染機(jī)會(huì)增多，是VAP發(fā)生的主要機(jī)制之一[2]。有效的口腔護(hù)理干預(yù)可以降低VAP的發(fā)生率，其中常見(jiàn)的口腔護(hù)理溶液包括生理鹽水、氯已定等，但氯己定對(duì)耐酸耐熱細(xì)菌和真菌的抑制效果不夠理想。中藥清熱解毒劑能夠減少口腔細(xì)菌和真菌的繁殖從而在預(yù)防VAP中發(fā)揮更好的作用[3-4]。本文主要研究自擬清熱解毒湯口腔擦洗聯(lián)合氯己定常規(guī)口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防VAP的作用效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年5月—2020年4月本院ICU行機(jī)械通氣治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者分為對(duì)照組40例、觀察組40例。其中，對(duì)照組有2例因在觀察期間自動(dòng)出院剔除，觀察組有1例因意外拔管后再次插管剔除。對(duì)照組38例中男、女患者數(shù)分別為22例、16例；年齡36～80歲，平均(56.63±4.11)歲；疾病類型：腦外傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重癥肌無(wú)力分別為14例、5例、16例、3例。觀察組39例中男、女患者數(shù)分別為23例、16例，年齡34～80歲，平均(56.16±4.39)歲；疾病類型：疾病類型：腦外傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、COPD、重癥肌無(wú)力分別為17例、6例、12例、4例。2組患者基線資料均衡可比(P>0.05)。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)患者均經(jīng)口留置氣管插管導(dǎo)管，機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h，病情較穩(wěn)定；2)年齡18～80歲；3)患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)插管前已有呼吸道感染征象者；2)入組前已出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎者；3)既往有口咽部手術(shù)史者；4)伴有口腔潰瘍、皰疹或其他口腔病變者；5)合并有口腔腫瘤者；6)合并氣道或食管損傷者；7)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或重要臟器功能衰竭者；8)過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镉羞^(guò)敏史者。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者均對(duì)原發(fā)病進(jìn)行常規(guī)治療，并加強(qiáng)各項(xiàng)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理。對(duì)照組行常規(guī)口腔防護(hù)，采用氯己定口腔內(nèi)沖洗結(jié)合擦洗的方式，按照常規(guī)口腔護(hù)理操作步驟實(shí)施，口腔護(hù)理前吸凈氣管內(nèi)、口鼻腔及咽部分泌物，加強(qiáng)對(duì)牙齒、牙齦、兩頰黏膜、上顎、舌及咽部的清潔，每8 h進(jìn)行1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用中藥口腔護(hù)理液(自擬清熱解毒湯)進(jìn)行口腔防護(hù)。自擬清熱解毒湯組成如下：桂枝20 g，甘草、黃芩、金銀花、三七花、重樓各10 g，薄荷、白及各6 g，每日1劑，水煎兩遍，煎得藥液200 mL后分離純化、裝袋。用前先以氯己定進(jìn)行口腔沖洗，再用中藥口腔護(hù)理液進(jìn)行擦洗(擦洗方法同對(duì)照組)，2周后觀察結(jié)果。2組患者的口腔護(hù)理均由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士共同完成。操作前用氣囊測(cè)壓器檢查氣管導(dǎo)管氣囊充氣是否足夠，保證氣囊與氣管壁密封，防止誤吸。

2.2 觀察指標(biāo) 1)比較2 組患者VAP發(fā)生率：VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)”[1]。①肺部X線或CT 顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影或肺部炎癥存在；②外周血白細(xì)胞>10×109/ L或<4×109/ L，伴或不伴核轉(zhuǎn)左移；③體溫>38℃或<36℃；④膿性氣道分泌物；⑤下呼吸道痰培養(yǎng)病原菌(+)；⑥通氣期間發(fā)生不明原因動(dòng)脈血氧分壓降低，需要提高呼吸機(jī)條件，并排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病。2)觀察并記錄2 組患者干預(yù)前后口腔疾病發(fā)生情況，如口腔潰瘍、口腔異味、牙齦腫脹等情況。3)比較2 組患者口腔痰液微生物檢出率：2 組患者均于干預(yù)2 周后分3 次采集口腔分泌物進(jìn)行細(xì)菌及真菌初篩(革蘭染色+真菌查找，痰培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn))，3 次檢查中任意1 次找到菌體(革蘭氏陽(yáng)性菌/ 革蘭氏陰性菌/真菌孢子菌絲)均計(jì)做陽(yáng)性結(jié)果，并記錄病菌種類。4)比較2 組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 自擬清熱解毒湯口腔擦洗對(duì)機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率的影響 觀察組發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1例，發(fā)生率為2.6%(1/39)；對(duì)照組發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎6例，發(fā)生率為15.8%(6/38)。采用自擬清熱解毒湯口腔擦洗與常規(guī)氯己定口腔沖洗加擦洗相聯(lián)合的觀察組患者VAP發(fā)生率明顯低于常規(guī)氯己定口腔沖洗加擦洗的對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 自擬清熱解毒湯口腔擦洗對(duì)機(jī)械通氣患者口腔各癥狀發(fā)生情況的影響 2組患者干預(yù)后口腔異味、口腔潰瘍、牙齦腫脹癥狀的發(fā)生率均較干預(yù)前減低(P均<0.05)，且觀察組患者各癥狀的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)前后口腔疾病發(fā)生情況比較[例(%)]

3.3 自擬清熱解毒湯口腔擦洗對(duì)機(jī)械通氣患者口腔痰液微生物檢出率的影響 干預(yù)后，觀察組正常口腔菌群的檢出率為84.6%，明顯高于對(duì)照組的26.3%(P<0.05)；革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌及真菌孢子菌絲在觀察組中的檢出率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)后口腔痰液微生物檢出率比較[例(%)]

3.4 自擬清熱解毒湯口腔擦洗對(duì)機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間的影響 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU天數(shù)、住院天數(shù)均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間比較

4 討論

呼吸機(jī)機(jī)械通氣是ICU搶救呼吸衰竭的重要方法，同時(shí)也是目前治療慢性阻塞性肺疾病、急慢性呼吸衰竭的有效方法。機(jī)械通氣患者由于使用氣管插管，氣道內(nèi)原有的正常生理環(huán)境改變，患者咽反射減弱，上氣道天然屏障被嚴(yán)重破壞，同時(shí)插管帶來(lái)的機(jī)械損傷使氣道黏膜防御機(jī)制損壞，下呼吸道容易誘發(fā)感染[2]?；颊呤褂脵C(jī)械通氣48 h后和拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染，稱作呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎或機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎，占醫(yī)院獲得性肺炎的50%，具有高成本、高發(fā)病率、易導(dǎo)致病原菌耐藥及高病死率等特點(diǎn)，使用呼吸機(jī)輔助通氣患者VAP發(fā)病率為9%～70%，病死率為15%～45%[5-7]。ICU住院患者往往自身基礎(chǔ)疾病較多，病情危重，侵入性操作較多，抵抗外來(lái)細(xì)菌的能力較弱，同時(shí)機(jī)械通氣時(shí)人工氣道將病患口腔處于開(kāi)放狀態(tài)，破壞了呼吸道自我防御體系，使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖；因此ICU患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的幾率更高，發(fā)生率高達(dá)15%～20%[8-9]。大量研究已證實(shí)，口腔衛(wèi)生狀況與VAP發(fā)生關(guān)系密切[10-13]。相對(duì)于治療，預(yù)防VAP的發(fā)生患者受益更大[14]。

研究表明，VAP 的病原菌以革蘭陰性桿菌為主[15]，G-菌在正常情況下較難在口咽部定植，機(jī)械通氣患者口腔菌群失調(diào)、致病菌的定植和移位是引起VAP 的重要感染途徑，所以對(duì)患者進(jìn)行高質(zhì)量的口腔防護(hù)是預(yù)防VAP的重要措施。閔新珍等[16]研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間為發(fā)生VAP的獨(dú)立影響因素。因此有效的口腔防護(hù)不僅能夠預(yù)防院內(nèi)感染，同時(shí)還可以縮短患者住院時(shí)間。常規(guī)的口腔清潔通過(guò)擦洗和沖洗口腔的方式進(jìn)行清潔，臨床上常用口腔護(hù)理液為生理鹽水、碳酸氫鈉和氯己定等，氯己定是雙胍類廣譜抗菌藥，但是含有抗菌成分的漱口液長(zhǎng)期使用容易導(dǎo)致口腔菌群失調(diào)，并且VAP致病菌容易對(duì)其產(chǎn)生抗藥性，此外氯己定對(duì)部分真菌和耐酸耐熱細(xì)菌作用較差，使用存在一定的限制[17]。有研究指出中西醫(yī)結(jié)合能顯著改善呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的臨床癥狀，提高脫機(jī)成功率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[18]。高翔等[19]研究表明中藥湯劑聯(lián)合西藥常規(guī)治療對(duì)于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎具有顯著療效，能夠較大程度上降低VAP的發(fā)生率。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多為患者正氣虛弱，衛(wèi)外不固，復(fù)感風(fēng)熱病邪，自口鼻侵入，致肺宣發(fā)肅降功能失常，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，故防治上當(dāng)疏風(fēng)解表、清熱解毒為主，筆者自擬清熱解毒湯口腔擦洗用以預(yù)防機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。清熱解毒湯中桂枝歸肺、心、膀胱經(jīng)，有發(fā)汗解表、助陽(yáng)化氣之功效，許叔微《傷寒發(fā)微論》中指出：“桂枝輕揚(yáng)……取其發(fā)散也”；薄荷辛涼，入肺、肝經(jīng)，有發(fā)散風(fēng)熱、清利咽喉之功效；金銀花味甘、性寒，歸肺、胃經(jīng)，有清熱解毒之功效；黃芩味苦、性寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒之功效；重樓味苦、性微寒，歸肝經(jīng)，有清熱解毒、消腫止痛之功效；三七花味甘、性涼，有清熱生津之功效，《云南中草藥選》記載三七花“甘、涼。清熱、平肝……”；白及味苦、甘、澀，性微寒，具有收斂止血、消腫生肌之功效，常用于抗?jié)儯桓什萦薪舛?、調(diào)和諸藥之功效。

本研究顯示，采用自擬清熱解毒湯口腔擦洗與常規(guī)氯己定口腔沖洗加擦洗相聯(lián)合的觀察組患者VAP發(fā)生率明顯低于常規(guī)氯己定口腔沖洗加擦洗的對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者干預(yù)后口腔異味、口腔潰瘍、牙齦腫脹癥狀的發(fā)生率均較干預(yù)前減低(P均<0.05)，且觀察組患者干預(yù)后口腔異味、口腔潰瘍、牙齦腫脹的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；干預(yù)后，觀察組正?？谇痪旱臋z出率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌及真菌孢子菌絲的檢出率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU天數(shù)、住院天數(shù)均顯著短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，自擬清熱解毒湯口腔擦洗與常規(guī)氯己定口腔沖洗加擦洗聯(lián)合用于機(jī)械通氣患者可更好地改善患者口腔內(nèi)環(huán)境，有效降低患者口腔痰液標(biāo)本中的革蘭氏陽(yáng)性菌、陰性菌和真菌孢子菌絲的檢出率，使得呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率得到更有效控制，并使得患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、住院周期均明顯縮短。

綜上所述，自擬清熱解毒湯用于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎作用確切，值得臨床推廣使用。