針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察

曠詠梅，王娟娟，曹云剛，黃建梅

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，溫州醫(yī)科大學(xué)育英兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科·浙江 溫州 325000)

肩手綜合征(SHS)是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，好發(fā)于發(fā)病后1～3個(gè)月[1]，早期主要表現(xiàn)為肩、手、腕部關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，晚期則出現(xiàn)皮膚和肌肉萎縮[2]。近年來(lái)隨著腦卒中患者發(fā)病率的逐年上升，肩手綜合征的發(fā)病率亦呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前臨床治療包括康復(fù)、藥物以及手術(shù)等，雖有一定臨床療效，但總體療效欠理想。研究顯示針刺治療中風(fēng)后肩手綜合征療效顯著，能夠緩解患者肌肉痙攣，降低末梢神經(jīng)的興奮性，加強(qiáng)血液循環(huán)，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量[4]。筆者運(yùn)用針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征患者，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2018年7月—2020年9月接收治療的94例腦卒中后肩手綜合征患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(康復(fù)訓(xùn)練)與觀察組(針刺+康復(fù)訓(xùn)練)；對(duì)照組47例，男29例，女18例；平均年齡(61.53±7.64)歲；平均病程(28.63±5.43)d；病變性質(zhì)：腦梗死40例，腦出血7例；病變部位：左側(cè)27例，右側(cè)20例。觀察組47例，男28例，女19例；平均年齡(60.64±7.28)歲；平均病程(28.33±5.73)d；病變性質(zhì)：腦梗死38例，腦出血9例；病變部位：左側(cè)25例，右側(cè)22例。2組患者一般資料具有均衡性(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合中風(fēng)后肩手綜合征中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，分期為Ⅰ期[7]；2)首次中風(fēng)，病程≤半年；3)年齡20～75歲，性別不限；4)生命體征平穩(wěn)、能配合完成動(dòng)作；5)家屬知情同意并簽署相關(guān)文件。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并嚴(yán)重心、肝、腎等基礎(chǔ)疾?。?)伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、言語(yǔ)障礙、患側(cè)忽略、無(wú)法配合治療者；3)有局部潰瘍、凝血功能障礙等針刺禁忌癥者；4)由其他原因引起的肩部、手部疾病者。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者均給予吸氧、降壓、降糖、調(diào)脂、擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療[5]。對(duì)照組患者給予康復(fù)訓(xùn)練治療。①肢位擺放：指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的肢體擺放，使各關(guān)節(jié)盡量保持伸展?fàn)顟B(tài)，避免脫垂、受壓；②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施肩關(guān)節(jié)(旋轉(zhuǎn)及伸展運(yùn)動(dòng))運(yùn)動(dòng)，按摩肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)肌肉，肩肘腕關(guān)節(jié)進(jìn)行多方向的運(yùn)動(dòng)；③主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行患肢外展、上舉、旋轉(zhuǎn)、前伸、后伸、雙手交叉上舉等運(yùn)動(dòng)，并叮囑患者自主練習(xí)，1次/天，時(shí)間以50 min為宜。觀察組進(jìn)行上述康復(fù)訓(xùn)練并給予針刺治療，具體腧穴定位和針刺操作方法均參照《針灸學(xué)》中關(guān)于“中風(fēng)”的針灸治療[8]。取穴：患側(cè)合谷、外關(guān)穴、手三里、曲池、尺澤、臂臑、肩髃、肩貞、天宗；操作：選擇患者舒適體位，常規(guī)消毒后選用一次性無(wú)菌針灸針(0.30 mm×40 mm)，諸穴均常規(guī)針刺，針刺得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，每次30 min，1次/天，5次/周，連續(xù)治療3周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與治療》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具體分為4 級(jí)(治愈、顯效、有效、無(wú)效)。

2.3 觀察指標(biāo) 1)疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)：2組患者分別于治療前后采用VAS評(píng)分量表[10]評(píng)估患者疼痛程度，按疼痛程度計(jì)0～10分，評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重。2)肩手綜合征評(píng)估量表(SHSS)評(píng)分：2組患者分別于治療前后采用SHSS評(píng)分量表[7]評(píng)估患者臨床癥狀，具體包括痛覺(jué)、自主神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)等，總分14分，評(píng)分越高表示SHS臨床癥狀越嚴(yán)重。3)Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能(FMA-UE)評(píng)分：2組患者分別于治療前后采用FMA-UE評(píng)分量表[11]評(píng)估患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，總分為66分，評(píng)分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。4)改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分：采用MBI評(píng)分量表[12]評(píng)估患者的日常生活自理能力，總分100分，評(píng)分越高表示患者的日常生活自理能力越好。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別行t檢驗(yàn)和卡方(χ2)檢驗(yàn)；P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHS患者的療效 見表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)SHS患者疼痛和肩手綜合征癥狀的改善效果 見表2。

表2 2組患者治療前后VAS、SHSS評(píng)分比較分)

3.3 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)SHS患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活自理能力的改善效果 見表3。

表3 2組患者治療前后FMA-UE、MBI評(píng)分比較分)

4 討論

腦卒中后肩手綜合征(SHS)是指腦卒中后引起的肩關(guān)節(jié)、手指疼痛、水腫及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的一種綜合征。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，諸多研究表明SHS的發(fā)病與局部組織結(jié)構(gòu)損傷、炎性反應(yīng)、交感神經(jīng)紊亂、神經(jīng)血管障礙、“肩-手泵”作用減弱等諸多因素密切相關(guān)[13]。康復(fù)訓(xùn)練作為常見的治療方法，通過(guò)誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)，抑制異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，最終改善患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活自理能力[14]。

SHS屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“痹證”“偏枯”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)患者多年老體虛，肝腎不足，精血虧虛，血不榮筋；中風(fēng)致腦絡(luò)瘀阻，肢體活動(dòng)受限，活動(dòng)受限加重氣血阻滯，氣血循行更加不利，不通則痛，血瘀則水停，故腫脹。治療則以補(bǔ)益氣血、活血行滯、舒筋通絡(luò)。本研究筆者運(yùn)用針刺治療SHS患者，SHS臨床病變部位主要涉及肩部及上肢部，根據(jù)“腧穴所在、主治所及”以及“經(jīng)脈所過(guò)、主治所及”的治療理論，宜選取上肢腧穴。選取手三陽(yáng)經(jīng)腧穴進(jìn)行針刺符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的原理。選取患側(cè)合谷、外關(guān)穴、手三里、曲池、尺澤、臂臑、肩髃、肩貞、天宗等穴；其中合谷、手三里、曲池、臂臑、肩髃為手陽(yáng)明大腸經(jīng)腧穴，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺以上腧穴可改善患肢氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)。合谷穴為手部腧穴，為大腸經(jīng)之合穴、原穴，是調(diào)理人體氣機(jī)之必選穴位，能通上達(dá)下，具有通經(jīng)止痛、開竅之功，使局部血液運(yùn)行通暢，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。手三里穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)腧穴，針刺可通經(jīng)活絡(luò)、減輕患者疼痛癥狀；張宇星等[15]基于指按法及針刺作用于手三里的痛溫覺(jué)誘發(fā)電位探討經(jīng)絡(luò)小纖維神經(jīng)感傳效應(yīng)，結(jié)果顯示指按法、針刺均可誘發(fā)由小纖維介導(dǎo)的 N、P 波。曲池穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合穴，此穴通表達(dá)里，通上達(dá)下，針刺有利關(guān)節(jié)、止痹痛、調(diào)和氣血、理氣降逆之功。肩髎、臂臑穴為肩部腧穴，該穴位處肩部三角肌，為治療上肢痛、麻、涼、偏癱諸疾要穴；肩髃穴與陽(yáng)蹺脈相交會(huì)，可推動(dòng)陽(yáng)氣的運(yùn)行，調(diào)節(jié)全身經(jīng)絡(luò)氣血，針刺肩髎、臂臑可疏通經(jīng)絡(luò)，研究顯示針刺此二穴可調(diào)節(jié)肩部肌張力，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。外關(guān)穴為手少陽(yáng)三焦經(jīng)之絡(luò)穴，可溫陽(yáng)散寒、解痙止痛、通經(jīng)活絡(luò)之效，刺激外關(guān)穴可調(diào)節(jié)神經(jīng)功能。肩貞和天宗為手太陽(yáng)小腸經(jīng)腧穴，研究表明點(diǎn)揉肩貞、天宗可有效緩解臂叢神經(jīng)痛，近、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于傳統(tǒng)針刺治療，復(fù)發(fā)可能性較小[16]，針刺天宗可運(yùn)行血液，改善血管痙攣狀態(tài)。尺澤為手太陰肺經(jīng)之合穴，手太陰肺經(jīng)循行經(jīng)過(guò)上肢內(nèi)側(cè)前緣，根據(jù)“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”理論，配伍合谷、曲池、手三里等穴位有效激發(fā)經(jīng)氣傳導(dǎo)，可治療肘關(guān)節(jié)屈伸不利以及肘臂攣痛[17]。

本文觀察結(jié)果顯示，觀察組總有效率為91.5%，高于對(duì)照組的83.0%(P<0.05)；治療后2組SHS患者疼痛VAS和肩手綜合征癥狀SHSS評(píng)分均較治療前降低(均P<0.05)，上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA-UE評(píng)分和日常生活自理能力MBI評(píng)分均較治療前升高(均P<0.05)；且觀察組上述評(píng)分變化較對(duì)照組更顯著(均P<0.05)。提示針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHS患者效果肯定，具有簡(jiǎn)便效廉的優(yōu)勢(shì)，且安全無(wú)副作用。