當歸飲子治療過敏性紫癜風盛血熱證的臨床觀察

李 成，賈春暉，樸春浩，李 楊，班謹政

(黑龍江省中醫(yī)藥科學院·黑龍江 哈爾濱 150036)

過敏性紫癜又稱為亨-舒綜合征(Henoch-Sch?nlein Purpura，HSP)，多表現(xiàn)為一系列血管變態(tài)反應性病變，因毛細血管及細小動脈炎引起血液及血漿的滲出，從而出現(xiàn)人體皮膚、黏膜紫癜及某些器官的血液外溢，甚至同時表現(xiàn)為體表浮腫，皮膚蕁麻疹等其他過敏癥狀，遷延日久可以導致腎臟損害，發(fā)展為紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein Purpura Nephritis，HSPN)。本病就免疫功能紊亂為病理學基礎[1]，主要以Ig A介導為主，主要臨床表現(xiàn)為雙下肢對稱性皮膚紫癜、皮膚瘀斑瘀點、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、血尿、蛋白尿等。多發(fā)于兒童和青少年，春秋季較為多見[2]，發(fā)病率和復發(fā)率逐年增高[3]。西醫(yī)治療主要采用抗過敏、免疫抑制劑、激素等治療，不良反應較多，治療后病情易復發(fā)[4]。HSP屬中醫(yī)“血證”范疇，古代醫(yī)家以“葡萄疫”“斑毒”“血證”等名論述本病，認為本病主要由于機體受到多種致病因素的侵襲，造成陰陽失調(diào)，氣血失和，從而導致脈絡受損，血溢脈外，留滯于肌膚，引起疾病的發(fā)生[5]。發(fā)病初期，患者多因風熱毒邪侵襲人體，灼傷脈絡，迫血外溢，妄行于肌腠而引發(fā)紫斑，該階段多屬風盛血熱證[6]，臨床上常應用祛風清熱、涼血消斑法，此時患者病勢尚輕，療效最佳。當歸飲子(《重訂嚴氏濟生方》)是血證治療之良方，臨床用于治療出血性疾病及皮膚病收效頗佳[7]。本次研究筆者應用當歸飲子治療過敏性紫癜風盛血熱證患者，臨床效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例HSP病人來自2020年3月—2021年11月黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院急診科及血液腫瘤二科門診及住院患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組30例，其中男性4例，女性16例；年齡18～60歲，平均年齡(37.64±2.08)歲；病程 (12.54±4.08)d。對照組30例，其中男性6例，女性14例；年齡20～58歲，平均年齡(36.85±2.14)歲；平均病程(13.39±4.27)d。觀察組與對照組的患者一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，故具有可比性。

1.2 納入標準 符合張之南主編《血液病診斷及療效標準》第3版[8]中過敏性紫癜的診斷標準；中醫(yī)辨證分型符合“紫癜風(過敏性紫癜)中醫(yī)診療方案”[9]中風盛血熱證的中醫(yī)證候標準；年齡18～60歲；患者本人簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1)年齡小于18歲或大于60歲；2)對試驗藥物過敏者；3)伴有嚴重心功能、肝腎功能、自身免疫系統(tǒng)疾病及其他血液系統(tǒng)疾病者；4)治療期間應用其他藥物者；5)不配合接受該治療，依從性差者。

1.4 脫落標準 1)因為各種原因引起的在研究未結(jié)束時退出者；2)資料收集不全并影響療效判斷者。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者均禁止攝入動物蛋白飲食，減少活動，遠離過敏源。觀察組予以當歸飲子顆粒劑(每袋15 g，內(nèi)含劑量相當于當歸、白芍、川芎、生地黃、白蒺藜、防風、荊芥穗各25 g，何首烏、黃芪，甘草各15 g，由黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院制劑室統(tǒng)一提供)，水沖服，每次1袋，每日2次，1 個療程為14 d。對照組予以西咪替丁片(廣東恒建制藥有限公司，批號：國藥準字H44020624，規(guī)格：0.2 g*100片)，10～20 mg/(kg·d)，分3次口服；雙嘧達莫片(亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，批號：國藥準字H14020968，規(guī)格：25 mg*100片/瓶)，3～5 mg/(kg·d)，分3 次口服，用藥14 d。

2.2 療效標準 根據(jù)《紫癜風(過敏性紫癜)中醫(yī)診療方案》)[9]證候療效判定標準分為臨床緩解、顯效、有效、無效，療效指數(shù)(尼莫地平法)=[(治療前總積分-治療后總積分)÷治療前總積分]×100%。

2.3 觀察指標 1)癥狀消失或緩解時間：記錄紫癜消失時間、腹痛及關(guān)節(jié)痛緩解時間。2)凝血指標：治療前后采取患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min，離心半徑8 cm,離心15 min后取上清液置于-40 ℃冰箱內(nèi)備用，采用日本SEKISUI積水CP3000全自動凝血分析儀及其配套檢測試劑進行檢測，包括纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)及活化部分凝血活酶時間(APPT)。其中FIB、PT、TT、APPT采用凝固法，D-Dimer采用免疫比濁法，具體步驟嚴格按照說明書進行操作。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0分析軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05示有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 對照組與觀察組療效對比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較(例)

3.2 對照組與觀察組患者紫癜消失時間和腹痛、關(guān)節(jié)痛緩解時間比較 見表2。

表2 兩組患者癥狀消失或緩解時間比較

3.3 對照組與觀察組患者治療前后凝血功能比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后凝血功能比較

4 討論

在中醫(yī)學理論中，過敏性紫癜屬“血證”范疇，古代醫(yī)家以“葡萄疫”“紫斑”“紫癜”“斑毒”“血證”等病名論述本病。國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一將過敏性紫癜中醫(yī)病名確定為“紫癜風”。本病的發(fā)生多與外感風熱有關(guān)，約70%的患者有外感的前驅(qū)病史。該類患者平素多為食積化熱或?qū)訇幪摶鹜w，故外感之后，邪氣多從陽而化熱，表現(xiàn)為風熱之證。風熱邪氣屬溫熱病邪，葉天士云：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保室婏L熱襲肺，故發(fā)熱、咽痛、口干；逆?zhèn)餍陌?，雖不盡見譫語神昏，但易見煩躁不安，且心包為心之宮城，心主營血，邪熱擾心，灼傷脈絡，血溢脈外，妄行于肌腠而引起紫癜、瘀斑瘀點。該階段多屬風盛血熱證，屬衛(wèi)分、血分同病。葉天士云：“在衛(wèi)，汗之可也”“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，故治宜祛風清熱助邪熱外達、涼血散血復血脈之行。

當歸飲子方出南宋嚴用和之《嚴氏濟生方》：“治心血凝滯，內(nèi)蘊風熱，發(fā)見皮膚遍身瘡疥，或腫，或癢，或膿水浸淫，或發(fā)赤疹?！痹瓡m未載可治“葡萄疫”“紫斑”等與今之過敏性紫癜相似的病證，但其所治之“赤疹”，實可能是今之過敏性紫癜的皮膚癥。且今之過敏性紫癜發(fā)病多有外感風熱的前驅(qū)病史，亦符合原書所載的“內(nèi)蘊風熱”的病機。方中當歸、白芍、川芎、生地黃、白蒺藜、防風、荊芥穗、何首烏、黃芪、甘草。后世沿用此方，如明代薛己《校注婦人良方》以當歸飲主治瘡疥風癬，濕毒燥癢；如婦人血風瘡、血熱癮疹癢痛、膿血淋漓、發(fā)熱等癥。方中當歸、白芍、生地、川芎為四物湯，為血證第一方。白芍養(yǎng)血，生地涼血，當歸、川芎養(yǎng)血活血，實為養(yǎng)血、涼血、活血三法之組合，又合白蒺藜、防風、荊芥穗祛風以和血，宣透血分之熱毒而祛風，又能避免生地、白芍等過于寒涼而傷脾胃陽氣；首烏、黃芪、甘草益氣養(yǎng)陰，助生血以復衄血之傷，且黃芪、防風配伍，相畏相成，益氣固表祛風，降低復發(fā)風險。全方共奏涼血活血、養(yǎng)正祛風之功。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，川芎中的川芎嗪可迅速發(fā)揮擴血管作用，改善微循環(huán)和抑制血小板聚集[10]；生地黃能有效地縮短凝血時間，有抗過敏、抗炎、鎮(zhèn)靜的作用[11]；白芍有良好的鎮(zhèn)靜、抗炎等作用[12]；黃芪具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用[13]。當歸飲子全方有改善循環(huán)、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的功效。因此本研究中筆者將當歸飲子應用于過敏性紫癜風盛血熱證患者，研究結(jié)果顯示，當歸飲子治療觀察組總有效率明顯高于西咪替丁+雙嘧達莫治療對照組，且觀察組紫癜消失時間、腹痛及關(guān)節(jié)痛緩解時間明顯較對照組縮短，臨床療效顯著。

近年較多研究表明，HSP存在血液高凝狀態(tài)，存在凝血功能紊亂[14]，其可能由于體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)及凝血功能紊亂、細胞體液免疫功能異常和先天遺傳的易感性引起。過敏性紫癜患者的病理可見在毛細血管壁的內(nèi)皮細胞上附著免疫復合物，進而導致體內(nèi)的血小板出現(xiàn)聚集、黏附現(xiàn)象[15]。本次研究中，以FIB、PT、TT、APPT、D-D為觀察指標，F(xiàn)IB是在肝臟中形成的、具有一定凝血功能的一種蛋白質(zhì)，它是血漿中含量最高的凝血因子[16]，其含量升高后可加快血小板聚集[17]；D-D是一種特異性的纖溶過程的標記物，是機體血液在凝固和微血栓形成過程中的產(chǎn)物，是FIB的降解后的產(chǎn)物。FIB在凝血過程中可以形成纖維蛋白單體，在凝血酶水解后形成，其后在其他相關(guān)因子降解下，成為最小的片段，即D-D，D-D是直接反映凝血、纖溶系統(tǒng)的唯一標志物，其水平的升高有利于血栓的溶解[18]，同時提示機體產(chǎn)生凝血酶或繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的功能亢進，是提示血液凝性上升及繼發(fā)性纖溶功能亢進的標志物之一[19]。

西咪替丁是一種常見的在臨床治療HSP藥物，可通過降低血管的通透性，減少體表黏膜出血；然而單用西咪替丁治療HSP效果欠佳，需其他藥物輔助治療[20]。雙嘧達莫是一種磷酸二酯酶抑制劑，可通過減少血小板在體內(nèi)聚集，預防形成血栓及降低毛細血管通透性。其可提高免疫功能、抗病毒能力，抑制血小板聚集、阻止形成血栓，改善機體血小板的環(huán)磷酸腺苷活性等[21]。故本次研究中選用西咪替丁聯(lián)合雙嘧達莫作為對照組，結(jié)果顯示治療后對照組患者FIB和DD水平較治療前降低，PT、TT、APTT水平較治療前升高。觀察組應用當歸飲子治療后患者FIB和DD水平明顯低于對照組(P<0.05)，PT、TT、APTT水平明顯高于對照組(P<0.05)，說明當歸飲子可能通過糾正纖溶功能紊亂機制達到治療目的。

綜上，過敏性紫癜血熱風盛證患者應用當歸飲子治療后，可使得患者的治療有效率顯著提高，更快地緩解患者臨床癥狀，改善患者的凝血功能，療效肯定。