自制生肌散濕敷聯(lián)合腔內(nèi)射頻消融治療下肢靜脈性潰瘍的療效觀察及對血清TNF-α與bFGF水平的影響

葉蘇虹，張何欣

(浙江省麗水市中心醫(yī)院血管外科·浙江 麗水 323000)

下肢靜脈性潰瘍(VLU)是臨床常見血管性疾病，是慢性下肢靜脈功能不全的嚴(yán)重并發(fā)癥，多因下肢靜脈系統(tǒng)高壓及穿通靜脈功能障礙所引起，具有潰瘍形成病程長、低愈合率以及高復(fù)發(fā)率等臨床特征[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于VLU的主要干預(yù)措施有外科手術(shù)、壓力療法、藥物療法等，外科手術(shù)療效確切，但其創(chuàng)傷性較大，患者不易接受；其他保守干預(yù)措施過于局限在抗感染、加快血液循環(huán)及促進(jìn)創(chuàng)面愈合等方面，總體療效欠佳，且遠(yuǎn)期療效觀察顯示疾病復(fù)發(fā)率較高[2]。腔內(nèi)射頻消融(RFA)的療效可與傳統(tǒng)外科手術(shù)相媲美[3]。中醫(yī)外治法治療VLU的優(yōu)勢明顯，具有療效明顯、見效快、操作方便等優(yōu)點；其中中藥濕敷療法可有效抑制病理性滲出、祛癢止痛并加速創(chuàng)面愈合[4]。自制中藥生肌散具有益氣化瘀、托毒生肌、清熱解毒的功效。筆者觀察了在腔內(nèi)射頻消融的基礎(chǔ)上采取自制中藥生肌散濕敷治療VLU患者的療效，同時ELISA法檢測血清TNF-α和bFGF水平的變化，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年6月在本院血管外科就診的下肢靜脈性潰瘍(VLU)患者共計72 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為腔內(nèi)射頻消融治療對照組與腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合生肌散濕敷治療觀察組，每組納入36例。對照組中男21例，女15例；年齡41～70歲，平均(56.04±7.04)歲；病程8～30個月，平均(18.71±3.37)月；左下肢29例，右下肢7例。觀察組中男25例，女11例；年齡43～69歲，平均(55.93±7.01)歲；病程10～34個月，平均(19.09±3.41)月；左下肢28例，右下肢8例。兩組VLU患者一般資料相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)慢性VLU診療專家共識[5]，根據(jù)慢性靜脈性潰瘍的臨床-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)分級系統(tǒng)(CEAP)分級為C6級(皮膚改變-活動性潰瘍)，且通過彩色多普勒超聲檢查等證實。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合VLU診斷年標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡18～70歲；3)首次發(fā)病者；4)對本次治療方案知情且簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)既往下肢手術(shù)史；2)存在嚴(yán)重下肢缺血性疾病者；3)過敏體質(zhì)或者對本次治療藥物過敏者；4)血糖控制不理想者；5)存在精神障礙性疾?。?)存在心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者。

2 方法

2.1 治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組患者給予超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)射頻消融(RFA)治療，采用彩色多普勒超聲儀為索諾聲M-TURBO，腔內(nèi)射頻裝置為ClosureFast系統(tǒng)(美敦力公司)。對照組于腔內(nèi)射頻消融術(shù)后在創(chuàng)面上噴貝復(fù)濟(jì)噴霧劑，無菌紗布包扎創(chuàng)面，每日1次。觀察組于腔內(nèi)射頻消融術(shù)后在創(chuàng)面予自制中藥生肌散(黃芪、石榴皮各30 g，苦參、黃柏、丹參、黃連、紫草各15 g，五倍子、蒲公英、金銀花、白及、乳香、沒藥各10 g，紅花、赤芍各20 g)本院制劑室代煎400 mL，倒入無菌盆，采用無菌紗布滲透中藥藥液濕敷創(chuàng)面，再覆上醫(yī)用棉墊，1 次濕敷25 min，濕敷完成即刻采取無菌紗布進(jìn)行創(chuàng)面包扎。療程2周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：潰瘍面基本愈合；顯效：潰瘍面縮小超過75%；有效：潰瘍面縮小不足75%但超過25%；無效：潰瘍面縮小低于25%甚或增加[6]。總有效為治療2周后的臨床痊愈、顯效、有效3項之和。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 創(chuàng)面評分 對兩組患者的創(chuàng)面脫腐情況、炎性浸潤、滲出量、滲液質(zhì)地按照4級(正常、輕度、中度、重度)對應(yīng)計0、2、4、6分[7]，分別于治療前及治療結(jié)束后評價。

2.3.2 創(chuàng)面面積 采用數(shù)碼相機(jī)拍攝，Image J軟件進(jìn)行圖像分析計算面積，多個創(chuàng)面取平均值后納入統(tǒng)計。

2.3.3 血清腫瘤壞死因子(TNF)-α與堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)檢測 在治療前及治療結(jié)束后采集兩組患者的靜脈血3 mL，常規(guī)分離血清，ELISA法檢測，試劑盒購自武漢博士德工程公司，具體操作按照試劑盒說明書進(jìn)行。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后創(chuàng)面評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后創(chuàng)面評分比較分)

3.3 兩組患者治療前后創(chuàng)面面積比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后創(chuàng)面面積比較

3.4 兩組患者治療前后血清TNF-α與bFGF水平比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后血清TNF-α、bFGF含量比較

4 討論

VLU是下肢深靜脈功能不全的終末期臨床表現(xiàn)，靜脈瓣功能障礙所致血液反流是其發(fā)生的根本原因，血液反流可引起靜脈高壓、組織淤滯性缺氧，最終導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生；靜脈壁的炎癥反應(yīng)使靜脈彈性下降，導(dǎo)致血液反流，加重靜脈高壓，使纖維蛋白原滲出，在毛細(xì)血管周圍形成纖維蛋白袖套，阻礙氧擴(kuò)散，破壞細(xì)胞新陳代謝，是潰瘍形成的重要促進(jìn)因素之一[8]。RFA是一種腔內(nèi)熱閉合治療方式，其經(jīng)射頻發(fā)生器以及電極導(dǎo)管發(fā)出熱能，使與發(fā)射電極接觸的局部組織出現(xiàn)高熱，引起血管內(nèi)皮損傷以及靜脈內(nèi)膜膠原發(fā)生收縮，直至血管閉合，并最終導(dǎo)致纖維化，是臨床治療VLU的一種有效療法[9]。

中醫(yī)認(rèn)為VLU常常由于患者久立或者負(fù)重時間過長等致下肢勞累過度，不可避免耗傷氣血，引起下肢氣血運行失暢，使下肢肌膚、脈絡(luò)、筋脈出現(xiàn)氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)痹阻；瘀血不去，新血不生，使局部皮膚失于濡養(yǎng)；瘀久聚而成毒，結(jié)于筋脈，致小腿筋脈橫解，青筋暴露，久而化熱，則熱壅肉腐；或小腿皮膚破損，感染濕熱，濕熱下注，濕瘀互結(jié)，日久熱盛肉腐，局部潰破，膿水不斂，經(jīng)久不愈[10-11]。結(jié)合創(chuàng)面潰瘍色澤、發(fā)病部位、潰瘍深淺等辨證用藥，外治法應(yīng)用益氣化瘀、清熱利濕、托毒生肌等中藥。

自制中藥生肌散用藥黃芪為瘡家圣藥，其作用為內(nèi)補氣，外益衛(wèi)，托毒排膿；金銀花、蒲公英清熱解毒、消癰散結(jié)；黃柏、黃連、苦參燥濕清熱；乳香、沒藥、紅花以及丹參相伍能活血化瘀；赤芍的作用清熱涼血、活血止痛；五倍子、石榴皮合用可收濕斂瘡；白及消腫生??；紫草涼血活血、解毒消腫；以上藥物合用，起到益氣托毒生肌、活血化瘀愈瘍、清熱利濕解毒的作用。將上述中藥采取濕敷療效，使藥液與潰瘍面直接接觸，適應(yīng)氣血喜溫的特性，有助于皮膚與黏膜充分吸收藥物有效成分[12]。本文治療結(jié)果顯示，觀察組總有效率較對照組顯著提高；治療2周后，觀察組病人的創(chuàng)面情況評分以及創(chuàng)面面積較對照組均下降更加顯著；表明自制中藥生肌散濕敷聯(lián)合腔內(nèi)射頻消融治療VLU療效顯著，可有效改善創(chuàng)面情況及促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

VLU潰瘍愈合涉及局部炎癥反應(yīng)、血管新生、肉芽生成以及組織重塑等病理過程。TNF-α是炎性反應(yīng)中的重要因子，通過促使其他炎癥細(xì)胞因子釋放，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，對VLU的發(fā)生發(fā)展有促進(jìn)作用[13]。TNF-α亦能誘導(dǎo)活性氧產(chǎn)物與血小板活化因子等的分泌，介導(dǎo)白細(xì)胞附著在靜脈內(nèi)皮，其可釋放、吞噬蛋白酶以及產(chǎn)生氧自由基等，使組織損傷、壞死以及色素沉著等，最終導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)潰瘍[14]。bFGF是一種促分裂原，其能夠誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞增殖(創(chuàng)面修復(fù)有效成分)，亦為肉芽生長的主要來源之一，可加速肉芽組織形成，有助于創(chuàng)面修復(fù)及愈合[15]。楊敏烈等[16]學(xué)者研究顯示血清TNF-α與bFGF水平是影響VLU患者創(chuàng)面愈合的危險因素之一。本文結(jié)果顯示，與對照組相比，治療2周后觀察組血清TNF-α含量下調(diào)更明顯，bFGF含量上調(diào)更明顯(P<0.01)。表明自制中藥生肌散濕敷聯(lián)合腔內(nèi)射頻消融治療可有效調(diào)節(jié)VLU患者血清TNF-α與bFGF水平。

綜上，中藥生肌散濕敷聯(lián)合腔內(nèi)射頻消融治療VLU療效顯著，可有效改善患者的創(chuàng)面情況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，作用機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)血清TNF-α與bFGF水平有關(guān)；為臨床治療VLU提供了新的治療方案。