針灸聯(lián)合腺苷鈷胺注射液治療腰椎間盤突出癥患者的療效觀察及對(duì)血清代謝物表達(dá)的影響

丁超兒，周志華

(1浙江中醫(yī)藥大學(xué)針灸系·浙江 杭州 310053；2浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨平分院·浙江 杭州 311199；3杭州臨平佳辰中西醫(yī)結(jié)合門診部·浙江 杭州 311100)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是腰腿痛和下腰痛的主要原因，系髓核、纖維環(huán)和軟骨板等腰椎間盤組織退變進(jìn)而壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的綜合征，臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛、下肢麻木、腰痛等，好發(fā)于男性群體，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。LDH疾病發(fā)展的急性期，發(fā)病因素為用力過(guò)猛或過(guò)度，是骨科常見急癥[1-2]。研究表明，LDH是腰背痛的重要原因，與長(zhǎng)期彎腰勞作和坐位工作有關(guān)，不僅造成持續(xù)性疼痛和運(yùn)動(dòng)限制，而且還會(huì)影響患者身心健康[3-4]。臨床針對(duì)LDH常采用保守療法，如牽引、理療等，腺苷鈷胺可修復(fù)神經(jīng)髓鞘，緩解麻木、腰椎痛等癥狀，但單一療法效果存在局限性[5]。針灸是常用的中醫(yī)療法，具有通絡(luò)活血、抗炎、止痛等作用，臨床證明針灸聯(lián)用腺苷鈷胺等治療LDH臨床療效良好[6]。本文探討針灸聯(lián)合腺苷鈷胺注射液治療LDH患者的臨床療效及對(duì)血清代謝差異物表達(dá)水平的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。選取2016年8月—2020年12月在本院收治的134 例LDH患者，根據(jù)入院先后編號(hào)，隨機(jī)將患者分成腰椎牽引和腺苷鈷胺治療對(duì)照組和在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用針灸治療的觀察組，各67例。比較2組患者年齡、病程、性別及腰椎突出位置等基線資料，有可比性(P均>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)所有患者均符合LHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即存在明顯神經(jīng)根受壓癥狀，或腰腿痛、下肢感覺障礙等陽(yáng)性體征；2)共振影像學(xué)顯示腰椎間盤突出部分為包容性，病變平面與臨床表現(xiàn)一致；3)發(fā)病時(shí)間不足2 周，入院前未行相應(yīng)治療；4)疼痛視覺模擬評(píng)分大于3 分；5)年齡范圍30～51 歲；6)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)患有急性炎癥、惡性腫瘤、自身免疫性疾病者；2)存在心、肝及腎臟等器官嚴(yán)重?fù)p害者；3)合并黃韌帶鈣化、馬尾神經(jīng)壓迫癥狀者；4)無(wú)法耐受針灸或腺苷鈷胺注射液等療法者；5)哺乳或妊娠期婦女；6)合并椎管狹窄、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；7)不配合治療者。

2 方法

2.1 治療方法 患者入院后行常規(guī)治療，如臥床休息、口服止痛、抗炎、營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)等藥物，癥狀嚴(yán)重時(shí)可靜脈滴注地塞米松和甘露醇等。對(duì)照組患者行腰椎牽引和腺苷鈷胺治療。腰椎牽引：患者仰臥位，若上腰椎突出則行平臥體姿，下腰椎突出者則需行屈膝體姿，應(yīng)用間歇牽引模式，牽引重量根據(jù)病情實(shí)際確定，先從體質(zhì)量的30%為初始劑量，最大牽引重量不得超過(guò)體質(zhì)量的80%，每次牽引時(shí)間40 s，間歇時(shí)間10 s，速度為1/2；間歇期間的牽引力為5 kg，1日1次，1次牽引時(shí)間為20 min?；颊呔∪庾⑸湎佘这挵纷⑸湟?上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059357，規(guī)格：1.0 mg)1.0 mg/次，1日1次。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行針灸治療。針灸主穴選腎俞、大腸俞和關(guān)元俞，配穴為昆侖、承山、環(huán)跳、委中和陽(yáng)陵泉等穴；患者行俯臥體位，消毒相應(yīng)穴位皮膚區(qū)域，選擇長(zhǎng)度適宜的28號(hào)針灸針(蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司)，快速針刺，刺入腰俞穴30 mm，向下斜刺環(huán)跳穴60 mm，陽(yáng)陵泉、承山穴30 mm，昆侖穴18 mm，采用捻轉(zhuǎn)提插方式；將2 cm長(zhǎng)度的艾條分別置于關(guān)元俞穴、大腸俞穴及腎俞穴的針柄位置，注意艾條與皮膚需相距2 cm，在艾條尾端點(diǎn)燃，使患者感覺到持續(xù)溫?zé)狍w感，謹(jǐn)慎艾條灼傷皮膚，針灸1天1次，持續(xù)30 min，兩組患者均治療1個(gè)月。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：下肢或腰部疼痛癥狀消失，日常工作和生活恢復(fù)正常，直腿抬高試驗(yàn)陰性；顯效：下肢或腰部疼痛癥狀基本消失，日常工作和生活基本恢復(fù)正常，直腿抬高為70°；有效：下肢或腰部疼痛癥狀部分消失，日常工作和生活活動(dòng)略為受限，可從事輕度工作，直腿抬高試驗(yàn)與治療前有改善；無(wú)效：臨床癥狀、日常生活等無(wú)明顯改善，甚至惡化。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 疼痛評(píng)分 應(yīng)用10 cm視覺模擬標(biāo)尺評(píng)估兩組患者疼痛程度[8]，輕微疼痛：1～4分，表現(xiàn)為鈍性疼痛、不適或重物壓迫感等；中度疼痛：5～6分，燒灼痛、擠壓痛等；嚴(yán)重疼痛：7～9分，妨礙正常活動(dòng)；劇烈疼痛：10分，無(wú)法忍受，即分值越高，患者疼痛程度越高。

2.3.2 腰椎功能評(píng)分 采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(the Japanese orthopaedic association, JOA)[9]評(píng)估，涉及主觀癥狀、臨床癥狀及日常生活活動(dòng)障礙等維度，滿分為29分，分值越高，患者腰椎功能改善越佳。

2.3.3 代謝物檢測(cè) 于患者治療前和治療后采集患者空腹外周靜脈血5 mL，應(yīng)用高效色譜-質(zhì)譜儀檢測(cè)代謝物差異。具體參數(shù)：本研究應(yīng)用正負(fù)離子模式，正負(fù)離子模式，毛細(xì)管電壓2.6 kV，正離子模式下錐孔電壓60 V，離子源溫度100 ℃，流速900 L/h；負(fù)離子模式，錐孔電壓40 V，離子源溫度70 ℃，流速550 L/h，檢測(cè)檸檬酸、丙酮酸、賴氨酸和β-隱黃素。

2.3.4 不良反應(yīng) 記錄兩組患者治療期間皮疹、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)事件。

3 結(jié)果

3.1 2組患者臨床療效比較 見表2。

表2 2組患者臨床療效比較(例)

3.2 2組患者治療前后疼痛評(píng)分比較 見表3。

表3 2組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較分)

3.3 2組患者治療前后JOA評(píng)分比較 見表4。

表4 2組患者治療前后JOA評(píng)分比較分)

3.4 2組患者治療前后代謝物差異比較 見表5～表6。

表5 2組患者治療前后檸檬酸和賴氨酸水平比較

表6 2組患者治療前后丙酮酸和β-隱黃素水平比較

3.5 2組患者不良反應(yīng)事件比較 治療期間，兩組患者均存在皮疹(χ2=2.116,P=0.146)和胃腸道反應(yīng)(χ2=0.532,P=0.466)，但差異未見顯著性。見表7。

表7 2組患者不良反應(yīng)事件比較[例(%)]

4 討論

LDH是在負(fù)重、外傷或急性扭轉(zhuǎn)等外力因素造成椎間盤內(nèi)壓力增加而擠壓脊髓或神經(jīng)，引發(fā)急性腰部疼痛、麻木無(wú)力及行走功能障礙等癥狀的骨骼病變[10]。研究表明，腰椎間盤突出發(fā)生后，機(jī)體分泌大量化學(xué)介質(zhì)，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)根炎的發(fā)生、發(fā)展，引發(fā)持續(xù)性疼痛，降低患者生活質(zhì)量[11]。臨床實(shí)踐表明，手術(shù)療法雖可快速緩解病癥和疼痛，但術(shù)后的并發(fā)癥等會(huì)增加患者的痛苦程度，因而在正常情況下保守治療是LDH的首選方式[12]。目前常見的保守治療為腰椎牽引，其可解除肌肉痙攣和神經(jīng)血管受壓情況，促進(jìn)局部血運(yùn)的恢復(fù)，中止疼痛-缺血-炎癥反應(yīng)的閉環(huán)惡性循環(huán)，同時(shí)其還能復(fù)位脊柱關(guān)節(jié)錯(cuò)位部分，加強(qiáng)椎間盤回吸突出，但單一療法效果不佳[13]。鑒于LDH患者的下肢麻木和感覺神經(jīng)遲鈍等因素，臨床選用腺苷鈷胺可及時(shí)修復(fù)椎間盤突出受損神經(jīng)，改善臨床癥狀[14]。針灸是中醫(yī)骨科常用的治療LDH方案，可通過(guò)針灸作用于關(guān)元俞、大腸俞等穴位，發(fā)揮止痛祛濕、通暢氣血的功效[15]，但其聯(lián)合作用的機(jī)制尚未闡明。

本文結(jié)果表明，治療后，觀察組患者疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而觀察組患者JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組。進(jìn)一步比較兩組患者臨床療效，觀察組患者的臨床總有效率為92.5%，明顯高于對(duì)照組的77.6%。提示針灸聯(lián)合腺苷鈷胺注射液可有效降低疼痛程度，恢復(fù)腰椎功能，提高臨床療效。分析認(rèn)為，腺苷鈷胺是維生素B12的代謝產(chǎn)物和活性輔酶之一，可在高濃度情況下進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞器，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)和遺傳物質(zhì)的合成能力，形成神經(jīng)細(xì)胞軸漿和纖維髓鞘，促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞軸突的再生，以恢復(fù)突觸神經(jīng)的傳遞功能，因而其可有效緩解患者下腰痛或下肢麻木的臨床體征[16]。針灸關(guān)元俞可止痛、活血及疏通經(jīng)脈；作用于大腸俞可通絡(luò)活血；環(huán)跳穴和陽(yáng)陵泉穴舒筋壯骨、止痛、去除痙攣，同時(shí)在上述穴位上行溫針灸，可加強(qiáng)疏通經(jīng)絡(luò)、止痛活血、祛風(fēng)除濕的功效，二者聯(lián)合，共同發(fā)揮止痛、恢復(fù)腰椎正常生理作用的功能[17]。

現(xiàn)代研究表明，腰椎間盤突出癥患者的疼痛與體內(nèi)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)有關(guān)[18-19]，檸檬酸表征機(jī)體能量代謝水平；賴氨酸可增加鈣質(zhì)吸收，并預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生；丙酮酸在清除機(jī)體過(guò)剩氧自由基，糾正氧化應(yīng)激反應(yīng)具有一定的生理作用；β-隱黃素是抗氧化劑，可清除機(jī)體炎癥反應(yīng)，保護(hù)正常細(xì)胞。本文結(jié)果表明，治療后兩組患者檸檬酸、賴氨酸、丙酮酸和β-隱黃素等代謝物水平明顯提高，且觀察組患者檸檬酸、賴氨酸、丙酮酸和β-隱黃素水平明顯高于對(duì)照組；提示針灸聯(lián)合腺苷鈷胺注射液可有效增強(qiáng)機(jī)體能量代謝，消除炎癥反應(yīng)，糾正氧化應(yīng)激。治療期間兩組患者均存在皮疹和胃腸道反應(yīng)，但差異未見顯著性，提示二者聯(lián)合作用具有安全性。

綜上所述，針灸聯(lián)合腺苷鈷胺注射液應(yīng)用于LDH患者，可有效降低疼痛程度，恢復(fù)腰椎功能，提高臨床療效，安全性高，可能與提高血清代謝物差異相關(guān)。