超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

石普峰，郭崢嶸，暢 雪，田博振

(西安大興醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710016)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，多發(fā)于膀胱側(cè)壁和膀胱后壁?；颊叨啾憩F(xiàn)為血尿、尿頻、尿急和尿痛，隨著疾病進(jìn)展，部分患者表現(xiàn)為惡心、食欲不振、發(fā)熱和消瘦，嚴(yán)重威脅患者身體健康[1-3]。手術(shù)治療是其推薦治療方案，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(Transurethral resection of bladder tumor,TURBT)具有手術(shù)時間短、出血量少和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，可顯著提升患者術(shù)后生活質(zhì)量[4-6]。但不同麻醉方案的選擇對患者術(shù)后早期恢復(fù)效果有重要影響，靜脈麻醉是藥物經(jīng)靜脈注入人體，并通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法，但手術(shù)操作易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，不僅影響手術(shù)進(jìn)程，還會增加膀胱穿孔和出血發(fā)生的風(fēng)險[7]。閉孔神經(jīng)阻滯是一種區(qū)域阻滯方法，近年來隨著影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，B超定位下閉孔神經(jīng)阻滯(Obturator nerve block，ONB)應(yīng)用日益廣泛，指在超聲引導(dǎo)下在L2～4進(jìn)行麻醉阻滯，通過觀察腹股溝處神經(jīng)、血管和肌肉等結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖定位，據(jù)相關(guān)研究報道，ONB可減少膀胱反射和內(nèi)收肌的收縮功能，可顯著降低TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率[8]。因此本次研究旨在探討ONB復(fù)合靜脈麻醉在TURBT術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年1月至2020年1月在我院收治的膀胱腫瘤患者66例，根據(jù)患者麻醉方式不同分組為靜脈組(n=30)和ONB組(n=36)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ-Ⅲ級[9]；符合TURBT手術(shù)指征[10]，均采用手術(shù)進(jìn)行根治。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在麻醉禁忌證；近1個月內(nèi)有麻醉藥物用藥史；合并糖尿病、肝腎功能不全；臨床資料不完整。靜脈組：男19例，女11例；年齡50～61歲，平均(55.39±2.64)歲；TNM分期：Ta 20例，T110例；病程6～9個月，平均病程(7.45±0.38)個月。ONB組：男23例，女13例；年齡50～61歲，平均(55.42±2.53)歲；TNM分期：Ta 25例，T111例；病程6～9個月，平均(7.36±0.43)個月。兩組患者性別、年齡、TNM分期和病程等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈，并持續(xù)輸注復(fù)方乳酸鈉10 ml/(kg·h)。靜脈組：靜脈注射咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H20113433)0.1 mg/kg、芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20113508)3 μg/kg、丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20123138)1.5 mg/kg和順阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H20090202)0.5 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后插入氣管導(dǎo)管，并靜脈泵輸注丙泊酚0.08～0.16 μg/(kg·min)、順阿曲庫銨5～10 μg/(kg·min)和瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20123421)0.05～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉。ONB組：在靜脈組基礎(chǔ)上復(fù)合B超定位下閉孔神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P位，采用便捷式超聲儀并設(shè)置探頭參數(shù)為6～13 MHz，將探頭置于腹股溝韌帶下方，長軸平行于腹股溝韌帶，短軸處超聲觀察可見長收肌、短收肌呈現(xiàn)低回聲網(wǎng)格狀，肌筋膜呈高回聲線狀特征，確認(rèn)閉孔神經(jīng)和筋膜，于超聲引導(dǎo)下在探頭內(nèi)側(cè)2 cm處進(jìn)針至長收肌、短收肌間筋膜注意避開股動脈與股靜脈，在短收肌間隙注入0.25%羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字H35020528)30 ml，可見超聲下注藥區(qū)無回聲暗區(qū)面積顯著增大，患者大腿內(nèi)收無力。采用英國佳樂等離子體雙極電切系統(tǒng)順行或逆行進(jìn)行腫瘤切除，設(shè)置參數(shù)：鏡鞘F26，物鏡角度30 ℃，電切功率200 W,電凝功率100 W,電切途中患者出現(xiàn)不可控制大腿內(nèi)收或內(nèi)旋為發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。取0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗和灌注。術(shù)后均采用絲裂霉素(國藥準(zhǔn)字H19999025)40 mg+0.9%氯化鈉溶液40 ml膀胱灌注，1次/周，持續(xù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉相關(guān)指標(biāo)：比較并記錄兩組麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率。

1.3.2 血流動力學(xué)水平：比較兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、給藥后10 min(T1)、麻醉后1 h(T2)和麻醉后2 h(T3)的血流動力學(xué)水平，記錄心率(HR)和呼吸(RR)水平變化。

1.3.3 應(yīng)激激素水平：分別于T0和T3采集患者空腹靜脈血5 ml于不抗凝試管，采用德國Hettich MIKRO220/220R離心機(jī)離心并分離血清(3000 r/min,10 min)，取上層清液采用放射免疫分析法檢測皮質(zhì)醇(COR)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)水平，儀器選擇全自動免疫分析儀(西門子，ADVIA Centaur CP)，試劑和試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書進(jìn)行操作。

1.3.4 麻醉不良反應(yīng)：比較并記錄兩組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率，具體包括心動過速、惡心、嘔吐和低血壓。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率比較 ONB組麻醉時間高于靜脈組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量和閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率低于靜脈組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和閉孔神經(jīng)反射發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者血流動力學(xué)水平比較 T0和T3期兩組HR和RR比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，T1、T2期HR和RR均低于T0期，但ONB組高于靜脈組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)水平比較(次/min)

2.3 兩組患者應(yīng)激激素水平比較 T3期兩組COR、E和NE均高于T0期，且ONB組低于靜脈組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激激素水平比較

2.4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ONB術(shù)后發(fā)生心動過速、惡心、嘔吐和低血壓總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%與靜脈組的13.33%比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

近些年膀胱腫瘤發(fā)病率逐年遞增，目前對其病因探討尚不明確，臨床多認(rèn)為與長期接觸芳香族類工種、吸煙、體內(nèi)色氨酸代謝異常和膀胱黏膜長期刺激有關(guān)[11-13]。TURBT根治術(shù)可有效清除腫瘤和腫瘤周圍組織，對患者預(yù)后具有明顯的改善效果，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，TURBT術(shù)中易發(fā)生閉鎖神經(jīng)反射，導(dǎo)致下肢肌群收縮致電刀損傷膀胱內(nèi)壁，造成膀胱穿孔和出血等，影響患者手術(shù)進(jìn)程和術(shù)后恢復(fù)[14-15]。因此選擇合適的麻醉方法受到研究者們的廣泛關(guān)注，超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉是將全身麻醉與區(qū)域麻醉結(jié)合的新的麻醉方式，在TURBT術(shù)中操作與術(shù)后恢復(fù)中均有較好成效。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ONB組麻醉時間高于靜脈組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量和閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率低于靜脈組，提示超聲引導(dǎo)的ONB聯(lián)合靜脈麻醉可增加麻醉穿刺成功率，縮短手術(shù)時間。分析其原因可能與ONB區(qū)域阻滯的解剖學(xué)位置有關(guān)。閉孔神經(jīng)在解剖位置上鄰近膀胱側(cè)壁，是連接盆腔與膀胱側(cè)壁的腰神經(jīng)叢，故TURBT在操作過程中易損傷并刺激閉孔神經(jīng)，使患者在術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，影響手術(shù)進(jìn)程。而B超定位下閉孔神經(jīng)阻滯在超聲引導(dǎo)下直接對閉孔神經(jīng)注射局麻藥物，使阻滯閉孔神經(jīng)受刺激后引起興奮和傳導(dǎo)，顯著降低閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率。同時該方法還可有效避開膀胱部位血管走向，減少術(shù)中誤傷周圍組織的風(fēng)險，故而術(shù)中出血量相對較少。既往研究[16-18]發(fā)現(xiàn)，ONB可有效預(yù)防TURBT中患者閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，與本研究結(jié)果部分類似。提示在超聲引導(dǎo)下，主刀醫(yī)師可清楚辨認(rèn)腫瘤與周圍組織與筋膜間位置和關(guān)系，避免因誤傷膀胱引起膀胱出血和穿孔，并通過觀察麻醉藥物擴(kuò)散水平判斷患者麻醉效果，提高患者麻醉水平。

本研究發(fā)現(xiàn)，T0和T3期兩組HR和RR無統(tǒng)計學(xué)差異，T1、T2和T3期HR和RR均低于T0期，但ONB組高于靜脈組，提示ONB麻醉方法不僅具有較好的麻醉效果，還可較好維持患者血流動力學(xué)水平穩(wěn)定。既往有研究[19]發(fā)現(xiàn)，靜脈麻醉和復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯在淺表型膀胱腫瘤切除術(shù)均可較好維持患者HR，平均動脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)水平穩(wěn)定，兩種麻醉方法間無明顯差異，但本研究中結(jié)果與其存在一定差異。分析原因，超聲引導(dǎo)下ONB手術(shù)醫(yī)師可觀察麻醉藥物擴(kuò)散速度和范圍，并依次為依據(jù)調(diào)整麻醉藥物的輸注量和輸注速度，對患者HR和RR影響比靜脈組相對較小。而本研究可見兩組在T1、T2和T3期時HR和RR均有顯著下降，這是因為在ONB和靜脈麻醉中聯(lián)合應(yīng)用羅哌卡因和左布比卡因等麻醉藥物，具有一定的呼吸抑制效果，但其為麻醉藥物在手術(shù)中一過性表現(xiàn)，T3期HR和RR又可恢復(fù)至T0水平，故麻醉醫(yī)師在術(shù)中應(yīng)關(guān)注患者呼吸水平變化動態(tài)調(diào)節(jié)麻醉藥物應(yīng)用劑量，防止發(fā)生過度呼吸抑制的現(xiàn)象。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T3期兩組COR、E和NE均高于T0期，且ONB組低于靜脈組，提示ONB麻醉方法給患者造成的應(yīng)激性刺激相對較少。分析其原因可能與ONB麻醉方法有關(guān)，ONB麻醉可避開膀胱周圍血管與神經(jīng)走向并減少閉孔神經(jīng)反射的不良刺激。手術(shù)和外傷均會誘發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)，COR、E和NE均是評價患者應(yīng)激反應(yīng)水平的重要生理指標(biāo)。COR是下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸分泌的重要激素，已有研究證實其在TURP術(shù)中有較高表達(dá)水平[20]。正常情況下機(jī)體通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)來維持，尿道膀胱腫瘤患者該負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制遭到破壞，引起E和NE顯著增加。而手術(shù)過程則會加劇這種應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體分解代謝大于合成代謝水平，COR大量分泌后增加機(jī)體糖原分解水平，并提升了交感神經(jīng)興奮性，使E和NE水平更高[21]。本研究結(jié)果說明應(yīng)用ONB麻醉方法可在一定程度降低尿道膀胱腫瘤患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平。且ONB操作簡單，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析兩種麻醉方法術(shù)后患者心動過速、惡心、嘔吐和低血壓等麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，提示兩種麻醉方案均具有較好的安全性，不會增加患者不適癥狀。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下ONB復(fù)合靜脈麻醉在TURBT術(shù)中有良好應(yīng)用效果，可較好維持血流動力學(xué)和應(yīng)激水平穩(wěn)定，并降低術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。