血清白蛋白檢測聯(lián)合6 min步行試驗對肺癌患者肺葉切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)測價值

李明濤，白 龍

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038；2.延安市中醫(yī)院，陜西 延安 716000)

肺癌是臨床最常見的影響人類生命健康的惡性腫瘤，手術(shù)目前仍是此類疾病的首選治療措施。近些年隨著圍術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)的完善，麻醉水平的提高，手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，肺癌患者接受肺葉切除術(shù)后的生存率明顯的提高，但是患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率仍舊居高不下，成為困擾臨床的一個棘手問題，是導(dǎo)致臨床醫(yī)療費用增加、住院時間延長和術(shù)后病死率增高的重要原因[1-2]。因此，針對肺葉切除術(shù)后肺部并發(fā)癥實施有效可靠的術(shù)前評估是圍術(shù)期的一項重要任務(wù)。既往有報道[3]顯示，采用監(jiān)測膈肌移動度以評估肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，然而該手段操作復(fù)雜，需要超聲科專業(yè)醫(yī)師配合完成，因需要跨學(xué)科協(xié)作因此臨床難以普及推廣。因此，尋找一種操作簡單、可行性高的評估手段就顯得極為迫切。本研究探討血清白蛋白(ALB)檢測聯(lián)合6 min步行試驗(6MWD)對肺癌患者肺葉切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)測價值，以供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年2月至2021年2月在我院行肺葉切除術(shù)的肺癌患者125例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，患者均為首次接受肺部手術(shù)，且均接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)明確為非小細(xì)胞肺癌;②患者術(shù)前均能夠參加6MWD。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過肺部手術(shù)者、心力衰竭、術(shù)前存在嚴(yán)重肝、腎等臟器功能不全、術(shù)前存在感染性疾病、圍術(shù)期臨床資料不全者?；颊呋蚣覍傩g(shù)前均簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 ①采集患者一般資料，具體項目包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、合并基礎(chǔ)病[慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血壓、糖尿病、冠心病]、病理類型、臨床分期、切除部位、術(shù)前肺功能指標(biāo)[呼吸峰流速(PEF)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)]、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。②術(shù)后肺部并發(fā)癥的判定參照歐洲胸外科醫(yī)師學(xué)會和胸外科醫(yī)師協(xié)會(STS/ESTS)制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，包括肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、呼吸衰竭、肺水腫、肺不張、持續(xù)性肺漏氣、胸腔積液、支氣管胸膜漏、乳糜胸。③6MWD：術(shù)前1 d按照美國胸科醫(yī)師協(xié)會制定的6MWD指南實施[5]，具體方法為：首先培訓(xùn)本科室相關(guān)人員，并對受試對象詳細(xì)講述試驗方法與注意事項，試驗統(tǒng)一在上午(9:00～11:00)進(jìn)行,在本院院內(nèi)地面(平直的走廊)劃出一段30 m的距離，在此之間往返步行6 min(盡快行走)，步履緩急由患者根據(jù)自己的體能決定，最后計算出步行距離。每個患者均測試2次，取平均值為最終的測定結(jié)果。④ALB檢測：ALB在術(shù)前1 d測定，測定方法：所有患者均在清晨8:00抽取空腹靜脈血5 ml，經(jīng)過離心(3000 r/min)10 min后獲得血清,采用本院檢驗科的日立7600型全自動生化分析儀測定。

2 結(jié) 果

2.1 肺部并發(fā)癥組與無肺部并發(fā)癥組患者一般資料比較 與無肺部并發(fā)癥組比較，肺部并發(fā)癥組COPD、糖尿病病史比例較高，PEF、6MWD與ALB較低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 肺部并發(fā)癥組與無肺部并發(fā)癥組患者一般資料比較

續(xù) 表

續(xù) 表

2.2 術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥為因變量，以一般資料各個指標(biāo)為自變量，自變量的具體賦值方法見表2。經(jīng)過多因素Logistic回歸分析顯示6MWD、ALB是肺癌患者肺葉切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素,見表3。

表2 Logistic回歸方程中各變量賦值方法

表3 術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生多因素Logistic回歸分析

2.3 ALB檢測、6MWD預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥的ROC曲線分析 ALB檢測、6MWD預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.718和0.784，靈敏度分別為75.45%和82.10%，特異度分別為76.27%和72.94%。最佳診斷值分別為34.20 g/L和402.61 m。兩者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.875，明顯高于各單項預(yù)測價值(Z=2.765、4.143，P<0.05)。見表4(圖1)。兩者聯(lián)合評估能夠顯著提高術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)測能力。

圖1 ALB檢測、6MWD預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥ROC曲線

表4 ALB檢測、6MWD預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥的價值

3 討 論

有臨床數(shù)據(jù)表明，即使實施了胸腔鏡技術(shù)和圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣模式，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率仍在15%～49%左右[6-7]。本研究在納入的125例肺癌患者中，32例術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥，發(fā)生率為25.6%，與上述文獻(xiàn)報道的范圍基本一致。在預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥的效能方面，6MWD和ALB預(yù)測的最佳診斷值分別為402.61 m和34.20 g/L，提示了對于6MWD≤402.61 m、ALB≤34.20 g/L的患者應(yīng)當(dāng)視為術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的高危群體，對于此類患者應(yīng)當(dāng)采取更為精準(zhǔn)化與個體化的早期評估和干預(yù)。此外，6MWD、ALB預(yù)測的AUC分別為0.784和0.718，兩者均>0.70，提示兩者的預(yù)測效能均較好。單個指標(biāo)的預(yù)測效能常具有局限性，而聯(lián)合預(yù)測則能提高預(yù)測效能，本研究6MWD與ALB聯(lián)合預(yù)測的AUC顯著高于單獨指標(biāo)。

良好的心肺功能儲備目前被認(rèn)為是肺部疾病病人實施手術(shù)的重要條件之一[8]。6MWD是一種評價心肺功能儲備的常用手段，該試驗操作簡便，患者容易耐受且參與度高，在評價患者骨骼和肌肉功能、日常運動能力、心肺功能方面具有重要臨床意義[9-10]。Lee等[11]進(jìn)行的一項前瞻性研究證實，與6MWD>400 m的非小細(xì)胞性肺癌患者比較，6MWD<400 m的患者肺切切除術(shù)后的心肺并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。殷欣等[12]在一項前瞻性隊列研究中納入了161例擬行腹部大手術(shù)患者，術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥組的6MWD顯著小于無并發(fā)癥組，且短6MWD是此類患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的獨立預(yù)測因素，其預(yù)測的AUC為0.771，敏感度為68.6%，特異度為81.0%，最佳診斷值為389 m。

白蛋白在維持毛細(xì)血管通透性、合成一氧化氮、清除氧自由基、抗炎、保持膠體滲透壓方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用[13-14]。低蛋白血癥能夠降低機體的抗感染能力，誘發(fā)重要組織和器官的水腫，削弱機體愈合的能力，從而顯著增加了術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和病死率[15-17]。白蛋白水平降低導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險增加的機制推測有以下幾點：①白蛋白目前被認(rèn)為是細(xì)胞外重要的抗氧化物質(zhì)，機體內(nèi)約有70%的自由基能夠被白蛋白清除，血清白蛋白濃度降低能夠抑制自由基的清除速度，從而加重圍術(shù)期機體的脂質(zhì)過氧化損害，誘發(fā)肺部并發(fā)癥[18]。②白蛋白屬于血漿緩沖液，不僅能夠維持正常的pH值，還具有抗炎效應(yīng)，白蛋白降低能夠誘發(fā)機體的全身炎癥綜合征，從而增加不良預(yù)后的風(fēng)險[19]。③白蛋白水平降低能夠損害血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障的完整性，導(dǎo)致液體與白蛋白滲漏至組織間隙，引起微循環(huán)障礙與組織水腫；此外，白蛋白降低還能抑制膠原的合成以及成纖維細(xì)胞的增殖，從而延緩組織的愈合[19-20]。

綜上所述，低6MWD、ALB可能是肺癌患者肺葉切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素，兩者聯(lián)合評估能夠顯著提高術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)測能力，為臨床醫(yī)師評估術(shù)后肺部并發(fā)癥提供了一個較為可靠的手段。