宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連危險(xiǎn)因素分析

曹顯庚，常 雪，謝秀英，楊 希

(1.安康市婦幼保健院婦產(chǎn)科，陜西 安康 725000；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安710004)

宮腔粘連是多種因素綜合作用引起子宮內(nèi)膜基底層損傷，導(dǎo)致宮腔堵塞所致的一系列綜合征，臨床以月經(jīng)量異常、腹痛及閉經(jīng)等癥狀為主[1-2]。宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)目前已成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法，能有效改善宮腔粘連癥狀，但其可能對(duì)子宮內(nèi)膜造成新的損傷，從而增加宮腔再粘連風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[3-4]。雌激素藥物是宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)后常見的輔助治療方式，可以恢復(fù)宮腔形態(tài)，預(yù)防術(shù)后宮腔再粘連[5]。但部分患者接受雌激素干預(yù)治療后仍發(fā)生宮腔再粘連，故明確雌激素干預(yù)后宮腔再粘連的危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防再粘連、改善患者預(yù)后具有重要價(jià)值?，F(xiàn)階段臨床關(guān)于影響宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連危險(xiǎn)因素分析的報(bào)道鮮少[6]?；诖?，本研究回顧性分析我院宮腔粘連患者的相關(guān)資料，了解宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連的現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素，為減少宮腔再粘連提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年8月至2020年7月239例宮腔粘連患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)宮腔鏡檢查確診；③符合宮腔鏡手術(shù)指征，均接受宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)治療，且術(shù)后予以雌激素干預(yù)治療；④患者簽署知情同意書；⑤臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在雌激素用藥禁忌證者；②合并生殖系統(tǒng)先天畸形或缺陷者；③近期接受激素類藥物治療者；④合并子宮穿孔、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤及輸卵管積水等婦科疾病者；⑤合并心理嚴(yán)重障礙、精神異常及意識(shí)喪失者；⑥合并內(nèi)分泌疾病、器質(zhì)性病變及肝腎功能不全者；⑦合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者。239例宮腔粘連患者中，年齡22～40歲，平均(30.24±4.01)歲，年齡≥35歲 65例，年齡<35歲 174例；體重指數(shù)19.05～26.14 kg/m2，平均(22.68±1.54)kg/m2，體重指數(shù)≥24 kg/m252例，體重指數(shù)<24 kg/m2187例；未婚67例，已婚163例，離異9例；病程≥1年 93例，病程<1年146例；有盆腔炎史59例；孕次>2次 134例，孕次≤2次 105例；粘連程度[8]：輕度粘連88例，中度粘連92例，重度粘連59例。根據(jù)患者術(shù)后1年內(nèi)宮腔再粘連情況分為再粘連組(n=31)和非再粘連組(n=208)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：回顧性分析239例宮腔粘連患者入院病歷，收集所有患者年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況、病程、盆腔炎史、孕次、人工流產(chǎn)次數(shù)、粘連程度、粘連性質(zhì)、宮腔操作次數(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器放置情況、宮腔鏡手術(shù)時(shí)間、術(shù)后雌激素干預(yù)用量等臨床資料。

1.2.2 治療方法：①兩組均采用宮腔鏡下宮腔粘連電切除術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)清潔灌腸，術(shù)前2 h充分?jǐn)U張及軟化宮頸，患者取膀胱截石位，腰硬聯(lián)合麻醉，確保膀胱充盈，切除術(shù)全程在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，使用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸至10號(hào)(膨?qū)m壓力100 mmHg，流速260～300 ml/min)，使用B超探查子宮的大小、位置、子宮壁厚度、宮腔線位置及斷失情況，結(jié)合宮腔粘連情況，使用針狀電極先劃開宮腔粘連，逐步打開宮腔，暴露兩側(cè)宮角，環(huán)狀電極切開部分粘連組織，送病理檢查。手術(shù)成功標(biāo)志：雙側(cè)宮角或輸卵管開口清晰可見，宮腔恢復(fù)正常大小和形態(tài)。②雌激素小劑量用藥方案：患者術(shù)后第1天開始服用戊酸雌二醇片(批號(hào)180519)2 mg，療程21 d，至月經(jīng)來潮為1周期，后5 d加服黃體酮(批號(hào)190224)0.1 g，2次/d，月經(jīng)來潮后第5天開始第2周期治療。③雌激素高劑量用藥方案：術(shù)后第1天開始服用戊酸雌二醇片6 mg，療程21 d，至月經(jīng)來潮為1周期，后5 d加服黃體酮0.1 g，2次/d，月經(jīng)來潮后第5 天開始第2周期治療。

1.2.3 宮腔再粘連情況：宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)后進(jìn)行隨訪，叮囑患者定期來院接受宮腔鏡檢查，并參照《宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》[7]判斷患者是否出現(xiàn)再粘連，記錄239例宮腔粘連宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)后1年內(nèi)再粘連發(fā)生情況，并計(jì)算再粘連發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 宮腔再粘連發(fā)生情況 宮腔鏡宮腔粘連切除且予以雌激素干預(yù)后1年內(nèi)，239例宮腔粘連患者中有31例發(fā)生宮腔再粘連，再粘連發(fā)生率為12.97%(31/239)。

2.2 宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，宮腔粘連患者宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連與病程、人工流產(chǎn)次數(shù)、粘連程度、粘連性質(zhì)、宮腔操作次數(shù)、放置宮內(nèi)節(jié)育器及雌激素用量等因素有關(guān)(均P<0.05)，與年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況、盆腔炎史、孕次及宮腔鏡手術(shù)時(shí)間等因素?zé)o關(guān)(均P>0.05)，見表1。

表1 宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連的單因素分析[例(%)]

2.3 宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連的多因素分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(病程、人工流產(chǎn)次數(shù)、粘連程度、粘連性質(zhì)、宮腔操作次數(shù)、放置宮內(nèi)節(jié)育器及雌激素用量)為自變量，將宮腔粘連患者宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表2。多因素Logistics回歸模型分析結(jié)果顯示，病程≥1年(OR=2.241，P=0.003)、人工流產(chǎn)次數(shù)>2次(OR=1.887，P=0.003)、重度粘連(OR=2.008，P=0.004)、肌性粘連(OR=2.368，P=0.05)、宮腔操作次數(shù)>2次(OR=2.119，P=0.000)、未放置宮內(nèi)節(jié)育器(OR=2.581，P=0.002)、小劑量雌激素(OR=1.756，P=0.000)均為影響宮腔粘連患者宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值情況

表3 宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連多因素分析

2.4 不同雌激素用量患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 雌激素大劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率為18.26%，高于雌激素小劑量組8.87%(P<0.05)，見表4。

表4 不同雌激素用量患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

既往研究顯示，女性生殖器感染率不斷升高，主要是人工流率增加、環(huán)境污染及過早性生活所致，從而導(dǎo)致宮腔粘連、輸卵管梗阻等情況的發(fā)生[9]?，F(xiàn)階段臨床關(guān)于宮腔粘連的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，主要是宮腔操作、感染等因素引起子宮內(nèi)膜基底層損傷，易引起宮腔內(nèi)部分粘連，使宮腔容積變小，受精卵不能順利著床，部分患者由于盆腔炎癥或黏膜下肌瘤挖除等造成宮腔粘連[10-11]。臨床常通過宮腔鏡檢查確定粘連位置、性質(zhì)及范圍，并在直視下進(jìn)行針對(duì)性宮腔粘連切除，從而改善患者臨床癥狀，促進(jìn)月經(jīng)周期恢復(fù)、提高妊娠率。但有研究指出，在宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)后愈合過程中創(chuàng)傷處易形成纖維性瘢痕，增加術(shù)后宮腔再粘連風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，有效預(yù)防術(shù)后再粘連對(duì)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)意義重大。國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)，雌激素具有促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)及再生的功效，其與子宮內(nèi)雌激素受體結(jié)合后可刺激受損處內(nèi)膜再生，修復(fù)創(chuàng)面，達(dá)到預(yù)防再粘連的目的[13-14]。但少數(shù)患者接受雌激素治療后仍會(huì)出現(xiàn)宮腔再粘連。因此，分析影響宮腔粘連患者雌激素干預(yù)后宮腔再粘連的危險(xiǎn)因素，可為臨床上制定合理干預(yù)措施提供依據(jù)。

從本研究表1結(jié)果可知，再粘連組與非再粘連組在病程、人工流產(chǎn)次數(shù)、粘連程度、粘連性質(zhì)、宮腔操作次數(shù)、放置宮內(nèi)節(jié)育器及雌激素用量等方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連可能是多種因素共同作用的結(jié)果，與王燕爾等[15]研究結(jié)果相近。有研究認(rèn)為，粘連程度、清宮術(shù)后閉經(jīng)均是宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連的危險(xiǎn)因素[16]。本研究表2結(jié)果可知，病程≥1年、人工流產(chǎn)次數(shù)>2次、重度粘連、肌性粘連、宮腔操作次數(shù)>2次、未放置宮內(nèi)節(jié)育器、小劑量雌激素均為宮腔粘連患者宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連的發(fā)生與多種因素有關(guān)。本研究顯示病程≥1年對(duì)宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連的影響重大。尤俊霞等[17]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜會(huì)隨著病程進(jìn)展而逐漸萎縮，對(duì)預(yù)后造成不良影響，與上述研究結(jié)果相似，究其原因，病程越長(zhǎng)，宮腔粘連越嚴(yán)重，患者宮腔組織纖維化越嚴(yán)重，從而增加子宮內(nèi)膜修復(fù)難度，導(dǎo)致再粘連風(fēng)險(xiǎn)升高。

本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連與人工流產(chǎn)次數(shù)>2次、宮腔操作次數(shù)>2次有關(guān)。袁小麗等[18]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率與人工流產(chǎn)次數(shù)密切相關(guān)，與本研究結(jié)果相符。這可能與妊娠期患者子宮宮體柔軟，人工流產(chǎn)會(huì)損傷內(nèi)膜的基底層及肌層，形成增生修復(fù)缺陷，導(dǎo)致宮腔再粘連有關(guān)。此外，子宮內(nèi)膜損傷程度隨著人工流產(chǎn)次數(shù)及宮腔操作次數(shù)的增加而不斷加重，易引起增生修復(fù)缺陷，使子宮內(nèi)膜上皮和間質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)再生障礙，誘發(fā)宮腔再粘連。本研究發(fā)現(xiàn)，重度粘連、肌性粘連是宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。施佳艷等[19]認(rèn)為，宮腔粘連嚴(yán)重程度是影響宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素，佐證了本研究結(jié)果。國(guó)內(nèi)研究[20]發(fā)現(xiàn)，肌性粘連患者不良預(yù)后發(fā)生率高于非肌性粘連患者。究其原因：輕度及中度宮腔粘連患者的正常內(nèi)膜面積相對(duì)較多，宮腔鏡術(shù)后能迅速覆蓋創(chuàng)面，而重度宮腔患者的子宮內(nèi)膜已發(fā)生高度瘢痕化，宮腔粘連切除術(shù)僅能去除瘢痕組織，不能抑制促纖維化因子活性，無法逆轉(zhuǎn)內(nèi)膜損傷后促進(jìn)纖維化，導(dǎo)致術(shù)后再粘連風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本研究還發(fā)現(xiàn)，未放置宮內(nèi)節(jié)育器為影響宮腔粘連患者宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連的危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)閷m內(nèi)節(jié)育器能隔離術(shù)后宮腔內(nèi)新形成的創(chuàng)面，抑制纖維蛋白網(wǎng)形成，從而避免宮腔粘連的復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，小劑量雌激素是宮腔粘連患者宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。重度宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜基底層存在較少雌孕激素受體，對(duì)雌激素的反應(yīng)程度較低，采用小劑量雌激素干預(yù)治療，對(duì)再粘連的預(yù)防效果不佳。大劑量雌激素干預(yù)不僅能刺激子宮內(nèi)膜上皮化，促進(jìn)再生，還能抑制子宮內(nèi)膜朝分泌期轉(zhuǎn)化，提高雌激素受體表達(dá)性，加快子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，減少再粘連[21]。從本研究表4結(jié)果可知，雌激素大劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率高于雌激素小劑量組，提示大劑量雌激素雖能有效預(yù)防術(shù)后宮腔再粘連的發(fā)生，但可明顯增加不良反應(yīng)。有報(bào)道[22]顯示，大劑量雌激素可增加胃腸道反應(yīng)、肝功能異常及惡性腫瘤發(fā)生的可能，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，病程、人工流產(chǎn)次數(shù)、粘連程度、粘連性質(zhì)、宮腔操作次數(shù)、未宮內(nèi)節(jié)育器、雌激素是宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連的危險(xiǎn)因素，臨床可據(jù)此給予患者針對(duì)性措施降低宮腔再粘連的風(fēng)險(xiǎn)。本研究尚存在不足之處，本研究納入病例均來自同一中心，且為回顧性研究，具有一定局限性。