翼點(diǎn)入路顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者成本-效果評(píng)價(jià)

張永斌，吳 濤，高 強(qiáng)

(1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721001;2.西安市紅會(huì)醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安710054;3.寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床常見腦血管疾病，是由于先天缺陷或后天損傷等因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管壁局部損害，在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷和其他因素的作用下，血管壁逐漸擴(kuò)張而形成的異常膨出[1-2]。根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的部位，又分為前循環(huán)和后循環(huán)，好發(fā)于中老年人群，一旦發(fā)生破裂出血?jiǎng)t致死致殘率極高，多起病突然、發(fā)展迅速，從發(fā)病到治療的時(shí)間間隔是決定治療效果以及預(yù)后質(zhì)量的重要因素，但由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤體積較小且未發(fā)生破裂時(shí)通常不會(huì)存在有明顯臨床癥狀，一旦患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊等癥狀則表明動(dòng)脈瘤體積過大，已對(duì)周圍血管神經(jīng)形成壓迫，造成腦缺血以及神經(jīng)壓迫癥狀，危險(xiǎn)程度大大提升[3-4]。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)尚未發(fā)生破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多采取手術(shù)治療，以防止瘤體破裂出血。臨床上對(duì)于前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤目前有兩種主流治療方式，一種是血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)，通過減少血流對(duì)瘤體血管壁的沖擊，以降低破裂風(fēng)險(xiǎn)；另一種則是顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，讓瘤體失去血供，從而徹底根治，但兩種方法均存在有各自的弊端[5]。血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)費(fèi)用昂貴且無法根治，病情持續(xù)發(fā)展下仍舊需要進(jìn)一步開顱治療；而顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)手術(shù)難度較高，存在有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。翼點(diǎn)入路是開展顱底外科以及顯微神經(jīng)外科的重要手術(shù)方法之一，其價(jià)值在于以翼點(diǎn)入路能夠輕度牽拉甚至不會(huì)對(duì)腦組織形成牽拉，降低顱內(nèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究旨在探討翼點(diǎn)入路顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的成本-效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例研究對(duì)象均選自醫(yī)院2018年1月至2020年12月收治的前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各39例。對(duì)照組中男20例，女19例，年齡41～69歲，平均(51.62±5.37)歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)3例。觀察組中男21例，女18例，年齡42～67歲，平均(52.13±5.66)歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科治療指南》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)對(duì)比與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；②經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查確診者；③能進(jìn)行有效溝通交流者；④未合并其他顱腦病變者；⑤無凝血功能障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤者；②免疫功能障礙者；③其他重要器官嚴(yán)重衰竭者；④合并有嚴(yán)重感染性疾病者；⑤存在有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂者等?；颊呒凹覍倬栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 對(duì)照組接受血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)，全麻生效后進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，于股動(dòng)脈置入6F鞘導(dǎo)管，在數(shù)字減影血管造影(DSA)透視下將微導(dǎo)絲送至前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤處，將事先選擇好的與動(dòng)脈瘤體積相符的彈簧圈填塞入動(dòng)脈瘤后拔出導(dǎo)管，并對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓。觀察組接受翼點(diǎn)入路顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，患者取仰臥位，頭顱偏向病灶對(duì)側(cè)，全麻生效后于顴弓上緣行半圓形手術(shù)切口，逐層分離結(jié)締組織與骨膜，以翼點(diǎn)作為關(guān)建孔進(jìn)行鉆孔，將蝶骨嵴切除，使兩側(cè)額葉、顳葉充分暴露后，依次打開視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈池，于顯微鏡下明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的具體位置，并分離動(dòng)脈瘤周邊血管，確認(rèn)后擇合適動(dòng)脈瘤夾從患者頸部進(jìn)行夾閉，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后逐層縫合。兩組均于術(shù)后持續(xù)隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總住院時(shí)間及住院總費(fèi)用。②術(shù)前及術(shù)后生活1個(gè)月生活質(zhì)量對(duì)比：患者生活質(zhì)量以簡(jiǎn)明健康調(diào)查表(SF-36)[9]進(jìn)行評(píng)估，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會(huì)功能、情感職能、精神健康共7項(xiàng)，各項(xiàng)分值總分100，得分越高，則生活質(zhì)量越好。③術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能對(duì)比：患者神經(jīng)功能以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)量表[10]進(jìn)行評(píng)估，分值范圍0～5分，5分即可判定為神經(jīng)功能優(yōu)良，4分可判定為神經(jīng)功能可，<4分即可判定為神經(jīng)功能差。④術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron-specific enolase，NSE)、髓鞘堿性蛋白(Myelin basic protein，MBP)、星形膠質(zhì)源性蛋白(Astrocyte-derived protein，S100B)水平對(duì)比：在患者早晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液3～5 ml，于室溫下靜置30 min，然后放置于離心機(jī)進(jìn)行離心，離心轉(zhuǎn)速3000 r/min；離心時(shí)間15 min；離心半徑13.5 cm，離心結(jié)束后取上清液在2～8 ℃低溫保存，血清NSE、MBP、S100B水平均以酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。⑤術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比：包括血管痙攣、感染、腦梗死以及動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂等；總發(fā)生率=1-(未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后總住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，住院總費(fèi)用低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 與術(shù)前相比，術(shù)后1個(gè)月兩組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分均升高(均P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較(分)

續(xù) 表

2.3 兩組患者神經(jīng)功能比較 術(shù)后12個(gè)月，觀察組神經(jīng)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能比較[例(%)]

2.4 兩組患者血清NSE、MBP、S100B水平比較 與術(shù)前相比，術(shù)后1個(gè)月兩組血清NSE、MBP、S100B水平均降低，其中觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血清NSE、MBP、S100B水平比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后1個(gè)月兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多指發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出，多是由于動(dòng)脈壁局部薄弱和血流沖擊所致，因此極易破裂，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要因素，其作為一種腦血管疾病，發(fā)生率僅次于腦血栓和高血壓腦出血。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因尚不完全明晰，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可能是由于顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高所致，而高血壓、血管炎以及腦動(dòng)脈硬化與其病情的發(fā)展具有緊密聯(lián)系[11-12]。受限于動(dòng)脈瘤所在位置，前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療難度較大，不管是抑制病情發(fā)展或是進(jìn)行根治均具有較大風(fēng)險(xiǎn)。血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)通過利用血管介入治療中的股動(dòng)脈穿刺，以微導(dǎo)管將特制的柔軟鈦合金彈簧圈送至動(dòng)脈瘤囊內(nèi)填充，使得動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血流消失，瘤體血管壁不再接受血流沖擊，從而消除再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但隨著病情的不斷發(fā)展，瘤體不斷變大，就需要更多的彈簧圈來避免血流對(duì)瘤體的沖擊，而瘤體血管壁也會(huì)越發(fā)薄脆，最終仍舊需要開顱治療，且費(fèi)用較高，持續(xù)性治療會(huì)給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成本高昂，僅能暫緩病情發(fā)展[13-14]。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉是治療動(dòng)脈瘤的常規(guī)手術(shù)方法，其主要是經(jīng)過開顱手術(shù)通過大腦間隙暴露動(dòng)脈，確定動(dòng)脈瘤位置后以特質(zhì)金屬夾從血管外部夾閉血管瘤，期間需要保持載瘤動(dòng)脈的完全通暢。受限于腦組織的特殊性，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉仍舊作為一種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)存在，其在手術(shù)過程中不可避免的會(huì)對(duì)腦組織形成輕微損傷，遺留一定程度的手術(shù)后遺癥[15]。翼點(diǎn)是額骨、頂骨、顳骨和蝶骨大翼四骨相交處所形成的“H”形骨縫，其位于顳窩內(nèi)，顴弓中點(diǎn)上方兩橫指處，骨壁較為薄弱，且內(nèi)有腦膜中動(dòng)脈前支通過，一旦遭受暴力打擊極易發(fā)生骨折并對(duì)血管形成損傷引發(fā)腦膜外血腫，但也正是由于其脆弱的特性，以此入路進(jìn)行神經(jīng)外科或腦外科手術(shù)簡(jiǎn)易靈活而又高效，成為了顱窩病變中最常用的手術(shù)入路方式。翼點(diǎn)入路利用了外側(cè)裂作為自然解剖間隙，從而能夠在手術(shù)過程中盡可能減少對(duì)腦組織的牽拉，且視野開闊，能對(duì)鞍區(qū)、前顱凹、中顱凹與上斜坡等顱底部位進(jìn)行廣泛探查，不僅視野清晰，且工作空間更為充分[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后總住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，住院總費(fèi)用低于對(duì)照組；術(shù)后1個(gè)月兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均升高，但組間經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明以翼點(diǎn)入路進(jìn)行顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)均能夠有效改善患者生活質(zhì)量，且經(jīng)翼點(diǎn)入路行顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與未進(jìn)行開顱手術(shù)的血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)相當(dāng)，但住院總費(fèi)用更低，表明以翼點(diǎn)入路行顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者成本更低，且與血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)效果相當(dāng)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)上，且其中有80%的動(dòng)脈瘤發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部，因此，前循環(huán)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見的動(dòng)脈瘤分型。但由于顱內(nèi)血管走向復(fù)雜，且腦組織內(nèi)含大量神經(jīng)細(xì)胞，因此與顱腦相關(guān)的臨床外科術(shù)式往往對(duì)施術(shù)者操作技巧以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有較要求，稍有不慎便會(huì)損傷血管或腦組織，形成腦損傷，降低治療效果[17-18]。顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)通過結(jié)扎顱內(nèi)動(dòng)脈瘤根部，以阻斷動(dòng)脈瘤血液供應(yīng)，但同時(shí)保留載瘤并維持供血?jiǎng)用}通路，避免再次發(fā)生出血的同時(shí)還能夠維持腦組織正常血供[19]。而經(jīng)翼點(diǎn)入路則是隨著顯微外科技術(shù)成熟后才逐漸普及的一種外科術(shù)式，由于前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤多生長(zhǎng)于鞍區(qū)附近，經(jīng)由翼點(diǎn)入路途徑較短，且更利于病變組織暴露，視野更為廣闊，利于施術(shù)者明確血管分布，從而使得操作更加精準(zhǔn)，減少對(duì)腦組織的損害，維持神經(jīng)系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后12個(gè)月的神經(jīng)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組；術(shù)后1個(gè)月的血清NSE、MBP、S100B水平均低于對(duì)照組，表明以翼點(diǎn)入路進(jìn)行顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者相較于血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，更能有效降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)腦組織形成的繼發(fā)性損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上，以翼點(diǎn)入路行顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者能有效減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)腦組織形成的繼發(fā)性損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，在降低治療成本的同時(shí)效果更佳，但本次研究所選研究對(duì)象僅僅選取于我院范圍內(nèi)，樣本范圍較為狹窄，存在有一定的局限性，可能對(duì)本次研究的結(jié)果造成一定的影響。