跗骨竇切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效

李有斌，丁治紅，溫永剛

（海南中德骨科醫(yī)院手足外科，海南 ?？?570102）

跟骨骨折較復(fù)雜，多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，好發(fā)于青壯年群體，如不及時(shí)處理，可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生諸多后遺癥，如跛行、疼痛，影響患者日常生活[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高及影像學(xué)技術(shù)的日益完善，使切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)成為目前臨床治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的有效手段，其中應(yīng)用最廣泛的是跟骨外側(cè)L型切口，但術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者預(yù)后康復(fù)[2]。近年來，隨著微創(chuàng)理念的廣泛應(yīng)用及基于患者快速康復(fù)理念，臨床提出跗骨竇切口微創(chuàng)治療技術(shù)，且多項(xiàng)報(bào)道已證實(shí)，該技術(shù)不僅有助于患者骨折快速、良好愈合，且能在一定程度上減輕患者疼痛，達(dá)到微創(chuàng)治療目的[3-4]。基于此，本研究選取本院收治的30例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對(duì)象，旨在探討跗骨竇切口的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年9月至2020年9月本院收治的30例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和研究組，各15例。研究組男8例，女7例；年齡21～55歲，平均（37.5±11.3）歲；受傷至手術(shù)2～11 d，平均（5.2±0.7）d；車傷10例，墜傷3例，其他2例；骨折分型Sanders：Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例；左側(cè)7例，右側(cè)8例。常規(guī)組男9例，女6例；年齡21～56歲，平均（37.8±11.1）歲；受傷至手術(shù)1～10 d，平均（5.1±0.6）d；車傷11例，墜傷3例，其他1例；骨折分型Sanders：Ⅱ型5例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5例；左側(cè)8例，右側(cè)7例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過影像學(xué)技術(shù)CT及X線檢查，確診為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署研究知情同意書；骨折Sanders分型為Ⅱ～Ⅳ型；新鮮閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙；依從性差；精神病史。

1.2 方法常規(guī)消腫，患側(cè)朝上，保持側(cè)臥，全面消毒鋪巾后神經(jīng)阻滯麻醉。所有患者的手術(shù)治療均由同組醫(yī)師完成。

常規(guī)組給予傳統(tǒng)外側(cè)L型切口治療：自患者跟腱前緣、與外踝上相距4 cm處，向下至足底部或足背部皮膚交接位置做一縱向切口，以120°拐至跟骨外側(cè)面，穿過第五跖骨基底表面。銳性分離組織，充分顯露骨折斷端、跟距及跟骰。復(fù)位Bohler角、距下關(guān)節(jié)面、跟骨后關(guān)節(jié)面，再選適宜大小的鋼板，與跟骨緊貼，妥善固定，若有必要可植入骨條，進(jìn)一步加強(qiáng)固定的牢靠性，用螺釘固定碎骨塊，術(shù)后留置引流管，常規(guī)縫合處理切口。

研究組給予跗骨竇切口微創(chuàng)治療：切開腓骨尖至跟骨前突，切口大小約6 cm，切口與足底平行。銳性切開軟組織，充分顯露骨折斷端，將表面血腫清理干凈，通過克氏針對(duì)骨折塊進(jìn)行撬拔復(fù)位，在C型臂X線儀器透視下仔細(xì)觀察復(fù)位情況，根據(jù)手術(shù)需要，可臨時(shí)采用2枚克氏針妥善固定，糾正畸形、手法擠壓，對(duì)跟骨高度進(jìn)行合理調(diào)整。跟距、跟骨外側(cè)壁骨折、跟骰充分顯露，對(duì)距下關(guān)節(jié)面復(fù)位。以患者實(shí)際情況選取適宜大小的鋼板，骨膜下游離周圍皮膚，將鋼板預(yù)彎后與跟骨外側(cè)皮質(zhì)緊貼，妥善置入，經(jīng)皮鉆釘，固定切口外螺釘，加用克氏針或空心釘固定碎骨，如果外側(cè)壁明顯膨出，可通過手法復(fù)位、推壓固定。最后清潔手術(shù)切口，留置引流管，常規(guī)縫合處理切口。

患者術(shù)后平臥，抬高患肢，給予抗生素抗感染，醫(yī)囑患者2周后離床活動(dòng)，9周后拄拐負(fù)重步行，6個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)治療優(yōu)良率，手術(shù)治療優(yōu)良率評(píng)價(jià)以美國足踝外科學(xué)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為主，分為優(yōu)（90～100分）、良（50～89分）、差（0～49分）3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)；優(yōu)良率=優(yōu)率+良率；②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、切口大小、手術(shù)失血量、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分[視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度，滿分10分，分值越高表示患者疼痛越嚴(yán)重]及并發(fā)癥（包括切口撕裂、切口感染、肌腱炎、神經(jīng)損傷）；③遠(yuǎn)期療效，術(shù)后隨訪12個(gè)月，通過X線復(fù)查測(cè)量患肢Gissane角、Bohler角；以Maryland評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者足部功能，滿分100分，分值越高表示患者足部功能越好；以Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)質(zhì)量，滿分100分，分值越高表示患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療優(yōu)良率比較研究組手術(shù)治療優(yōu)良率為93.33%，略高于常規(guī)組的80.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于常規(guī)組的46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較研究組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于常規(guī)組，切口大小小于常規(guī)組，手術(shù)失血量少于常規(guī)組，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別研究組常規(guī)組t值P值例數(shù)1515手術(shù)時(shí)間（min）61.6±3.487.6±3.520.636＜0.05骨折愈合時(shí)間（周）8.6±0.711.3±0.89.837＜0.05切口大?。╩m）5.2±0.614.4±0.545.621＜0.05手術(shù)失血量（ml）22.6±1.886.9±7.7100.583＜0.05術(shù)后24 h疼痛評(píng)分（分）3.1±0.34.6±0.77.628＜0.05

2.4 兩組遠(yuǎn)期療效比較術(shù)后12個(gè)月，兩組Gissane角、Bohler角均大于術(shù)前，Maryland評(píng)分、Kofoed評(píng)分均高于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月，兩組間Gissan角、Bohler角及Maryland評(píng)分、Kofed評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期療效比較（±s）

表4 兩組遠(yuǎn)期療效比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后12個(gè)月組別研究組常規(guī)組t值P值研究組常規(guī)組t值P值例數(shù)1515 1515 Gissane角（°）96.7±7.996.6±7.60.035＞0.05117.6±5.5a 117.5±5.4a 0.050＞0.05 Bohler角（°）7.5±1.87.7±1.90.295＞0.0530.6±2.2a 30.5±3.6a 0.091＞0.05 Maryland評(píng)分（分）55.6±6.355.5±6.60.042＞0.0588.6±3.4a 88.9±3.6a 0.234＞0.05 Kofoed評(píng)分（分）61.2±4.361.6±4.70.243＞0.0591.6±3.2a 89.9±3.5a 1.388＞0.05

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有較高的致殘率[5]。切開復(fù)位內(nèi)固定、球囊擴(kuò)張復(fù)位跟骨成形術(shù)、經(jīng)皮撬拔復(fù)位內(nèi)固定、外固定架固定等術(shù)式均為目前臨床治療跟骨骨折患者的主要術(shù)式，其中切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用最廣泛[6]。

手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者入路方式包括內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路及內(nèi)側(cè)與外側(cè)聯(lián)合入路[7]。外側(cè)入路具有廣闊的操作空間，可充分暴露距下關(guān)節(jié)面、跟骨骨折處，如跗骨竇切口入路、外側(cè)L型切口入路[8]。其中外側(cè)L型入路方式在既往臨床中較多見，雖然能促使骨折復(fù)位，擴(kuò)大手術(shù)視野，減輕對(duì)神經(jīng)的損傷，但此種入路方式對(duì)關(guān)節(jié)面的顯示欠佳，術(shù)后可能增加患者疼痛發(fā)生率；術(shù)中需廣泛剝離軟組織，創(chuàng)傷較大，加之術(shù)中壓迫、牽拉操作，不利于跟骨外側(cè)血供，導(dǎo)致皮瓣缺血壞死[9]。跗骨竇切口是現(xiàn)代臨床中一種較新型的微創(chuàng)入路方式，所需切口小、操作簡單、手術(shù)失血量低，有助于患者術(shù)后早日愈合[10]；不影響患者跟骨外側(cè)血供，可在一定程度上減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[11]；術(shù)中鈍性分離軟組織，可避免非常神經(jīng)、腓骨肌腱遭受醫(yī)源性傷害，減輕患者疼痛[12]；骨折斷端充分顯露，有利于醫(yī)師直視下精準(zhǔn)復(fù)位關(guān)節(jié)面，以規(guī)避遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。但是此種入路方式難以充分顯露跟骨整體外側(cè)面，且術(shù)中對(duì)于置入的固定材料以及固定操作具有較高的要求[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后24 h疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)組（P＜0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于常規(guī)組，切口大小小于常規(guī)組，手術(shù)失血量少于常規(guī)組（P＜0.05）。表明跗骨竇切口入路方式具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。此外，術(shù)后12個(gè)月，兩組Gissane角、Bohler角及Maryland評(píng)分、Kofoed評(píng)分均高于術(shù)前（P＜0.05），組間各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示跗骨竇切口與外側(cè)L型切口治療效果無明顯差異，均能明顯提高患者遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，跗骨竇切口與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者均具有一定療效，但前者具有疼痛輕、微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、骨折愈合速度快等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。