甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療兒童存在肺實(shí)變的肺炎的臨床分析

李慧鵬，黃斌，劉明

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院兒科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

存在肺實(shí)變的肺炎又稱為大葉性肺炎，病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主[1]。該癥主要是由細(xì)菌感染引發(fā)，此外，過度疲勞、感冒、免疫力降低等也可增加其發(fā)生風(fēng)險。存在肺實(shí)變的肺炎起病急驟，患者肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽和血痰等癥狀，病變廣泛者可伴氣促和發(fā)紺[2]。近年來，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，支原體感染引起的存在肺實(shí)變的肺炎逐漸增多。兒童患肺實(shí)變的肺炎后會出現(xiàn)高熱、胸痛、煩躁、疲乏、食欲不振等癥狀，少數(shù)兒童會出現(xiàn)腹痛癥狀，影響患兒健康[3]。早期正確治療對存在肺實(shí)變的肺炎患兒具有重要意義，臨床多采用抗病毒藥物治療。有報道[4]建議將大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為存在肺實(shí)變的肺炎患兒經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇的一線藥物，其中阿奇霉素是臨床常用藥物，屬于紅霉素類，具有抑菌作用，但單一藥物治療效果欠佳。甲潑尼龍屬中效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗免疫作用，常應(yīng)用于兒童存在肺實(shí)變的肺炎的治療中，療效較佳[5-6]?；诖?，本研究旨在探討甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療兒童存在肺實(shí)變的肺炎的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至2020年7月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的80例存在肺實(shí)變的肺炎患兒作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男26例，女14例；年齡4～14歲，平均年齡（9.64±2.75）歲；病程5～9 d，平均病程（7.32±0.59）d；體質(zhì)量16～45 kg，平均體質(zhì)量（33.76±4.63）kg；單側(cè)肺葉病變31例，雙側(cè)肺葉病變9例；左側(cè)肺葉病變21例，右側(cè)肺葉病變19例；支原體陽性17例，痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌8例，大腸埃希氏菌5例，肺炎克雷伯菌7例，陰溝腸桿菌3例。觀察組男23例，女17例；年齡4～14歲，平均年齡（9.77±2.01）歲；病程4～10 d，平均病程（7.12±0.56）d；體質(zhì)量15～46 kg，平均體質(zhì)量（33.82±4.58）kg；單側(cè)肺葉病變30例，雙側(cè)肺葉病變10例；左側(cè)肺葉病變20例，右側(cè)肺葉病變20例；支原體陽性16例，痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌7例，大腸埃希氏菌6例，肺炎克雷伯菌8例，陰溝腸桿菌3例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患兒家屬均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合存在肺實(shí)變的肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室（白細(xì)胞、中性顆粒細(xì)胞等）檢查、胸部X線（段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影）；全身中毒癥狀明顯；均存在咳嗽、憋喘、氣促等臨床表現(xiàn)，且無藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他呼吸系統(tǒng)疾??；伴有呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥；近1周接受相關(guān)藥物治療；長期使用抗生素；先天性免疫功能不全。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組予以阿奇霉素（海南倍特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067075，規(guī)格：0.5 g）治療，采用適量注射用水充分溶解，配制成0.1 g/ml，再加入250 ml或500 ml 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，最終阿奇霉素濃度為1.0 mg/ml，靜脈滴注3 h，每天1次，連續(xù)治療1周。

1.2.2 觀察組觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍（Pfizer Italia srI，批準(zhǔn)文號H20080284，規(guī)格：40 mg），2 mg/kg，靜脈推注，每12小時1次，待病情好轉(zhuǎn)后改口服甲潑尼龍（Pfizer Italia srI，批準(zhǔn)文號H20150245，規(guī)格：4 mg）1～2 mg（kg·d），治療3～4 d為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組臨床療效[8]，顯效：各項(xiàng)臨床癥狀均消失，體溫正常，X線檢查提示無肺部陰影；有效：各項(xiàng)臨床癥狀均改善，體溫相比治療前降低，X線檢查提示肺陰影面積減少；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。②比較兩組康復(fù)指標(biāo)：比較兩組退熱時間、咳嗽消失時間、氣促消失時間、肺啰音消失時間及住院時間。③比較兩組炎癥因子水平：于治療前、治療10 d后，空腹抽取兩組患兒靜脈血5 ml，離心后以酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）水平。④比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嚴(yán)重不良反應(yīng)（肝、腎功能損傷、心律失常等）、輕度胃腸反應(yīng)（惡心嘔吐、上腹不適等）、頭暈、皮疹。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“±s”表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較觀察組退熱時間、咳嗽消失時間、氣促消失時間、肺啰音消失時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（±s，d）

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（±s，d）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值退熱時間3.69±1.055.41±1.535.862＜0.001咳嗽消失時間6.24±1.628.31±2.074.981＜0.001氣促消失時間4.16±1.376.24±1.496.499＜0.001肺啰音消失時間6.67±1.598.95±1.466.680＜0.001住院時間11.54±2.9516.15±3.875.992＜0.001

2.3 兩組炎癥因子水平比較治療10 d后，兩組CRP水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s，mg/L）

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s，mg/L）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值治療前25.37±5.3825.41±5.350.0330.973治療后8.73±2.3113.41±2.728.294＜0.001 t值17.97512.645 P值＜0.001＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

存在肺實(shí)變的肺炎的發(fā)病機(jī)制是由于呼吸道的防御功能受到外界影響而減弱，細(xì)菌進(jìn)入肺泡，導(dǎo)致肺泡壁通透性增加，漿液和纖維滲出，富含蛋白質(zhì)的滲出物中的細(xì)菌迅速繁殖，通過肺泡間孔擴(kuò)散到鄰近的肺組織，影響一個肺段或整個肺葉，而大肺葉間的擴(kuò)散則是由細(xì)菌滲出物通過支氣管擴(kuò)散而引起。既往首選治療藥物多以β-內(nèi)酰胺類抗生素為主，該類藥物可通過阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，導(dǎo)致細(xì)胞破裂死亡。但臨床感染情況十分復(fù)雜，該疾病目前混合型感染較多，致病菌通常處于不同生長狀態(tài)。且隨著病原菌譜的變化，藥物的選擇也相應(yīng)的發(fā)生了變化。近年來，大環(huán)內(nèi)酯類能抑制細(xì)菌生物膜的形成，而生物膜則是一種由磷酸、鈣、血小板及紅細(xì)胞附著在細(xì)菌表面而形成的硬性菌膜。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可在菌膜形成孔穴，發(fā)揮殺滅菌膜內(nèi)部細(xì)菌的作用，是臨床一線肺炎治療藥物。

阿奇霉素是新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗炎作用強(qiáng)，該藥物具有生物利用度高、抗菌濃度低、組織滲透性強(qiáng)、半衰期長等優(yōu)勢，能有效抑制革蘭陽性菌、支原體等細(xì)菌活性，且可通過阻礙病原體轉(zhuǎn)肽過程抑制微生物和蛋白質(zhì)合成而殺死病原體，同時，毒性低，不良反應(yīng)較少。然而，隨著病菌耐藥性逐漸增強(qiáng)及肺實(shí)質(zhì)的改變，存在肺實(shí)變的肺炎患兒單一應(yīng)用阿奇霉素治療效果不佳，仍需尋求其他有效藥物聯(lián)合應(yīng)用，以提高患兒整體獲益。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)，免疫介導(dǎo)在存在肺實(shí)變的肺炎多系統(tǒng)、多器官損傷的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用，因此，臨床也需將調(diào)節(jié)免疫作為肺實(shí)變肺炎的主要目標(biāo)。甲潑尼龍是一種糖皮質(zhì)激素藥物或甾體類激素，主要作用是抗炎，也有抑制體內(nèi)免疫反應(yīng)的作用，可滲入細(xì)胞質(zhì)，隨后與體細(xì)胞漿蛋白激酶融合，抑制可溶性細(xì)胞間黏附分組，阻斷免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制[9-10]。甲潑尼龍是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素，通過靜脈滴注用藥的方式，可提高血藥濃度，見效較快，可減少呼吸道黏液分泌，縮短氣管黏膜水腫的消退時間，從而發(fā)揮擴(kuò)張氣道的作用，顯著改善氣道通氣換氣功能，繼而迅速緩解臨床癥狀；另外，甲潑尼龍具有擴(kuò)張毛細(xì)管、穩(wěn)定溶酶體膜等作用，可減輕炎癥早期滲出、水腫，抑制后期纖維母細(xì)胞的增殖及炎癥介質(zhì)的釋放。甲潑尼龍在臨床上得到廣泛應(yīng)用，該藥物具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用，經(jīng)機(jī)體吸收后可快速發(fā)揮藥效，且血藥濃度穩(wěn)定，安全性較高[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對照組（P＜0.05），觀察組退熱時間、咳嗽消失時間、氣促消失時間、肺啰音消失時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05），表明甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素在緩解存在肺實(shí)變的肺炎患兒臨床癥狀及減輕患兒體征中效果顯著，且用藥較安全，效果優(yōu)于單一使用阿奇霉素。

CRP是血漿中急劇增加的蛋白質(zhì)（急性蛋白），在機(jī)體感染或組織損傷過程中，能激活補(bǔ)體并加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的功能，清除侵入的病原體和損傷、壞死及凋亡組織細(xì)胞[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組血清CRP水平均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），表明早期應(yīng)用甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素可有效早期控制存在肺實(shí)變的肺炎，可改善存在肺實(shí)變的肺炎患兒炎癥因子水平。分析原因?yàn)椋⑵婷顾鼐哂袕?qiáng)大的殺菌、抗炎效果，可有效殺滅病原菌，抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生。而甲潑尼龍是人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，具有較好的免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，能抑制炎癥介質(zhì)的表達(dá)和釋放[13-14]。二藥聯(lián)合可有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低CRP水平。而兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素未增加不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用[15]。

綜上所述，采用甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療存在肺實(shí)變的肺炎患兒臨床療效顯著，可促進(jìn)臨床癥狀消退，降低炎癥因子水平，縮短患兒住院時間，且安全性高，不良反應(yīng)少。