不同抗凝方案連續(xù)性血液凈化對ICU膿毒血癥患者腎功能的保護(hù)作用對比

許文鵬，郭斌斌，劉庭文，潘潔，李小勇

（1.南昌市第三醫(yī)院重癥科，江西 南昌 330009；2.江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，江西 南昌 330009；3.南昌市第三醫(yī)院急診科，江西 南昌 330009）

膿毒血癥為全身炎癥反應(yīng)綜合征，細(xì)菌侵入血液后隨著血液循環(huán)擴(kuò)散，進(jìn)行大量繁殖，形成新的化膿病灶[1-3]。膿毒血癥的發(fā)病因素較多，凝血功能失控和免疫功能紊亂是其重要發(fā)病因素，臨床癥狀主要表現(xiàn)為體溫升高、寒戰(zhàn)等，若未采取及時有效的干預(yù)措施可出現(xiàn)肝功能受損、急性腎衰竭等并發(fā)癥[4-5]。目前，臨床治療膿毒血癥患者多采用連續(xù)性血液凈化的方式清除機(jī)體內(nèi)部過多的炎癥因子，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而抗凝是保障連續(xù)性血液凈化順利進(jìn)行的基本條件之一，臨床多使用低分子肝素抗凝，但該藥具有誘發(fā)出血的風(fēng)險，且維持連續(xù)性血液凈化時間較短，無法保證血液透析順利完成?；诖?，本研究旨在對比不同抗凝方案連續(xù)性血液凈化對重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）膿毒血癥患者腎功能、凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至2019年11月于本院行連續(xù)性血液凈化治療的60例ICU膿毒血癥患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。對照組男17例，女13例；年齡41～78歲，平均年齡（58.79±3.26）歲；急性生理學(xué)和慢性健康評估系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health assessment systemⅡ，APACHEⅡ）[7]評分為14～30分，平均（19.85±2.12）分；原發(fā)?。杭毙曰撔阅懝苎?1例，重癥肺炎9例，急性胰腺炎6例，嚴(yán)重多發(fā)傷4例。觀察組男16例，女14例；年齡43～79歲，平均年齡（58.63±3.15）歲；APACHEⅡ評分為15～31分，平均（19.53±2.15）分；原發(fā)?。杭毙曰撔阅懝苎?0例，重癥肺炎8例，急性胰腺炎7例，嚴(yán)重多發(fā)傷5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2001年國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者治療依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；重大臟器功能障礙。

1.2 方法兩組均采用頸內(nèi)靜脈或者股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立臨時血管通路，采用德國費(fèi)森尤斯生產(chǎn)的4008S-Fresenius血液凈化器及FX60FX80FX100血液過濾器進(jìn)行連續(xù)血液凈化，兩組透析液流量均設(shè)為4000～4800 ml/h，血流量設(shè)定為200～300 ml/min。

1.2.1 對照組對照組予以低分子量肝素抗凝治療，首次劑量為2000～4000 U，速率200～400 U/h；若患者出現(xiàn)凝血，應(yīng)及時更換血濾器；密切觀測患者生命體征，及時調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度，連續(xù)治療8 d。

1.2.2 觀察組觀察組予以無肝素抗凝治療，置換液選擇碳酸氫鹽溶液，并依據(jù)患者的實(shí)際情況予以相應(yīng)的調(diào)整；將肝素100 mg+500 ml 0.9%氯化鈉溶液混勻，預(yù)沖管路后浸泡30 min，再用200～300 ml 0.9%氯化鈉溶液沖洗預(yù)沖管路殘余的肝素，上機(jī)行高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF）模式，每隔1～2小時使用0.9%氯化鈉溶液沖洗管路，觀察纖維膜中凝血情況，若未出現(xiàn)凝血則可延長沖洗時間，連續(xù)治療8 d。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組凝血功能指標(biāo)：采集兩組治療前、治療8 d時清晨空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min離心10 min，取其血清，使用日本SysmexCA7000全自動凝血分析儀分別于治療前、治療3 d后檢測患者血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）及凝血酶時間（thrombin time，TT）。②比較兩組治療前及治療3 d結(jié)束時的腎功能，采用7600型全自動生化分析儀測定兩組尿素氮、血肌酐水平。③治療后隨訪1個月，對患者的預(yù)后進(jìn)行評估，采用APACHEⅡ評分評估患者綜合疾病情況，方法如下：搜集患者治療前、治療結(jié)束1個月時生命體征、血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?、電解質(zhì)及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分得出急性生理學(xué)評分（A）、年齡評分（B）、慢性健康計(jì)分（C），并將所有數(shù)據(jù)輸入APACHEⅡ評分量表，最終得分=A+B+C，理論最高值為71分，分?jǐn)?shù)越高表示患者預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能比較治療前，兩組血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT及TT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療8 d，兩組血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT及TT均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：PT，凝血酶原時間；APTT，活化部分凝血活酶時間；TT，凝血酶時間。與本組治療前比較，aP＜0.05

時間治療前治療8 d組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值血小板計(jì)數(shù)（×109/L）108.63±24.47110.28±25.030.2580.79773.36±16.75a 68.23±17.62a 1.1560.253 PT（s）25.67±6.8928.62±7.261.6140.11219.62±6.72a 18.56±6.53a 0.6200.538 APTT（s）56.26±14.6859.12±15.030.7460.45931.83±7.01a 28.64±6.25a 1.8600.068 TT（s）24.31±6.5624.35±6.430.0240.98119.26±2.06a 18.63±1.37a 1.3950.168

2.2 兩組腎功能比較治療前，兩組腎功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療8 d，兩組尿素氮、血肌酐水平均低于治療前（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

時間治療前治療8 d組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值尿素氮（mmol/L）22.53±3.4222.54±3.380.0110.99112.85±2.12a 13.13±1.95a 0.5320.597血肌酐（μmol/L）275.68±36.47278.53±35.450.3070.760159.89±20.96a 163.24±24.64a 0.5670.573

2.3 兩組預(yù)后比較治療前，兩組APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組APACHEⅡ評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（±s，分）

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值治療前19.85±2.1219.53±2.150.5810.564治療后1個月14.89±1.6612.24±1.446.6050.000 t值10.09015.430 P值0.0000.000

3 討論

膿毒血癥為臨床常見惡性炎癥反應(yīng)，常發(fā)生于自身存在嚴(yán)重疾病的患者，多由泌尿系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染等因素引起。膿毒血癥主要伴有心率快、呼吸急促、精神狀態(tài)改變等臨床癥狀，且無明確的治療周期，具有較高的致死率，需積極采取有效的治療措施以改善患者生存質(zhì)量。

ICU膿毒血癥發(fā)病后，患者血清中炎癥因子異常增多，促進(jìn)凝血系統(tǒng)的活化，進(jìn)而出現(xiàn)系統(tǒng)性凝血級聯(lián)反應(yīng)，造成系統(tǒng)代償或失代償，加劇膿毒血癥嚴(yán)重惡化[8-9]。此外，膿毒血癥可導(dǎo)致腎臟的自身調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，致使腎臟發(fā)生“壓力灌注-流量灌注分離”，且炎癥反應(yīng)與多聚合酶的過度活化也進(jìn)一步參與腎功能受損，最終造成急性腎衰竭[10]。目前，連續(xù)性血液凈化為臨床治療膿毒血癥的一線方案，可通過有效清除膿毒血癥患者體內(nèi)過量的炎癥因子與多種細(xì)胞因子，抑制失控性炎癥反應(yīng)，阻礙凝血系統(tǒng)的異?；罨?，進(jìn)而保障機(jī)體體液平衡，維護(hù)重要器官功能，從而有效控制腎臟衰竭[11-12]。而ICU中大多采用低分子肝素抗凝，但由于低分子肝素抗凝容易導(dǎo)致凝血功能異常，增加患者出血的風(fēng)險，需針對不同出血傾向患者采取不同的抗凝措施。本研究結(jié)果顯示，治療8 d，兩組血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT及TT均低于治療前（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示無肝素抗凝與低分子肝素抗凝治療具有相同的抗凝效果，這可能是因?yàn)樵跓o肝素抗凝治療中，采用肝素鹽水提前浸泡管路，帶有正電荷的濾過膜可有效吸附帶有陰離子的肝素，當(dāng)肝素與濾過膜表面接觸時，這種電荷作用使血仿膜主要以離子鍵的方式吸附肝素，并在濾過膜表面形成動態(tài)的、具有局部抗凝作用的微環(huán)境[13]；同時，剩余的肝素經(jīng)沖洗后難以進(jìn)入患者體內(nèi)，不會影響機(jī)體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，避免出血的發(fā)生。因此，采用無肝素抗凝的連續(xù)性血液凈化方式更適合高危出血傾向或活動性出血的危重患者。

有研究顯示，腎功能輕度損傷可明顯增加膿毒血癥患者的病死率，若在腎臟出現(xiàn)損傷時進(jìn)行早期的干預(yù)有助于降低膿毒血癥患者的病死率[14]。本研究結(jié)果顯示，治療8 d，兩組尿素氮、血肌酐水平均低于治療前（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種抗凝方案均可有效改善患者的腎功能。分析原因?yàn)?，連續(xù)血液凈化清除的溶質(zhì)下降程度與沖洗頻率、沖洗量有關(guān)，而本研究中兩組透析速率相同，因此，對尿素氮、血肌酐等溶質(zhì)的沖洗無明顯差異。本研究結(jié)果還顯示，治療后，觀察組APACHEⅡ評分均低于對照組（P＜0.05），這可能是因?yàn)榈头肿痈嗡刈鳛榕R床常用抗凝劑，可迅速抑制血小板聚集，發(fā)揮抗凝的作用；但該藥容易導(dǎo)致血液透析患者出現(xiàn)黏膜、傷口及肺出血，對于部分高危出血傾向的患者而言可加重出血甚至死亡，患者預(yù)后較差。而無肝素透析是在血透前提前將含有肝素的鹽水浸泡透析器與管路，之后在血透時利用鹽水間斷沖洗并達(dá)到抑制凝血的目的，是一種更為安全有效的抗凝方法[15]。

綜上所述，無肝素抗凝與低分子肝素抗凝均可有效改善采用連續(xù)性血液凈化的ICU膿毒血癥患者的腎功能，對凝血指標(biāo)均有明顯的改善作用，但臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇更為合適抗凝方案，對于高危出血患者或活動性出血患者采用無肝素抗凝方式可更有效改善患者預(yù)后。