腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉在高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)中的應(yīng)用

張鵬

（阜寧縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 阜寧 224400）

股骨粗隆間骨折屬于臨床較常見的一種骨折情況，以高齡患者居多，對患者日?；顒?dòng)、身心健康等均造成不良影響[1]。目前臨床多以手術(shù)方式治療股骨粗隆間骨折，及早開展手術(shù)對促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)具有重要意義，但老年患者體質(zhì)較差，且多合并其他并發(fā)癥，手術(shù)期間麻醉存在較高風(fēng)險(xiǎn)，因此，探尋一種安全、高效的麻醉方案值得臨床深入研究[2]?；诖?，本研究選取2019年6月至2020年10月于本院治療的50例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，旨在探討腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合丙泊酚麻醉的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年6月至2020年10月于本院接受手術(shù)治療的50例股骨粗隆間骨折老年患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，每組25例。對照組男17例，女8例；年齡70～90歲，平均年齡（81.5±1.4）歲；合并癥：高血壓8例，糖尿病5例，冠心病4例，陳舊性心肌梗死5例。觀察組男18例，女7例；年齡70～89歲，平均年齡（81.6±1.3）歲；合并癥：高血壓9例，糖尿病6例，冠心病3例，陳舊性心肌梗死4例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT等診斷確診為股骨粗隆間骨折；年齡＞70歲；患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；凝血功能障礙者；溝通困難、意識功能障礙，依從性差者。

1.2 方法

1.2.1 對照組麻醉方法對照組采用全身靜脈麻醉干預(yù)，為患者提供人工給氧和化痰治療，氧氣流量控制為6 L/min，使用霧化吸入方式化痰?？焖俳㈧o脈通路，以靜脈滴注方式給予患者0.02～0.04 mg/kg咪唑安定（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040）和0.1～0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)生效后，選擇經(jīng)呼吸道放置雙管喉罩，將其中一根管路與麻醉劑相連，手術(shù)過程中需保持呼氣末CO2分壓始終維持在35～40 mmHg。手術(shù)過程中需持續(xù)給予4～6 mg/（kg·h）丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079）和0.05～0.2 g/（kg·min）舒芬太尼維持麻醉深度。

1.2.2 觀察組麻醉方法觀察組選擇腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉方案，患者取仰臥位，快速建立靜脈通路后以靜脈滴注的方式給予舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)，劑量為0.1 μg/kg。待誘導(dǎo)生效后護(hù)理人員輔助患者更改為側(cè)臥位，在大腿側(cè)放置電極片，另一端與外周神經(jīng)刺激器相連，其中電極片正極粘貼在皮膚表面；負(fù)極則與阻滯針連接。阻滯針組植入患者患側(cè)大腿，且需實(shí)時(shí)監(jiān)測股四頭肌的收縮情況，發(fā)生明顯抽搐后需調(diào)整電流至0.3 mA，如抽搐癥狀無明顯緩解，則需采取回抽血液的方式。同時(shí)，采用靜脈滴注方式給予患者10 g/L利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021071）10 ml和4 g/L羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137）15 ml。手術(shù)過程中，需使用靜脈泵勻速為患者提供小劑量丙泊酚維持麻醉深度，劑量控制在1～1.5 mg/kg。此外，手術(shù)過程中需監(jiān)測患者的腦電雙頻指數(shù)，且手術(shù)結(jié)束縫合切口時(shí)停止丙泊酚給藥。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組麻醉前、麻醉5 min、麻醉30 min、麻醉45 min、拔除喉罩5 min后心率及平均動(dòng)脈壓水平；比較兩組臨床指標(biāo)，包括藥物用量、恢復(fù)清醒時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、疼痛恢復(fù)時(shí)間；比較兩組麻醉前與手術(shù)后警覺/鎮(zhèn)靜（observers assessment of alertness/sedation scale，OAA/S）評分，評分越高表示患者清醒狀態(tài)越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉前后心率比較麻醉前及拔除喉罩5 min后，兩組心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，麻醉5、30、45 min，觀察組心率均明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉前后心率比較（±s，次/min）Table 1 Comparison of heart rate before and after anesthesia between the two groups(±s,times/min)

表1 兩組麻醉前后心率比較（±s，次/min）Table 1 Comparison of heart rate before and after anesthesia between the two groups(±s,times/min)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)2525麻醉前77.58±10.1277.59±10.130.003＞0.05麻醉5 min 71.59±5.8963.58±5.994.767＜0.05麻醉30 min 72.62±5.5761.99±5.586.741＜0.05麻醉45 min 74.33±4.9265.31±4.956.534＜0.05拔除喉罩5 min 76.88±7.7274.98±7.730.870＞0.05

2.2 兩組麻醉前后平均動(dòng)脈壓比較麻醉前、拔除喉罩5 min后，兩組平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，麻醉5、30、45 min，觀察組平均動(dòng)脈壓均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉前后平均動(dòng)脈壓變化比較（±s，mmHg）Table 2 Comparison of changes in mean arterial pressure before and after anesthesia between the two groups(±s,mmHg)

表2 兩組麻醉前后平均動(dòng)脈壓變化比較（±s，mmHg）Table 2 Comparison of changes in mean arterial pressure before and after anesthesia between the two groups(±s,mmHg)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)2525麻醉前93.13±11.0993.11±11.080.006＞0.05麻醉5 min 88.05±6.0271.57±6.059.655＜0.05麻醉30 min 86.94±6.1370.05±6.159.726＜0.05麻醉45 min 90.13±4.8985.22±4.853.565＜0.05拔除喉罩5 min 94.02±5.2193.99±5.240.021＞0.05

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較觀察組藥物用量明顯少于對照組，恢復(fù)清醒時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均短于對照組，疼痛恢復(fù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表3 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)2525阿托品用量（mg）0.22±0.050.63±0.0432.016＜0.05恢復(fù)清醒時(shí)間（min）33.18±4.7760.79±4.7820.443＜0.05進(jìn)食時(shí)間（h）2.85±1.026.59±1.0113.027＜0.05疼痛恢復(fù)時(shí)間（h）8.55±1.763.02±0.4815.157＜0.05

2.4 兩組麻醉前與術(shù)后OAA/S評分比較麻醉前，兩組OAA/S評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，觀察組OAA/S評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組麻醉前與術(shù)后OAA/S評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of OAA/S scores before anesthesia and after surgery between the two groups(±s,scores)

表4 兩組麻醉前與術(shù)后OAA/S評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of OAA/S scores before anesthesia and after surgery between the two groups(±s,scores)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)2525麻醉前4.76±0.354.77±0.340.102＞0.05手術(shù)后4.38±0.873.55±0.863.392＜0.05

3 討論

股骨粗隆間骨折屬于骨外科疾病中較為常見的類型，其多見于老年群體，因此，患病后常伴有臟器慢性疾病或功能障礙[3]。由于該病的手術(shù)時(shí)間相對較長，在實(shí)施階段需使用相當(dāng)劑量的麻醉藥物，但麻醉或鎮(zhèn)靜藥物對老年患者的生理和神經(jīng)會造成一定影響，且手術(shù)前所服用的部分藥物可能與麻醉、鎮(zhèn)靜藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)，老年患者對手術(shù)和應(yīng)激反應(yīng)的耐受性普遍較差，因此，治療時(shí)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)更為突出。為降低手術(shù)給患者身體帶來的影響，應(yīng)盡量選擇影響程度較低的麻醉藥物或方案，在保證患者生命健康的前提下治療疾病[4-5]。

全身麻醉干預(yù)方案是骨外科手術(shù)中的常用手段，其不僅能提供相對穩(wěn)定的麻醉環(huán)境，還可更好放松患者肌肉的緊張或痙攣，降低手術(shù)操作難度。但全身麻醉實(shí)際應(yīng)用時(shí)會對人體的循環(huán)系統(tǒng)造成明顯的影響，使血液循環(huán)出現(xiàn)大幅度波動(dòng)情況，隨著手術(shù)時(shí)間的增加，下肢深靜脈血液循環(huán)速度進(jìn)一步減慢，有形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)[6]。同時(shí)，部分麻醉藥物還可能導(dǎo)致呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生，輕者影響生理指標(biāo)的穩(wěn)定，重者可能導(dǎo)致術(shù)中休克。此外，在術(shù)后蘇醒期階段由于不同麻醉藥物對神經(jīng)功能的影響，可能引發(fā)延遲蘇醒問題，尤其是蘇醒后的譫妄、躁動(dòng)等會增加神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。如采用椎管內(nèi)麻醉處理，雖可有效降低藥物對呼吸系統(tǒng)、肺部組織等的影響，使術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率大幅降低，但由于老年人椎骨存在退行性病變，其棘上韌帶和棘間韌帶均有不同程度的鈣化，使椎管內(nèi)穿刺的操作難度提升，如操作不當(dāng)可能引發(fā)韌帶損傷或椎管內(nèi)神經(jīng)損傷。且采取椎管內(nèi)麻醉時(shí)需直接穿刺進(jìn)入椎管，為降低術(shù)中出血量，需為患者提供抗凝治療，但老年患者可能存在血管硬化和凝血功能衰退等問題，抗凝治療會明顯提升內(nèi)出血發(fā)生率，且會嚴(yán)重影響循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定[7-8]。

腰叢阻滯麻醉是一種針對受腰叢神經(jīng)系統(tǒng)控制的下肢外科手術(shù)群體的麻醉方案，將該方案與坐骨神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合應(yīng)用，能確保股骨粗隆間骨折高齡患者的耐受性，在閉合復(fù)位后的髓內(nèi)釘固定手術(shù)中可穩(wěn)定患者循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)，降低對呼吸功能的影響，屬于較為理想的老年群體外科手術(shù)麻醉方案。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步引入小劑量丙泊酚持續(xù)泵注麻醉，可提升術(shù)中麻醉平面的穩(wěn)定，也能預(yù)防患者心理應(yīng)激反應(yīng)對生理狀態(tài)的影響[9]。根據(jù)相關(guān)臨床研究顯示，將神經(jīng)組織麻醉和小劑量丙泊酚干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，患者手術(shù)中血壓的波動(dòng)范圍小于單純應(yīng)用靜脈全身麻醉的患者群體，且手術(shù)過程中維持麻醉深度所使用的藥物總量也相對較少。對術(shù)后患者狀態(tài)的研究顯示，丙泊酚靜脈泵停止給藥后患者蘇醒時(shí)間較短，且蘇醒期階段躁動(dòng)發(fā)生率相對較低。實(shí)際應(yīng)用時(shí)腰叢和坐骨神經(jīng)的定位難度相對較低，且穿刺操作所產(chǎn)生的損傷更低[10]。而外周神經(jīng)阻滯麻醉對患者的消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等無任何影響，因此，在術(shù)后早期階段無需禁食，手術(shù)結(jié)束后即可補(bǔ)充適量流食或半流食，且排尿、排便并不受影響，無需預(yù)留導(dǎo)尿管，進(jìn)而預(yù)防泌尿系統(tǒng)相關(guān)性并發(fā)癥。根據(jù)臨床病例數(shù)據(jù)研究顯示，大多數(shù)患者在手術(shù)結(jié)束的2～4 h內(nèi)即可首次進(jìn)食，且進(jìn)食過程中不會出現(xiàn)腹脹、消化不良、惡心反胃等不良反應(yīng)[11]。另外腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯方案還可在手術(shù)結(jié)束后提供9 h的預(yù)鎮(zhèn)痛處理，使得患者早期非患側(cè)肢體可正常活動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的快速恢復(fù)，也可更好地遵從醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)操作，降低術(shù)后肢體功能障礙對高齡患者心理的影響程度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中阿托品用量明顯少于對照組，提示腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉能有效減少麻醉藥物的用量，保障麻醉安全性。此外，術(shù)后觀察組恢復(fù)清醒時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均明顯短于對照組（P＜0.05），提示腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉對患者的影響小，術(shù)后患者恢復(fù)清醒快，減輕麻醉藥物對患者的作用。觀察組疼痛恢復(fù)時(shí)間長于對照組（P＜0.05），提示腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉方案的麻醉效果更好，持續(xù)時(shí)間更長，進(jìn)而減輕患者痛苦。

綜上所述，股骨粗隆間骨折老年患者手術(shù)治療前選擇腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉方案效果確切，能減少藥物用量，減輕患者痛楚，值得臨床應(yīng)用推廣。