胸腰椎骨折Sextant經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定治療的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及其與術(shù)后康復(fù)的關(guān)系

黃詩銘，陳東風(fēng)，占鵬

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

胸腰椎骨折是臨床較為常見的脊柱骨折中的嚴(yán)重類型，其主要是由外力、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的高能損傷，通?？赡芎喜⑸窠?jīng)功能損傷，甚至損傷其他臟器，臨床治療難度極大，如無法得到及時(shí)治療可能導(dǎo)致患者終身殘疾，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[1]。臨床多采用手術(shù)治療胸腰椎骨折，以往傳統(tǒng)開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，出血量多，影響患者脊柱功能恢復(fù)[2]。近年來，Sextant經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定術(shù)作為一種新型微創(chuàng)內(nèi)固定方法，逐漸被應(yīng)用于骨外科，并取得滿意療效[3]，但既往多采用手術(shù)情況、并發(fā)癥情況、影像學(xué)測量等指標(biāo)評(píng)估該手術(shù)的臨床療效，但關(guān)于其炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)術(shù)后康復(fù)效果的影響研究較少[4]?；诖?，本研究旨在探討胸腰椎骨折Sextant經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定治療的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及其與術(shù)后康復(fù)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至2019年1月本院收治的80例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組男21例，女19例；年齡25～72歲，平均（42.53±3.22）歲；致傷原因：高處墜落15例，重物壓砸6例，交通事故19例。對(duì)照組男20例，女20例；年齡23～72歲，平均（42.57±3.21）歲；致傷原因：高處墜落17例，重物壓砸5例，交通事故18例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為胸腰椎骨折；近期有胸腰椎創(chuàng)傷史；術(shù)前未進(jìn)行其他內(nèi)固定治療；患者對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書；跟蹤隨訪時(shí)間＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等臟器組織嚴(yán)重病變者；存在手術(shù)禁忌證者；中途退出研究或失訪者；妊娠期或哺乳期女性；依從性較差者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組觀察組采用Sextant經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定術(shù)治療，患者取俯臥位，給予全身麻醉后，使用C型臂X線機(jī)對(duì)傷椎進(jìn)行定位，常規(guī)消毒鋪巾，在傷椎上下椎體部位雙側(cè)椎弓根置入4根導(dǎo)針，以4根導(dǎo)針為手術(shù)中心做4個(gè)長約1.5 cm的手術(shù)縱型切口，待分開皮膚與深筋膜后采用擴(kuò)張器將軟組織逐層擴(kuò)張至椎旁肌，沿導(dǎo)絲方向，置入套筒，鉆孔攻絲后置入Sextant系統(tǒng)椎弓根螺釘，按照弧形軌跡將固定棒置入，使用撐開器縱向撐開，待復(fù)位后固定螺帽，并連接鎖定釘棒，同樣方式于側(cè)傷椎椎弓根置入導(dǎo)針，并擴(kuò)張通道填充植骨顆粒、修復(fù)缺損傷椎，根據(jù)相同方法置入固定棒，復(fù)位完成后沖洗創(chuàng)面，然后置入引流管并封閉切口，見圖1～2。

圖1 術(shù)前CT影像結(jié)果Figure 1 Preoperative CT imaging results

圖2 術(shù)后CT影像結(jié)果Figure 2 Postoperative CT imaging results

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組導(dǎo)針置入同觀察組，并以導(dǎo)針的正后方為中心做切口，逐層切開并剝離棘突軟組織，充分暴露創(chuàng)面，置入釘棒，利用撐開器輔助撐開。均在術(shù)后透視下滿意后進(jìn)行創(chuàng)面沖洗及引流管留置，關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療，72 h內(nèi)拔出引流管，術(shù)后2周拆線，并隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；②比較兩組圍術(shù)期炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后1周，比較兩組白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）、高遷移率族蛋白-1（high mobility group protein-1，HMGB-1）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平。③比較兩組疼痛程度和影像學(xué)檢查指標(biāo)，于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，采用視覺模擬評(píng)分表（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度，讓患者在一條長10 cm的軟皮尺上標(biāo)出代表自己疼痛程度的位置，0分為無痛，10分為疼痛劇烈；影像學(xué)檢查測量傷椎椎體高度比及Cobb角。④比較兩組手術(shù)優(yōu)良率，采用改良Prolo功能評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)療效，Prolo包括疼痛、工作狀態(tài)、日常生活狀態(tài)、服用藥物情況4個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)1～5分，總分20分。療效優(yōu)：17～20分；良：13～16分；可：9～12分；差：4～8分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。采用Spearman秩相關(guān)性分析圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)與胸腰椎骨折Sextant經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定治療手術(shù)康復(fù)效果的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值術(shù)中出血量（ml）67.54±15.73251.32±52.1722.146＜0.05手術(shù)時(shí)間（min）83.22±12.4291.38±14.542.698＜0.05骨折愈合時(shí)間（周）9.24±1.5310.64±2.782.790＜0.05下床時(shí)間（d）4.29±0.9315.22±1.3542.168＜0.05術(shù)后住院時(shí)間（d）14.32±1.5320.42±3.3410.501＜0.05

2.2 兩組圍術(shù)期炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較術(shù)后1 d，兩組IL-1β、IL-6、IL-10、CRP、TNF-α、MCP-1、HMGB-1、CK水平均高于術(shù)前，術(shù)后3 d及術(shù)后1周均有所下降，但仍高于術(shù)前（P＜0.05），觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)圍術(shù)期各炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of perioperative inflammatory stress indexes between the two groups(±s)

表2 兩組圍術(shù)期炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of perioperative inflammatory stress indexes between the two groups(±s)

注：IL-1β，白細(xì)胞介素-1β；IL-6，白細(xì)胞介素-6；IL-10，白細(xì)胞介素-10；CRP，C反應(yīng)蛋白；TNF-α，腫瘤壞死因子-α；MCP-1，單核細(xì)胞趨化蛋白-1；HMGB-1高遷移率族蛋白-1；CK，肌酸激酶。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較，bP＜0.05

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后1周術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后1周IL-1β（ng/L）16.61±2.2428.41±4.52ab 23.01±3.23ab 20.32±3.22ab 16.52±2.1938.73±5.35a 30.53±4.26a 25.61±3.54a IL-6（ng/L）12.04±1.9322.14±2.53ab 18.53±1.81ab 17.48±1.12ab 12.23±1.8235.53±2.15a 28.43±2.02a 21.54±1.93a IL-10（ng/L）5.63±0.568.24±1.53ab 7.83±1.35ab 6.42±0.69ab 5.53±0.4915.42±1.83a 13.39±1.36a 9.54±1.23a CRP（mg/L）6.30±0.8210.32±1.73ab 8.42±1.42ab 7.51±0.89ab 6.12±0.8514.65±1.43a 10.42±1.12a 12.23±1.35a續(xù)表組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后1周術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后1周TNF-α（ng/L）36.64±5.3257.82±10.34ab 47.44±9.42ab 40.43±6.74ab 35.75±6.2472.34±13.43a 59.64±11.45a 47.52±8.73a MCP-1（ng/L）161.42±25.64191.51±36.53ab 188.54±33.53ab 169.75±30.65ab 161.35±24.65275.53±41.65a 231.32±34.53a 204.53±31.53a HMGB-1（ng/L）20.53±3.5433.54±3.87ab 29.45±3.76ab 22.73±3.20ab 19.89±3.3243.54±6.63a 36.34±4.46a 26.54±4.14a CK（IU/L）165.43±20.53263.42±36.54ab 224.56±30.28ab 180.24±22.34ab 163.28±19.39416.49±65.52a 368.28±41.54a 258.00±30.53a

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛程度及影像學(xué)檢查指標(biāo)比較術(shù)后1周及術(shù)后3、6個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1周，兩組傷椎椎體高度比、Cobb角均低于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后3、6個(gè)月，兩組傷椎椎體高度比、Cobb角均有不同程度的反彈，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛程度及影像學(xué)檢查情況比較（±s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative pain degree and imaging examination between the two groups(±s)

表3 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛程度及影像學(xué)檢查情況比較（±s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative pain degree and imaging examination between the two groups(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較，bP＜0.05

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分（分）7.64±1.243.08±0.72ab 1.81±0.43ab 1.52±0.22ab 7.62±1.193.73±0.85a 2.51±0.46a 1.81±0.34a傷椎椎體高度比39.94±7.9321.27±6.53ab 23.51±5.81a 22.41±4.52a 39.89±7.8223.63±6.02a 24.64±6.15a 23.56±5.93a Cobb角（°）17.63±5.565.24±1.43ab 6.63±1.25a 6.89±1.39a 17.61±5.494.98±1.39a 6.59±1.16a 6.60±1.23a

2.4 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較觀察組手術(shù)優(yōu)良率為90.00%，略高于對(duì)照組82.50%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較[n（%）]Table 4 Comparison of excellent and good rates of surgery between the two groups[n(%)]

2.5 圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及其與術(shù)后康復(fù)的相關(guān)性分析Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，圍術(shù)期炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)IL-1β、IL-6、IL-10、CRP、TNF-α、MCP-1、HMGB-1、CK高表達(dá)水平患者手術(shù)優(yōu)良率明顯低于低表達(dá)患者，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后康復(fù)效果呈負(fù)相關(guān)（r=-2.625、-2.144、-1.35、-2.342、-1.547、-2.123、-2.521、-2.118，P均＜0.05）。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，胸腰椎骨折占脊柱骨折發(fā)生率的62.90%，對(duì)人體而言，外科手術(shù)是一種影響免疫功能的特殊創(chuàng)傷，通常會(huì)導(dǎo)致急性期炎癥反應(yīng)及細(xì)胞免疫功能暫時(shí)受抑制等一系列應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生[5]。應(yīng)激反應(yīng)可能引起患者出現(xiàn)多種手術(shù)并發(fā)癥，而手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷越小，術(shù)后機(jī)體發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)越輕，炎癥應(yīng)激反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間也越短[6]。隨著社會(huì)及人們生活水平的不斷發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)療水平的要求越來越高，如何提高手術(shù)療效，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少應(yīng)激反應(yīng)，成為每個(gè)外科醫(yī)生亟待解決的課題[7]。

目前，大量研究已證實(shí)，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有手術(shù)切口小、出血量少、術(shù)后疼痛程度較輕、恢復(fù)時(shí)間短、手術(shù)并發(fā)癥較少等優(yōu)勢[8-9]。但關(guān)于比較微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的組織損傷程度的研究報(bào)道較少[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1周及術(shù)后3、6個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1周，兩組傷椎椎體高度比、Cobb角均低于術(shù)前（P＜0.05），與梁剛等[11]研究結(jié)果一致，分析原因?yàn)椋?jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定治療術(shù)中操作更安全簡便，可通過椎弓根螺釘、螺釘擴(kuò)張器及鏈接桿插入器的加壓及撐開，恢復(fù)脊柱的正常生理彎度，利用后韌帶張力將突入椎管內(nèi)的骨折塊推送前移，間接降低椎管內(nèi)壓力，同時(shí)，還可減輕脊柱椎板與脊柱椎間關(guān)節(jié)的損傷，促進(jìn)骨折愈合[12]。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 d，兩組IL-1β、IL-6、IL-10、CRP、TNF-α、MCP-1、HMGB-1、CK水平均高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)圍術(shù)期各炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）；Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后康復(fù)效果呈負(fù)相關(guān)。這可能是由于血清CRP是由干細(xì)胞合成和釋放的急性時(shí)相蛋白，其水平可作為炎癥或組織損傷的早期反映指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體血清中CRP水平會(huì)顯著提高，且機(jī)體受到的創(chuàng)傷程度越大，CRP水平越高[13]。而CK在骨骼肌等組織細(xì)胞中含量最高，存在于細(xì)胞液及線粒體內(nèi)膜外表面，當(dāng)細(xì)胞膜受損時(shí)，將大量釋放至血液中，故CK是一種可反映手術(shù)對(duì)肌肉損傷及損傷程度的血清酶[14]。IL-6也是一種反映組織損傷的促炎因子指標(biāo)，其在手術(shù)創(chuàng)傷的早期便可表達(dá)，并損害組織細(xì)胞，可作為反映炎癥嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)[15]，而IL-10作為一種重要的抗炎因子，IL-10水平過高時(shí)會(huì)引起機(jī)體免疫力下降，因此，當(dāng)IL-10水平升高時(shí)通常提示存在嚴(yán)重感染情況[16]。IL-1β是一種促炎細(xì)胞因子，也是趨化因子家族中的一員，其可通過多種細(xì)胞因子受到刺激產(chǎn)生，從而參與免疫應(yīng)答反應(yīng)并進(jìn)行組織修復(fù)[17]。TNF-α是一種促炎細(xì)胞因子，由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞生成，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)或遭受組織創(chuàng)傷時(shí)，TNF-α將呈明顯高表達(dá)狀態(tài)，并可激活多種炎癥細(xì)胞，從而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)及擴(kuò)大炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[18]。HMGB1是一種染色體結(jié)合蛋白，主要位于腦、肝組織中的細(xì)胞質(zhì)外及其他組織中的細(xì)胞核內(nèi)，參與細(xì)胞分化成熟、DNA重組修復(fù)、基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控，且具有致炎作用[19]。MCP-1屬CC趨化因子家族成員中的一種炎性趨化因子，由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞生成，當(dāng)創(chuàng)傷應(yīng)激、炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)可大量分泌，能單核細(xì)胞遷移，尤其與單核細(xì)胞浸潤聯(lián)系密切，亦可介導(dǎo)或促使炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[20]。

綜上所述，胸腰椎骨折圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與康復(fù)效果呈負(fù)相關(guān)，Sextant經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定治療創(chuàng)傷小，可明顯降低術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)，有效縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，增強(qiáng)康復(fù)效果。