經(jīng)皮腎鏡取石術聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療復雜性腎結石的臨床療效

張峰，王清龍，崔博

（菏澤市曹縣中醫(yī)院外四科，山東 菏澤 274000）

復雜性腎結石指部分或完全鹿角形結石或伴腎臟解剖結構及功能異常的多發(fā)性腎結石，較一般腎結石相比，臨床治療難度較大，易殘留及復發(fā)?，F(xiàn)階段，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已替代傳統(tǒng)開放手術成為臨床治療復雜性腎結石的首選術式，但由于腎臟解剖結構及復雜性腎結石分布的特殊性，單純采用PCNL治療仍存在一定局限性，尤其對于單一通道難以完成取石治療的復雜性腎結石，會增加并發(fā)癥風險[1]。近年來，聯(lián)合內(nèi)鏡治療復雜性腎結石成為研究和關注的重點，有研究指出以輸尿管軟鏡鈥激光碎石（holmium laser lithotripsy，HLL）聯(lián)合PCNL治療，可以提高結石清除率及治療安全性[2]。基于此，本研究旨在進一步探究PCNL聯(lián)合HLL治療復雜性腎結石的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月至2021年4月本院泌尿外科收治的116例腎結石患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組58例。實驗組男30例，女28例；年齡35～66歲，平均（47.82±6.13）歲；左腎病變33例，右腎病變25例；鹿角形結石37例，多發(fā)結石21例；結石最大直徑2.1～3.7 cm，平均（2.68±0.57）cm。對照組男31例，女27例；年齡33～68歲，平均（48.15±6.09）歲；左腎病變34例，有腎病變24例；鹿角形結石35例，多發(fā)結石23例；結石最大直徑2.2～3.5 cm，平均（2.66±0.54）cm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?/p>

納入標準：術前影像學檢查確診為復雜性腎結石，單側病變，疾病診斷符合歐洲泌尿外科學會（European Association of Urology，EAU）《泌尿系統(tǒng)結石診療指南》相關標準[3]；外科手術指征，PCNL或聯(lián)合HLL適應證；年齡＜70歲，性別不限；一般狀況良好，麻醉及治療耐受；臨床資料完整。排除標準：伴有中重度腎臟積水；未控制的泌尿系感染；中重度尿路狹窄、畸形，進鏡困難；合并惡性腫瘤等其他嚴重腎臟疾?。荒δ苷系K，或合并全身出血性疾病。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組給予單純PCNL治療，患者術前完善必要檢查，常規(guī)手術準備，合并尿路感染者預先予以抗菌藥物治療3～7 d。手術時患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，行全身麻醉。麻醉起效后，以F7導管于患側輸尿管逆行置管，建立人工腎積水。調(diào)整患者體位至健側臥位，腎區(qū)稍高，超聲引導下于第11肋間穿刺目標腎盞，拔出針芯，如有尿液流出提示穿刺成功。置入導絲至腎集合系統(tǒng)，沿著導絲順次擴張，建立F18經(jīng)皮腎鏡取石通道。常規(guī)置入經(jīng)皮腎鏡進行腎內(nèi)全面探查，發(fā)現(xiàn)結石后行氣壓彈道碎石，擊碎結石，以灌洗液流出或輔以取石鉗取出。如果結石堅硬，擊碎困難，或尿液渾濁，視情況擴張通道至F22，輔以超聲碎石系統(tǒng)取石，必要者建立第2通道碎石取石。取石完成后檢查無殘余，常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架。

1.2.2 實驗組實驗組給予PCNL聯(lián)合HLL治療，術前準備及PCNL治療基本操作與對照組一致，建立F18-F22經(jīng)皮腎鏡取石通道碎石取石后，拔除輸尿管導管，置入斑馬導絲，沿導絲送入輸尿管軟鏡進行腎內(nèi)探查，如發(fā)現(xiàn)殘余結石，沿通道送入270 bm/200 μm鈥激光光纖，根據(jù)結石硬度及質(zhì)地，采用合適的參數(shù)進行鈥激光碎石使粉末化，一般功率為0.8～1.5 J，頻率為10～30 Hz，灌注水壓沖洗出殘留結石，拔除軟鏡鏡鞘，常規(guī)留置輸尿管支架，術畢。

1.3 觀察指標①比較兩組治療指標，包括手術時間（麻醉起效開始置入導管-輸尿管內(nèi)支架留置完成所用時間）、術中出血量、術后住院時間。②比較兩組腎損傷因子水平，術前1天及術后次日清晨，采集兩組外周靜脈血3 ml送檢，以雅培AEROSET全自動生化分析儀測定血肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿酸（serum uric acid，SUA）、胱抑素C（cystatin C，Cys-C）水平。③比較兩組結石清除率，術后3 d，予以兩組腹部X線平片檢查，觀察結石清除情況。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、出血、尿瘺。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療指標比較實驗組手術時間、術后住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療指標比較（±s）Table 1 Comparison of treatment indicators between the two groups(±s)

表1 兩組治療指標比較（±s）Table 1 Comparison of treatment indicators between the two groups(±s)

組別實驗組（n=58）對照組（n=58）t值P值手術時間（min）52.75±4.8160.11±5.038.0540.000術中出血量（ml）64.50±7.42115.20±8.5634.0850.000術后住院時間（d 5.81±0.098.62±1.1318.8790.000）

2.2 兩組腎損傷因子水平比較治療前，兩組SCr、SUA、Cys-C水平比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，實驗組SCr、Cys-C水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后腎損傷因子水平比較（±s）Table 2 Comparison of renal injury factor levels before and after treatment between the two groups(±s)

表2 兩組治療前后腎損傷因子水平比較（±s）Table 2 Comparison of renal injury factor levels before and after treatment between the two groups(±s)

注：SCr，血肌酐；SUA，血尿酸；Cys-C，胱抑素C

組別實驗組（n=58）對照組（n=58）t值P值SCr（μmol/L）治療前88.19±10.0389.17±9.840.5310.596治療后151.43±11.32166.27±10.957.1760.000 SUA（μmol/L）治療前477.51±39.42480.33±41.650.3750.709治療后403.17±33.82409.45±35.600.9740.332 Cys-C（μg/L）治療前506.48±29.74505.93±28.610.1020.919治療后632.87±36.75650.41±33.822.6750.009

2.3 兩組結石清除率比較實驗組結石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組結石清除率比較[n（%）]Table 3 Comparison of stone clearance rates between the two groups[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

腎結石屬于上尿路結石，是泌尿系常見病、多發(fā)病，目前臨床可行腎結石外科治療方法較多，包括體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、PCNL、HLL、腹腔鏡切開取石術等，具體治療方式需依據(jù)結石分布、數(shù)量、大小、嵌頓程度等個體化選擇，以徹底清除結石同時最大限度地避免治療損傷為原則[4]。對于復雜性腎結石，PCNL是臨床治療首選方法，尤其適用于結石體積較大的患者，但由于腎臟解剖結構復雜，加之復雜性腎結石的結石顆粒分布散，導致采用單一通道PCNL治療本病時，易出現(xiàn)視野盲區(qū)，因此，為徹底清除結石，術中常需較大幅度的擺動鏡體，有增加腎盞撕裂的可能，導致術中出血增多，影響手術進程，嚴重者甚至需要終止手術緊急止血[5]。此外，有些復雜性腎結石行PCNL治療還需要建立第2通道，甚至更多通道，數(shù)據(jù)統(tǒng)計占比超過30%[6]，以便處理更多的結石，此法雖能增強結石清除效果，但會加大腎臟穿刺損傷，增加出血及并發(fā)癥風險，延長術后恢復及住院時間[7]。

HLL也是臨床治療腎結石常用方法，其所用輸尿管軟鏡的頭端彎曲十分靈活，且質(zhì)地柔軟，經(jīng)人體自然腔道探查腎臟集合系統(tǒng)，可明顯減少視野盲區(qū)，清晰探查結石，且不易造成腎組織損傷，治療安全，接近無創(chuàng)，尤其適用于直徑≤2 cm的多發(fā)性腎結石[8]。但治療復雜性腎結石同樣存在局限，①對于大體積梗阻或嵌頓性的腎結石，HLL治療受限，碎石后結石小顆?？赡芤浦粮鱾€腎盞不能隨尿液排出，且較大結石以輸尿管軟件進行鈥激光治療，由于時間較長，激光效應也可能造成鏡體損傷；②較小結石如果位于腎下盞，與輸尿管夾角較小，軟鏡末端彎曲不足也可能影響結石清除效果[9]。另外，HLL會引起腎盂內(nèi)高壓，單純HLL治療合并感染的復雜性腎結石患者，會增加感染風險。

基于PCNL與HLL的技術特點，結合復雜性腎結石的臨床及病理情況，有研究認為，將兩種方法聯(lián)合使用治療復雜性腎結石，可充分發(fā)揮各自的技術優(yōu)勢，提高療效的同時解決技術局限造成的并發(fā)癥風險[10]。對于復雜性腎結石，先采用PCNL處理大部分結石，然后采用HLL處理殘留結石，聯(lián)合應用只需要采用一條穿刺通路即可，且借助HLL處理小結石的技術優(yōu)勢，提高結石清除率，且可有效避免腎臟多穿刺損傷，預防及減少相關出血及并發(fā)癥。有研究顯示，以PCNL聯(lián)合HLL治療復雜性腎結石，結石清除率高于兩種方法單一治療，并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL單一治療，與HLL相當，肯定了聯(lián)合手術治療的有效性與安全性[11]。本研究結果顯示，實驗組結石清除率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），與上述文獻報道結論相符，此外，實驗組手術時間與術后住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，SCr與Cys-C水平均低于對照組（P＜0.05），考慮與聯(lián)合手術減少了PCNL多通道穿刺損傷有關，與文獻報道[12]結論相符，表明PCNL聯(lián)合HLL治療復雜性腎結石具有技術優(yōu)勢與可行性。

綜上所述，PCNL聯(lián)合HLL治療復雜性腎結石效果確切，結石清除率高、手術時間短、術中出血少、對腎臟干擾小、術后恢復快，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。