不同姑息性引流術(shù)對(duì)低位惡性梗阻性黃疸的近遠(yuǎn)期療效及安全性分析

王瑋，陳熙，羅丹，李啟祥，尹合坤

（江門市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 江門 529030）

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤引發(fā)膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁排泄途徑受阻，造成血清膽紅素水平異常升高的一種肝膽系統(tǒng)疾病[1-2]。惡性梗阻性黃疸患者臨床主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮膚鞏膜黃染等，病情發(fā)展嚴(yán)重可導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重受損，甚至可能出現(xiàn)肝功能衰竭的現(xiàn)象，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。臨床上，惡性梗阻性黃疸治療方式主要包括經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD）及內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）支架植入膽道引流術(shù)，兩種術(shù)式均具有緩解膽道梗阻、恢復(fù)患者肝功能、減輕黃疸的作用[4-5]。以肝總管與膽囊管匯合水平為界限，臨床上將惡性梗阻性黃疸分為低位和高位，目前，PTCD與ERCP支架植入膽道引流術(shù)在低位惡性梗阻性黃疸患者近遠(yuǎn)期療效及安全性中的對(duì)比研究較少?；诖耍狙芯恐荚谔接憙煞N術(shù)式在低位惡性梗阻性黃疸患者中的作用，以期為低位惡性梗阻性黃疸臨床診療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年9月至2019年5月本院收治的240例低位惡性梗阻性黃疸患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為對(duì)照組和ERCP組，每組120例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：有梗阻性黃疸癥狀，膽紅素明顯升高；經(jīng)影像學(xué)CT或MR診斷為低位惡性膽道梗阻；因腫瘤惡性程度高或不能、不愿意手術(shù)切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺功能不全；凝血功能嚴(yán)重異常；膽管結(jié)石、膽管炎等良性膽道系統(tǒng)病變所導(dǎo)致的梗阻性黃疸；行放療、化療或其他治療；神志不清、精神異常等不能配合手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組對(duì)照組行PTCD，主要操作如下：患者取平臥位，行常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因行局部麻醉后，于超聲引導(dǎo)下取膽管擴(kuò)張程度最大處進(jìn)行穿刺，回抽針芯，引出膽汁，則穿刺成功。行膽管造影，注入造影劑碘海醇[GE Healthcare AS，批準(zhǔn)文號(hào)H20160024，規(guī)格：300 mg I/ml×500 ml（含碘海醇323.5 g）]直至肝內(nèi)外膽管充分顯影。在西門子Artis zeego型數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下輔助定位，明確狹窄部位、范圍及程度。再置入引流管，可見膽汁引出，固定引流管，術(shù)畢。術(shù)后行抗感染、止血等常規(guī)治療。

1.2.2 ERCP組ERCP組 行ERCP支 架植 入 膽道引流術(shù)，術(shù)前禁食，主要操作如下：患者取左側(cè)臥位，經(jīng)口進(jìn)十二指腸鏡，尋找十二指腸乳頭。導(dǎo)管以逆行方位進(jìn)入膽總管，若插管困難，給予針狀刀乳頭切開處理，插管完成后回抽膽汁，注入造影劑碘海醇直至肝內(nèi)外膽管充分顯影，于DSA下明確狹窄部位、范圍及程度。將金屬支架沿導(dǎo)絲送至膽管預(yù)定部位，行膽管造影，并確定其部位，最后抽離導(dǎo)絲，術(shù)畢。術(shù)后行抗感染、止血等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)成功率。

1.3.2 減黃程度于術(shù)前及術(shù)后第3天，收集兩組患者靜脈血3 ml，采用邁瑞B(yǎng)S-800型號(hào)的全自動(dòng)生化分析儀檢測血清總膽紅素（total serum bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferases，ALT）及總膽汁酸（total bile acid，TBA）水平。

1.3.3 免疫學(xué)指標(biāo)于術(shù)前及術(shù)后第3天，收集兩組患者靜脈血3 ml，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒（上海博耀生物科技有限公司，型號(hào)：KB2551A，KB2308A）檢測可溶性白細(xì)胞介素-2受體（serum soluble interleukin-2 receptor，sIL-2R）及脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）水平。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥包括膽道感染、膽瘺、支架移位、胰腺炎、出血、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.5 遠(yuǎn)期預(yù)后術(shù)后，采取門診、電話等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2020年5月，記錄中位生存時(shí)間、1年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率比較采用Log-rank檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ERCP組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05 ），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups

2.2 兩組血清TBIl、DBIl、ALT及TBA水平比較術(shù)前，兩組血清TBIL、DBIL、ALT及TBA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第3天，兩組血清TBIL、DBIL、ALT及TBA水平均明顯低于術(shù)前，且ERCP組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清TBIL、DBIL、ALT及TBA水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum levels of TBIL,DBIL,ALT and TBA between the two groups(±s)

表3 兩組血清TBIL、DBIL、ALT及TBA水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum levels of TBIL,DBIL,ALT and TBA between the two groups(±s)

注：ERCP，內(nèi)鏡逆行膽胰管造影；TBIL，總膽紅素；DBIL，直接膽紅素；ALT，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBA，總膽汁酸。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別ERCP組對(duì)照組t值P值例數(shù)120120 TBIL（μmol/L）術(shù)前284.36±56.87288.48±62.64-0.5330.594術(shù)后第3天143.56±32.44a 190.34±40.83a-9.8270.000 DBIL（μmol/L）術(shù)前178.56±32.46180.66±35.28-0.4800.632術(shù)后第3天86.74±20.34a 123.35±25.38a-12.3300.000 ALT（U/L）術(shù)前160.48±25.71157.37±22.670.9940.321術(shù)后第3天68.36±15.33a 95.62±21.37a-11.3540.000 TBA（μmol/L）術(shù)前128.65±24.76130.58±26.36-0.5850.559術(shù)后第3天20.36±5.25a 33.47±7.87a-15.1800.000

2.3 兩組血清sIL-2R及LPS水平比較術(shù)前，兩組血清sIL-2R、LPS水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第3天，兩組血清sIL-2R、LPS水平均明顯低于術(shù)前，且ERCP組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清sIL-2R及LPS水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum sIL-2R and LPS levels between the two groups(±s)

表4 兩組血清sIL-2R及LPS水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum sIL-2R and LPS levels between the two groups(±s)

注：ERCP，內(nèi)鏡逆行膽胰管造影；sIL-2R，可溶性白細(xì)胞介素-2受體；LPS，脂多糖。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別ERCP組對(duì)照組t值P值例數(shù)120120 sIL-2R（U/L）術(shù)前585.65±72.56592.87±81.68-0.7240.470術(shù)后第3天283.65±42.87a 395.72±63.58a-16.0100.000 LPS（ng/L）術(shù)前59.23±12.3861.14±14.58-1.0940.275術(shù)后第3天29.38±8.26a 42.38±9.52a-11.2990.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較ERCP組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%（18/120），其中膽道感染8例，胰腺炎9例，支架移位1例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為19.17%（23/120），其中膽道感染10例，引流管脫出4例，引流管堵塞4例，胰腺炎2例，出血2例，腹膜炎1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.735，P=0.391）。

2.5 兩組遠(yuǎn)期預(yù)后比較ERCP組中位生存時(shí)間為10.3個(gè)月，對(duì)照組中位生存時(shí)間為7.7個(gè)月；觀察組1年生存率為30.83%（37/120），對(duì)照組1年生存率為15.00%（18/120），觀察組1年生存率明顯高于對(duì)照組（χ2=7.735，P=0.005），見圖1。

圖1 兩組生存曲線比較Figure 1 Comparison of survival curves between the two groups

3 討論

據(jù)研究[6-7]報(bào)道，低位惡性梗阻性黃疸發(fā)病隱匿，確診時(shí)患者大多已發(fā)展至腫瘤中晚期，無外科根治性切除手術(shù)適應(yīng)證。為解決該問題，臨床上主張行姑息性引流術(shù)治療[8]。PTCD利用穿刺針置入膽管，建立膽汁引流的體外通道，順利引出膽管內(nèi)膽汁，有效降低膽管內(nèi)壓力，從而減輕黃疸、緩解膽道梗阻[9-10]。ERCP支架植入膽道引流術(shù)是一種內(nèi)鏡微創(chuàng)治療術(shù)，研究[11-13]發(fā)現(xiàn)，ERCP支架植入膽道引流術(shù)可明顯改善惡性梗阻性黃疸患者的生活質(zhì)量，并能適當(dāng)延長患者的生存期。

惡性梗阻性黃疸患者膽管部分或全部受壓迫，導(dǎo)致肝功能受損，且隨著患者病情進(jìn)展，可能導(dǎo)致肝功能衰竭。在惡性梗阻性黃疸患者，膽紅素逆流進(jìn)入血液，導(dǎo)致TBIL、DBIL水平升高：ALT主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)，肝細(xì)胞受損時(shí)，ALT被釋放導(dǎo)致血清ALT水平升高；TBA是膽汁的主要成分，可反映機(jī)體肝功能損傷及膽道梗阻。本研究結(jié)果顯示，治療后，ERCP組TBIL、DBIL、ALT及TBA水平均明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，且1年生存率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說明ERCP支架植入膽道引流術(shù)可明顯改善惡性梗阻性黃疸患者肝功能，延長其生存期。ERCP支架植入膽道引流術(shù)對(duì)減輕低位惡性梗阻性黃疸的作用更迅速，且不影響膽汁正常代謝，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，從而明顯縮短患者的住院時(shí)間，住院費(fèi)用較低。且ERCP支架植入膽道引流術(shù)經(jīng)人體自然腔道進(jìn)入，醫(yī)師在內(nèi)鏡下直視操作，支架放置的位置較PTCD更精準(zhǔn)，能避免腫瘤組織堵塞、支架下端狹窄等情況的發(fā)生，并能夠有效縮短支架置入時(shí)間，提高手術(shù)效率，減輕對(duì)患者肝功能的二次損傷。

惡性梗阻性黃疸患者存在機(jī)體免疫功能失衡現(xiàn)象。sIL-2R是一種細(xì)胞免疫抑制因子，可結(jié)合白細(xì)胞介素-2，發(fā)揮封閉因子的作用，與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)；LPS可通過合成釋放炎癥因子，抑制機(jī)體免疫功能。本研究結(jié)果顯示，ERCP組sIL-2R及LPS水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說明相較于PTCD，ERCP支架植入膽道引流術(shù)更能有效改善機(jī)體免疫功能。PTCD需留置引流管，增加了膽道損傷率，而ERCP支架植入膽道引流術(shù)則可避免這一缺陷，降低手術(shù)操作對(duì)膽道的損傷。且ERCP支架植入膽道引流術(shù)可將膽汁引入腸內(nèi)，能維持正常的肝腸循環(huán)，改善患者生理狀態(tài)，從而明顯提高患者的免疫功能。此外，相較于PTCD，ERCP支架植入膽道引流術(shù)可明顯改善患者的肝功能，減少機(jī)體內(nèi)血液循環(huán)中毒性物質(zhì)的堆積，從而降低惡性梗阻性黃疸對(duì)患者免疫功能的抑制效應(yīng)。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ERCP支架植入膽道引流術(shù)治療低位惡性梗阻性黃疸患者并未增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，ERCP支架植入膽道引流術(shù)治療低位惡性梗阻性黃疸患者療效優(yōu)于PTCD，能明顯提高患者免疫功能，減黃效果更迅速，且可縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高遠(yuǎn)期生存率。