普通器械和自制簡(jiǎn)易Port平臺(tái)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在401例婦科單病種疾病中的應(yīng)用

戴金城，張河淦，王燕婷，潘漢斌，梁美玲，陳麗影

（泉州市婦幼保健院婦科，福建 泉州 362000）

開(kāi)腹手術(shù)近百年來(lái)是婦科手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，涉及所有盆腹腔范圍內(nèi)的婦科手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、瘢痕大。近30年來(lái)，傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)逐漸取代了開(kāi)腹手術(shù)，僅在腹壁上做3～5個(gè)0.5～1.5 cm小切口，穿刺Trocar，腹腔沖入CO2形成氣腹，置入腹腔鏡鏡子及操作器械完成婦科手術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷較開(kāi)腹手術(shù)明顯減少，僅在腹壁上留下3～5個(gè)鑰匙孔大小瘢痕，在臨床中的應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛。但更小創(chuàng)傷、更少或無(wú)手術(shù)瘢痕的手術(shù)效果是患者和醫(yī)生不斷追求的共同目標(biāo)。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步、手術(shù)器械改進(jìn)及外科醫(yī)生逐步更新改進(jìn)手術(shù)方式，一種創(chuàng)傷及瘢痕更少或無(wú)瘢的單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，且得到較好發(fā)展。單孔技術(shù)的應(yīng)用，不僅使手術(shù)創(chuàng)傷更小，且可進(jìn)一步美化手術(shù)瘢痕，甚至可達(dá)到真正的無(wú)瘢痕效果[1-3]。但由于單孔腹腔鏡手術(shù)的鏡下視野局限、操作空間小、手術(shù)器械相互碰撞及單孔腹腔鏡手術(shù)專用的成品單孔道多通道成品Port價(jià)格昂貴等問(wèn)題，且國(guó)家醫(yī)保部門對(duì)婦科手術(shù)制定單病種政策，每個(gè)病種的婦科手術(shù)總費(fèi)用有所限制，使其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值存在一定的疑問(wèn)及限制?；诖?，本研究旨在探討普通器械和自制簡(jiǎn)易Port平臺(tái)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)對(duì)于婦科手術(shù)的可行性、優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年3月至2020年12月于本院行普通器械和自制簡(jiǎn)易Port平臺(tái)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)401例患者的臨床資料作為研究組，研究組年齡21～48歲，平均（34.36±5.90）歲。其中異位妊娠手術(shù)294例（患側(cè)輸卵管切除165例，患側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)129例）；卵巢囊腫剝除術(shù)76例（單側(cè)卵巢囊腫剝除58例，雙側(cè)卵巢囊腫剝除8例，單側(cè)附件切除術(shù)8例，雙側(cè)附件切除術(shù)2例）；子宮肌瘤剔除術(shù)31例（單發(fā)性子宮肌瘤18例，多發(fā)子宮肌瘤13例）。另選取同期同樣病種常規(guī)腹腔鏡手術(shù)患者431例作為對(duì)照組，對(duì)照組年齡22～48歲，平均（35.25±5.65）歲。其中異位妊娠手術(shù)321例（患側(cè)輸卵管切除183例，患側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)138例）；卵巢囊腫剝除術(shù)71例（單側(cè)卵巢囊腫剝除59例，雙側(cè)卵巢囊腫剝除9例，單側(cè)附件切除術(shù)2例，雙側(cè)附件切除術(shù)1例）；子宮肌瘤剔除術(shù)39例（單發(fā)性子宮肌瘤21例，多發(fā)子宮肌瘤18例）。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合婦科相關(guān)疾病中國(guó)專家共識(shí)的腹腔鏡手術(shù)指征的婦科疾病患者；無(wú)高血壓、心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病患者；嚴(yán)重精神障礙，依從性較差患者；有多次盆腹腔手術(shù)史患者。

1.2 方法 所有患者均采用喉罩氣靜復(fù)合全身麻醉，取膀胱截石位或平臥位，頭低臀高30°。普通器械和自制簡(jiǎn)易Port平臺(tái)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)切口取臍正中縱向切開(kāi)皮膚層長(zhǎng)2～3 cm，稍分離切口兩側(cè)皮下組織，暴露皮下筋膜，然后于切口上端（頭端）筋膜處穿刺1 cm常規(guī)腹腔鏡Trocar，于切口下端兩側(cè)筋膜處分別穿刺5 mm常規(guī)腹腔鏡Trocar，3個(gè)Trocar形成等腰三角形，從而建立自制簡(jiǎn)易單孔Port手術(shù)平臺(tái)。當(dāng)取手術(shù)標(biāo)本時(shí)，將臍部上端1 cm穿刺筋膜和下端右側(cè)5 mm穿刺筋膜用血管鉗鉗夾提起，剪開(kāi)二者之間的筋膜及腹膜，形成2 cm左右的切口與腹腔相通，將手術(shù)標(biāo)本裝入自制的取物袋經(jīng)上述切口取出。常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)中，異位妊娠、卵巢囊腫、子宮肌瘤手術(shù)均采用3～4孔法（切口大?。耗毑?0 mm，左下腹5 mm，右下腹5 mm，子宮肌瘤加用1個(gè)右側(cè)腹15 mm）。兩組均采用10 mm鏡子及普通腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組不同手術(shù)類型患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后24 h視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、術(shù)后身體意向問(wèn)卷表（body intention questionnaire，BIQ）中的體象量表（body image scale，BIS）評(píng)分和美容（cosmetic，CS）評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及手術(shù)并發(fā)癥。VAS評(píng)分方法[4-6]：選取一條由0～10數(shù)字平均分布的直線，患者根據(jù)自身主觀疼痛感受在直線上進(jìn)行數(shù)據(jù)選擇，數(shù)值越大表示患者痛感越強(qiáng)。身體意向問(wèn)卷BIQ[7]分為BIS評(píng)分和CS評(píng)分兩部分，BIQ問(wèn)卷共8題，1～5題是BIS評(píng)分，得分越低表示患者滿意度越高；6～8題是CS評(píng)分，得分越高表示患者對(duì)手術(shù)切口的美容效果越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

異位妊娠患者術(shù)前均未行腸道準(zhǔn)備，卵巢囊腫、子宮肌瘤患者術(shù)前均口服舒泰清行腸道準(zhǔn)備，所有患者均順利完成手術(shù)，3例經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)中因盆腔粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡手術(shù)（其中2例加用右下腹、左下腹各一個(gè)5 mm切口，1例加用右下腹一個(gè)5 mm切口放置Trocar），術(shù)中、術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后切口愈合均為甲級(jí)愈合。

2.1 兩組異位妊娠患者手術(shù)情況比較兩組異位妊娠患者住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組術(shù)后VAS評(píng)分、BIS評(píng)分均低于對(duì)照組，CS評(píng)分較高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組異位妊娠患者手術(shù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation between two groups of patients with ectopic pregnancy(±s)

表1 兩組異位妊娠患者手術(shù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation between two groups of patients with ectopic pregnancy(±s)

注：BIQ，身體意向問(wèn)卷表；BIS，體象量表；CS，美容；VAS，視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)294321手術(shù)時(shí)間（min）67.67±4.1265.98±3.785.3050.000術(shù)中出血量（ml）13.23±4.6014.54±5.213.2930.001 BIQ評(píng)分BIS評(píng)分7.94±1.309.33±1.7011.3130.000 CS評(píng)分16.10±1.2013.50±1.9020.0800.000 VAS評(píng)分（24 h）3.01±0.214.30±0.6831.1920.000肛門排氣時(shí)間（h）16.50±3.2017.10±2.902.4390.015住院時(shí)間（d）3.20±0.233.50±0.3213.2440.000住院費(fèi)用（萬(wàn)元）1.02±0.111.01±0.210.7300.466

2.2 兩組卵巢囊腫患者手術(shù)情況比較兩組卵巢囊腫患者住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量均多于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分、BIS評(píng)分均低于對(duì)照組，CS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組卵巢囊腫患者手術(shù)情況比較（±s）Table 2 Comparison of operation conditions between two groups of patients with ovarian cyst(±s)

表2 兩組卵巢囊腫患者手術(shù)情況比較（±s）Table 2 Comparison of operation conditions between two groups of patients with ovarian cyst(±s)

注：BIQ，身體意向問(wèn)卷表；BIS，體象量表；CS，美容；VAS，視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)7671手術(shù)時(shí)間（min）81.27±5.1971.56±6.2810.2460.000術(shù)中出血量（ml）63.63±6.6052.70±7.769.2190.000 BIQ評(píng)分BIS評(píng)分8.24±1.509.93±1.806.1990.000 CS評(píng)分15.50±1.1012.70±1.4013.530.000 VAS評(píng)分（24 h）4.11±0.215.30±0.6215.7940.000肛門排氣時(shí)間（h）17.30±5.1019.90±3.303.6420.000住院時(shí)間（d）3.60±0.533.80±0.382.6130.010住院費(fèi)用（萬(wàn)元）1.32±0.121.35±0.181.1960.234

2.3 兩組子宮肌瘤剔除患者手術(shù)情況比較研究組子宮肌瘤剔除患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分、BIS評(píng)分均低于對(duì)照組，CS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量、住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組子宮肌瘤剔除患者手術(shù)情況比較（±s）Table 3 Comparison of surgical conditions between two groups of myomectomy patients(±s)

表3 兩組子宮肌瘤剔除患者手術(shù)情況比較（±s）Table 3 Comparison of surgical conditions between two groups of myomectomy patients(±s)

注：BIQ，身體意向問(wèn)卷表；BIS，體象量表；CS，美容；VAS，視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)3139手術(shù)時(shí)間（min）98.67±5.1988.54±6.357.1760.000術(shù)中出血量（ml）67.93±9.5071.75±8.291.7950.077 BIQ評(píng)分BIS評(píng)分8.23±1.2010.30±1.506.2530.000 CS評(píng)分17.20±1.1014.60±1.807.0570.000 VAS評(píng)分（24 h）4.07±0.325.10±0.3512.6980.000肛門排氣時(shí)間（h）15.20±2.2021.01±3.97.4040.000住院時(shí)間（d）3.10±0.413.90±0.527.0050.000住院費(fèi)用（萬(wàn)元）1.52±0.081.56±0.111.6980.094

3 討論

無(wú)瘢痕的手術(shù)方式是醫(yī)患雙方的永恒追求。傳統(tǒng)的婦科手術(shù)為開(kāi)腹手術(shù)，在患者腹壁皮膚做一個(gè)長(zhǎng)達(dá)10～20 cm的縱行或橫行切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下脂肪、筋膜、肌層、腹膜才能進(jìn)入腹腔，不僅創(chuàng)傷大，且手術(shù)瘢痕長(zhǎng)且明顯。近30年來(lái)，多孔腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代開(kāi)腹手術(shù)，在患者腹壁皮膚上做3～5個(gè)0.5～1.5 cm的小切口，置入腹腔鏡及操作器械即可完成各種婦科微創(chuàng)手術(shù)，這種手術(shù)稱為傳統(tǒng)多孔腹腔鏡技術(shù)。隨著技術(shù)進(jìn)步和患者對(duì)傷口要求的進(jìn)一步提高，一種新的無(wú)瘢痕手術(shù)-單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。所謂無(wú)瘢痕手術(shù)，是借用人體自然的孔道來(lái)形成手術(shù)區(qū)，引入手術(shù)器械進(jìn)行操作，當(dāng)手術(shù)完成后將孔道閉合，從而不形成新的瘢痕。自然孔道通常比較隱蔽，如口腔、消化道、陰道等，在孔道閉合后體表不留痕跡[8-11]。該手術(shù)難度較大，需要術(shù)者扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)和熟練的手術(shù)技巧，約10年前在國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院逐漸開(kāi)始發(fā)展，近3～4年在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院得到較快發(fā)展。對(duì)于婦科醫(yī)生而言，最常用的人體自然孔道是肚臍和陰道，因此，可通過(guò)肚臍或陰道完成多項(xiàng)婦科手術(shù)。目前開(kāi)展較多的是經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。肚臍是新生兒斷臍后形成了自然的凹陷，為人體腹壁最薄弱部位，屬于天然瘢痕，該手術(shù)方法利用肚臍形成2～3 cm的切口，將腹腔鏡和操作器械置入盆、腹腔，完成婦科各種手術(shù)。由于肚臍本身就是瘢痕結(jié)構(gòu)，所以在這個(gè)位置建立起來(lái)的單孔腹腔鏡術(shù)后形成的瘢痕會(huì)被隱藏于臍孔，達(dá)到術(shù)后無(wú)瘢痕的效果。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)除了達(dá)到無(wú)瘢痕美容的效果，還具備以下優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛更輕，患者恢復(fù)更快，這些優(yōu)勢(shì)筆者采用“腹壁切割面積”進(jìn)行分析、解釋。腹壁切割面積是指（腹壁皮膚切開(kāi)的長(zhǎng)度）×（腹壁的厚度）的面積，即切開(kāi)的腹壁的創(chuàng)面面積，腹壁切割面積越小損傷會(huì)越小，相應(yīng)術(shù)后疼痛會(huì)越輕，術(shù)后恢復(fù)更快；相反，腹壁切割面積越大損傷越大，術(shù)后疼痛就更重，術(shù)后恢復(fù)更慢。肚臍是腹壁最薄弱的地方，其厚度是其他位置腹壁的1/3～1/4，臍部切開(kāi)長(zhǎng)度為2～2.5 cm，較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡切開(kāi)累加長(zhǎng)度短，因此，手術(shù)的腹壁切割面積較小，損傷更小、疼痛更輕、恢復(fù)更快；②經(jīng)臍單孔腹腔鏡可更容易地取出盆腔內(nèi)的手術(shù)標(biāo)本，特別是較大的子宮肌瘤和卵巢畸胎瘤標(biāo)本，可通過(guò)臍部單孔用手術(shù)刀片以削蘋(píng)果皮式把裝入袋內(nèi)的子宮肌瘤標(biāo)本切成條狀完整取出來(lái)，卵巢畸胎瘤標(biāo)本可裝進(jìn)袋子經(jīng)臍部單孔處分次鉗夾取出[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后24 h VAS評(píng)分、BIS評(píng)分均低于對(duì)照組，CS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，研究組臍部切開(kāi)的組織面積較小，創(chuàng)傷小，故患者手術(shù)創(chuàng)傷小術(shù)后疼痛感較輕；另外由于研究組臍部切口瘢痕隱藏在臍窩內(nèi)，腹壁手術(shù)切口瘢痕不明顯[14-17]，故研究組對(duì)于術(shù)后切口美容滿意度較高。

綜上所述，普通器械和自制簡(jiǎn)易Port平臺(tái)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有無(wú)瘢痕美容、更加微創(chuàng)的特點(diǎn)，對(duì)于符合手術(shù)適應(yīng)證患者，該手術(shù)方法安全、可行，且不增加住院治療費(fèi)用，符合現(xiàn)行的單病種疾病限費(fèi)政策。但傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和多孔腹腔鏡手術(shù)同樣重要，也具有其優(yōu)越性，適用于盆腔粘連嚴(yán)重或術(shù)中病情復(fù)雜、手術(shù)難度大的手術(shù)。臨床需結(jié)合患者的具體病情、醫(yī)院條件、醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、患者知情選擇適宜術(shù)式。