快速康復(fù)外科理念下?lián)衿谑中g(shù)嬰幼兒術(shù)前禁食現(xiàn)狀調(diào)查

顏婷婷，李素芳，鄭澤瑞，徐雅南

縮短術(shù)前禁食時(shí)間是快速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念的重要內(nèi)容之一[1]。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)發(fā)布的術(shù)前禁食指南[2]推薦擇期手術(shù)嬰幼兒術(shù)前禁食液體(水、無(wú)渣果汁、不含牛奶的茶或咖啡)2 h，母乳4 h，配方奶、非母乳和淀粉類固體食物6 h。2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)[3]、2019年骨科手術(shù)圍手術(shù)期禁食禁飲管理指南[4]和2021年兒童加速康復(fù)外科麻醉中國(guó)專家共識(shí)[5]均提出了相同建議。但國(guó)外多項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在“6-4-2”術(shù)前禁食方案已推行的情況下，嬰幼兒術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間仍遠(yuǎn)超術(shù)前禁食指南推薦的時(shí)間[6-8]。由此可見(jiàn)術(shù)前禁食指南雖在臨床得以推廣，但執(zhí)行度與術(shù)前禁食指南的要求仍存在一定差距。而術(shù)前禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加?jì)胗變簾┰辍⒌脱?、術(shù)中低血壓、酮癥酸中毒以及術(shù)后胰島素抵抗等圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8-11]。鑒此，研究者對(duì)本院擇期手術(shù)嬰幼兒術(shù)前實(shí)際禁食情況進(jìn)行調(diào)查，了解實(shí)際禁食時(shí)間與禁食指南[3-4]的差距，以期為下一步擬定對(duì)策促進(jìn)禁食指南向臨床轉(zhuǎn)化提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2021年10～12月于我院行擇期手術(shù)的356例嬰幼兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤3歲，行全麻擇期手術(shù)；②患兒家長(zhǎng)認(rèn)知、閱讀、溝通能力正常；③患兒家長(zhǎng)知情，自愿參加本研究。排除患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病、糖尿病或糖代謝異?；純骸?56例中，男286例，女70例；月齡1～36(16.98±3.52)個(gè)月；泌尿外科手術(shù)170例，骨科手術(shù)111例，普通外科手術(shù)75例；有手術(shù)史47例；純母乳喂養(yǎng)13例，母乳+輔食22例，母乳+配方奶29例，母乳+配方奶+輔食7例，配方奶21例，配方奶+輔食226例，米飯38例；自費(fèi)者76例，醫(yī)保280例；主要陪護(hù)為男性家長(zhǎng)61例，女性家長(zhǎng)295例；家長(zhǎng)年齡18～59(31.71±5.60)歲；家長(zhǎng)文化程度為碩士12例，本科86例，大專105例，高中或中專81例，初中68例，小學(xué)4例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 研究者通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際形成調(diào)查問(wèn)卷初稿，再由1名主任護(hù)師、2名副主任護(hù)師和4名主管護(hù)師對(duì)調(diào)查表內(nèi)容進(jìn)行審閱，經(jīng)預(yù)調(diào)查修訂調(diào)查表，最終形成擇期手術(shù)嬰幼兒術(shù)前禁食情況調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷為兩部分：①一般資料?；純盒詣e、年齡、入住科室、飲食結(jié)構(gòu)、手術(shù)史、付費(fèi)方式和家長(zhǎng)相關(guān)信息等。②患兒手術(shù)與進(jìn)食情況。包括手術(shù)開(kāi)始時(shí)間和手術(shù)結(jié)束時(shí)間；術(shù)前各類食物末次進(jìn)食時(shí)間；患兒術(shù)前因口渴、饑餓出現(xiàn)哭鬧情況與程度；家長(zhǎng)對(duì)術(shù)前禁食的認(rèn)知，包括術(shù)前禁食目的、禁食過(guò)長(zhǎng)的害處及各類食物的禁食時(shí)間等共6條。禁食時(shí)間以術(shù)前禁食液體2 h，母乳4 h，配方奶、非母乳和淀粉類固體食物6 h為標(biāo)準(zhǔn)。以回答正確與否統(tǒng)計(jì)?；純嚎摁[評(píng)估：進(jìn)手術(shù)室前30 min內(nèi)因口渴、饑餓出現(xiàn)哭鬧計(jì)為哭鬧；經(jīng)家長(zhǎng)或護(hù)士安撫后停止為輕度哭鬧；經(jīng)家長(zhǎng)或護(hù)士安撫后哭鬧程度有所減輕為中度哭鬧；經(jīng)家長(zhǎng)或護(hù)士安撫無(wú)效果為重度哭鬧[12]。

1.2.2調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在手術(shù)等待區(qū)于患兒入手術(shù)室前30 min采用面對(duì)面問(wèn)答的方式完成一般資料、術(shù)前各類食物末次進(jìn)食時(shí)間和患兒家長(zhǎng)對(duì)術(shù)前禁食的認(rèn)知的填寫(xiě)；由患兒家長(zhǎng)根據(jù)患兒日常飲食規(guī)律觀察患兒口渴、饑餓情況，調(diào)查員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察與家長(zhǎng)共同評(píng)估患兒哭鬧情況。通過(guò)查閱病歷或手術(shù)記錄獲得患兒手術(shù)開(kāi)始時(shí)間和手術(shù)結(jié)束時(shí)間。術(shù)前各類食物實(shí)際禁食時(shí)間=手術(shù)開(kāi)始時(shí)間-嬰幼兒末次進(jìn)食時(shí)間。共調(diào)查360例患兒及家長(zhǎng)，其中4例因延遲或取消手術(shù)而未計(jì)入，最終獲得有效資料356份，有效率98.89%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行描述性分析、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患兒各類食物術(shù)前禁食情況 術(shù)前2 h禁液體攝入：356例均未達(dá)標(biāo)，最短者禁液體時(shí)間為2.08 h、最長(zhǎng)達(dá)19.58 h。術(shù)前4 h禁母乳攝入：71例母乳喂養(yǎng)患兒中僅1例達(dá)標(biāo)，最短者禁母乳時(shí)間為3.97 h、最長(zhǎng)達(dá)18.83 h。術(shù)前6 h禁配方奶和淀粉類固體食物攝入：343例(13例純母乳喂養(yǎng))中僅1例達(dá)標(biāo)，最短者禁食時(shí)間為5.83 h、最長(zhǎng)達(dá)21.58 h。三類食物術(shù)前禁食時(shí)間普遍延長(zhǎng)。各類食物術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間，見(jiàn)表1。

表1 各類食物術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間

2.2患兒哭鬧情況 入手術(shù)室前因口渴、饑餓出現(xiàn)哭鬧的患兒140例(39.33%)，其中輕度哭鬧93例(26.12%)，中度哭鬧38例(10.67%)，重度哭鬧9例(2.53%)。

2.3不同特征患兒術(shù)前禁食液體時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 不同特征患兒術(shù)前禁食液體時(shí)間比較

2.4患兒家長(zhǎng)對(duì)術(shù)前禁食的認(rèn)知情況 見(jiàn)表3。

表3 患兒家長(zhǎng)對(duì)術(shù)前禁食的認(rèn)知情況(n=356)

3 討論

3.1擇期手術(shù)患兒術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間與禁食指南推薦時(shí)間差距較大 本研究所在醫(yī)院已將禁食指南[3-4]推薦的“6-4-2”禁食方案應(yīng)用于臨床，而調(diào)查結(jié)果顯示擇期手術(shù)患兒術(shù)前實(shí)際禁食中位液體時(shí)間為4.92(3.68，9.38)h，母乳為7.17(5.88，9.38)h，配方奶、非母乳或淀粉類固體食物為10.33(8.34，12.50)h。相較于李雪萍等[13]2012年調(diào)查結(jié)果，擇期手術(shù)患兒術(shù)前實(shí)際禁食(10.2±2.1)h，禁飲(9.2±1.8)h，可見(jiàn)嬰幼兒液體術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間已有很大改善，提示近10年ERAS理念及術(shù)前禁食相關(guān)指南在國(guó)內(nèi)的推行初顯成效，傳統(tǒng)禁食觀念有所轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)護(hù)工作者逐步接受并踐行“6-4-2”禁食方案。但是，本研究中所有患兒術(shù)前液體禁食時(shí)間均未達(dá)標(biāo)，術(shù)前母乳禁食時(shí)間及配方奶、非母乳或淀粉類固體食物禁食時(shí)間也僅有個(gè)別達(dá)標(biāo)，同時(shí)，本次調(diào)查中39.33%的患兒術(shù)前由于口渴、饑餓出現(xiàn)了不同程度的哭鬧，與Li等[14]研究結(jié)果一致，術(shù)前禁食時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加患兒應(yīng)激反應(yīng)，影響患兒術(shù)前舒適度。因此，建議未來(lái)研究者構(gòu)建有效的干預(yù)方案，促進(jìn)指南向臨床轉(zhuǎn)化，以提高患兒舒適度、減少應(yīng)激。

3.2患兒年齡、家長(zhǎng)性別和文化程度影響患兒術(shù)前液體禁食時(shí)間 本研究顯示，較小年齡患兒液體禁食時(shí)間相對(duì)比較大年齡患兒液體禁食時(shí)間短，與Kouvarellis等[7]結(jié)果一致。分析原因，一方面是與患兒進(jìn)食習(xí)慣有關(guān)，較小年齡患兒由于生理因素進(jìn)食頻率相對(duì)較高[15]，存在夜間進(jìn)食習(xí)慣，所以液體禁食時(shí)間比較大年齡患兒短；另一方面，較小年齡患兒，對(duì)口渴饑餓耐受性低，易哭鬧，家長(zhǎng)對(duì)患兒飲食關(guān)注度高，從而提高了其對(duì)術(shù)前禁食指導(dǎo)的依從性。主要照護(hù)家長(zhǎng)為男性、文化程度低者的患兒，術(shù)前液體禁食時(shí)間顯著長(zhǎng)于女性家長(zhǎng)和文化程度較高家長(zhǎng)照護(hù)的患兒。分析原因可能為女性家長(zhǎng)照顧患兒心思細(xì)致，能牢記醫(yī)護(hù)人員關(guān)于患兒的所有宣教內(nèi)容；而文化程較高的家長(zhǎng)，除從醫(yī)護(hù)人員處獲得禁食相關(guān)指導(dǎo)外，主動(dòng)從多方面了解相關(guān)知識(shí)與信息的能力較強(qiáng)，能夠全面知曉禁食的意義與過(guò)度禁食的害處，因此女性和文化程度較高家長(zhǎng)對(duì)患兒術(shù)前液體禁食時(shí)間掌控較好。有研究表明，術(shù)前禁食指導(dǎo)方式是影響家長(zhǎng)對(duì)禁食指導(dǎo)依從性的因素之一[16]。建議臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患兒年齡、家長(zhǎng)性別和文化程度，采取個(gè)體化術(shù)前禁食指導(dǎo)，提高患兒家長(zhǎng)對(duì)禁食的認(rèn)知；并結(jié)合飲食結(jié)構(gòu)和進(jìn)食習(xí)慣等告知家長(zhǎng)術(shù)前禁食時(shí)間，以提高術(shù)前正確禁食依從性。

3.3患兒家長(zhǎng)對(duì)術(shù)前禁食認(rèn)知不足 本調(diào)查結(jié)果顯示，71.63%的患兒家長(zhǎng)知道術(shù)前禁食的目的，但僅48.31%的家長(zhǎng)知道術(shù)前禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的危害，這可能是由于術(shù)前禁食宣教中缺乏對(duì)過(guò)度禁食危害性的講解，而這種情況可能導(dǎo)致部分家長(zhǎng)僅機(jī)械執(zhí)行術(shù)前禁食指導(dǎo)，缺乏盡量縮短術(shù)前禁食時(shí)間的能動(dòng)性，即讓患兒在被通知開(kāi)始禁食時(shí)間之前過(guò)早進(jìn)食，進(jìn)而導(dǎo)致其禁食時(shí)間延長(zhǎng)。此外，大部分患兒家長(zhǎng)對(duì)各類食物術(shù)前禁食時(shí)間存在誤區(qū)，調(diào)查中僅31.74%的家長(zhǎng)知道術(shù)前6 h可進(jìn)食淀粉類固體食物，僅10.67%的家長(zhǎng)知道術(shù)前4 h可進(jìn)食母乳，63.76%的家長(zhǎng)知道術(shù)前2 h可進(jìn)食液體。由此可見(jiàn)，患兒家長(zhǎng)對(duì)各類食物術(shù)前禁食時(shí)間認(rèn)知不夠全面，這可能導(dǎo)致患兒術(shù)前禁食時(shí)間延長(zhǎng)；另一方面，可能存在術(shù)前禁食宣教不到位的情形，需要加以改進(jìn)。Cantellow等[17]研究發(fā)現(xiàn)，家長(zhǎng)對(duì)禁食指導(dǎo)的回憶和理解會(huì)影響其對(duì)禁食指導(dǎo)的遵守情況。而改進(jìn)術(shù)前禁食指導(dǎo)方式，對(duì)提高家長(zhǎng)對(duì)術(shù)前禁食相關(guān)知識(shí)的理解程度具有重要意義[18]。因此，完善術(shù)前禁食宣教內(nèi)容與形式，有助于提高家長(zhǎng)對(duì)術(shù)前禁食的認(rèn)知，從而促進(jìn)規(guī)范化術(shù)前禁食。

4 小結(jié)

本研究顯示，擇期手術(shù)嬰幼兒各類食物術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間與指南推薦時(shí)間仍存在較大差距。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引起重視，深入了解延長(zhǎng)禁食時(shí)間的原因，探索針對(duì)性干預(yù)對(duì)策，縮短術(shù)前禁食時(shí)間，提高患兒舒適度，減少過(guò)度禁食造成的圍術(shù)期并發(fā)癥。本研究對(duì)術(shù)前末次進(jìn)食時(shí)間的調(diào)查是通過(guò)家長(zhǎng)回憶所得，可能存在一定的記憶偏倚；本研究?jī)H調(diào)查了深圳市1所醫(yī)院，樣本的代表性局限，建議今后開(kāi)展大樣本、多中心的調(diào)查，以全面了解術(shù)前禁食指南在臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，為促進(jìn)指南向臨床轉(zhuǎn)化以及指南的修訂提供證實(shí)依據(jù)。