急診科聯(lián)合病房早期肺康復程序在AECOPD患者中的應用

尹雪燕，程鶴，王巖，于青霞

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)患者是急診科就診的一類常見患者，也是COPD患者住院治療的首要原因[1]，其癥狀在短期內(nèi)急性惡化，導致患者肺內(nèi)和肺外組織器官功能損害，患者再入院率高且預后不良，嚴重影響患者的生活質量，給患者家庭以及社會都帶來沉重的經(jīng)濟負擔[2-3]。因此，對AECOPD患者在積極治療的同時實施肺康復至關重要。2017年歐洲呼吸學會(European Respiratory Society，ERS)與美國胸科學會(American Thoracic Society，ATS)(ERS/ATS)對于AECOPD的管理指南指出，住院期間介入肺康復治療可增加患者運動能力，應選擇更為安全、有效的模式運用于AECOPD患者在住院期間的治療[4]。如慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)2022[5]中強調(diào)AECOPD的治療目標是將本次急性加重的影響最小化，預防再次急性加重的發(fā)生，減少對患者多系統(tǒng)的損害。但目前AECOPD患者早期肺康復研究多為住院期間實施的肺康復干預措施[6]，包括呼吸肌訓練[7]，有氧運動[8]，營養(yǎng)支持[9]等，也取得了一定的效果，但卻忽視了患者入住急診期間的肺康復。同時相關指南[8，10]對AECOPD患者進行早期肺康復時機無統(tǒng)一推薦意見，因此，本研究采取多學科協(xié)作下急診科聯(lián)合病房早期肺康復程序對AECOPD患者實施干預，從患者入住急診科即開始介入肺康復，為患者提供更為早期、精準、安全的肺康復程序，獲得了較滿意的臨床效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取在山東大學齊魯醫(yī)院(青島)急診科就診的AECOPD患者為研究對象。納入標準：①AECOPD診斷符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021修訂版)的診斷標準[3]，GOLD[5]評級為Ⅰ級或Ⅱ級；②需在急診科留觀室留觀，并轉入住院部呼吸科病房；③未參加其他肺康復相關研究；④具有良好溝通理解能力；⑤知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①合并重要器官功能障礙，如嚴重心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重肝腎功能不全等疾??；②存在運動功能障礙，如骨關節(jié)病、風濕病、帕金森氏病等不能完成肺康復鍛煉；③有精神病史或認知功能障礙。按上述標準共納入84例，將2020年3～9月收治的42例患者分為對照組，2020年10月至2021年4月收治的42例患者分為觀察組。研究期間對照組脫落2例(1例轉入病房后病情加重死亡，1例出院后失訪)，最終對照組40例、觀察組42例完成全程研究。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2肺康復干預方法

兩組患者均根據(jù)GOLD2022[5]給予氧療、抗感染、祛痰平喘等藥物治療并對患者進行健康宣教。對照組從患者入住急診科至出院，對其實施常規(guī)護理和治療措施，以及常規(guī)呼吸訓練與康復運動指導。觀察組患者入急診科第1天開始，在多學科肺康復團隊的指導下進行早期肺康復訓練，連續(xù)4周。具體實施如下。

1.2.1成立多學科肺康復團隊 由急診科、呼吸科、康復科、心理科、膳食科組成多學科肺康復團隊，包括急診科醫(yī)生1名和呼吸科醫(yī)生3名(包含科主任1名)，急診科護士2名，呼吸科護士6名(包含護士長1名)，康復科治療師2名，心理科醫(yī)生1名、營養(yǎng)師1名和患者家屬。呼吸科主任負責監(jiān)督項目實施；呼吸科護士長負責協(xié)助項目實施；7名護士負責查閱相關資料，聯(lián)絡團隊成員、實施和指導肺康復訓練，并進行實施肺康復前后的基本資料、各項指標和數(shù)據(jù)收集，進行干預過程的風險管理、健康教育?？祻椭委煄熦撠熤贫▊€體化肺康復程序并對實施者進行培訓；3名醫(yī)生負責對患者進行階段性全面評估，向患者和家屬講解肺康復過程中的要點、注意事項及效果評價方法；心理科醫(yī)生負責對患者每個肺康復階段進行有針對性的的心理輔導；營養(yǎng)師負責對患者的營養(yǎng)狀況進行評估、管理和指導；患者家屬負責支持和協(xié)助患者完成相應的肺康復訓練。

1.2.2急診科聯(lián)合病房早期肺康復干預

將肺康復分為3個階段：急診科住院期間(第1階段)，轉入呼吸科病房后1～3 d(第2階段)，轉入呼吸科病房3 d后(第3階段)。

1.2.2.1第1階段 ①神經(jīng)肌肉電刺激。此階段患者病情處于急性期，若采用運動訓練會加重呼吸困難、循環(huán)系統(tǒng)負荷等情況。因此，參照相關研究[8]康復治療師采用便攜式神經(jīng)肌肉電刺激儀，對四肢屈肌和伸肌等主要肌群及膈肌進行電刺激，使之產(chǎn)生可控的肌肉收縮，代替運動訓練。設定脈沖頻率為30Hz，每天2次，每次20 min。②背心式排痰機輔助排痰。由呼吸科?？谱o士采用背心式排痰機(RKPT-103，濟南閏凱醫(yī)療器械有限公司)輔助進行氣道廓清，肺康復治療師協(xié)助，根據(jù)患者胸圍選擇合適型號的背心，設置頻率10～14Hz，并根據(jù)患者耐受性調(diào)整振動頻率，每天2次，每次10 min。實施過程中嚴密觀察患者面色、呼吸和血氧飽和度情況，結束后指導患者進行有效咳嗽咳痰。從患者入急診科第1天開始，心理科醫(yī)生負責對患者進行動態(tài)心理評估，根據(jù)患者的臨床類型給予側重不同的心理護理。營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)評估結果并結合病情科學動態(tài)制訂飲食方案。

1.2.2.2第2階段 在患者從急診轉入病房的前1 d，急診科與病房醫(yī)護人員對患者的病情、肺康復具體實施情況進行交接，并通過多學科團隊為患者制訂此階段的肺康復計劃。仍然對患者進行神經(jīng)肌肉電刺激技術和背心式排痰機輔助排痰，在此基礎上增加抗阻訓練及呼吸訓練。①四肢抗阻訓練。包括上肢和下肢訓練，在床上或床邊坐位進行。上肢訓練采用拉彈力帶、舉啞鈴的方式。拉彈力帶運動時要求患者坐位，雙手握緊彈力帶兩頭，雙上肢盡可能向兩側伸展，每天進行2～3組，每組重復訓練8～12次?；颊唠p手分別握0.5～1.0 kg啞鈴，雙上肢循環(huán)側舉并向上伸直，每日訓練2～3次，每次5～10組。下肢訓練采用模擬空中腳踏車的方式，使用彈力帶提供阻力，患者取平臥位，屈髖屈膝90°，雙腿在空中完成模擬蹬自行車的動作，每天2組，每組10～20次。②呼吸訓練。包括縮唇呼吸和腹式呼吸?？s唇呼吸：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇(吹口哨樣)緩慢呼氣，同時收縮腹部，吸氣與呼氣時間比為1∶3，每天3～4次，每次重復8～10遍。腹式呼吸[11]：患者取平躺或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時，腹部鼓起，手可感腹部向上抬起，呼氣時經(jīng)口呼出，腹部塌陷，手感腹部下降。每天2～4次，每次重復8～10遍。

1.2.2.3第3階段 在第2階段的基礎上增加低強度有氧訓練。行吸氧下自由行走：①由責任護士或家屬攙扶下地，于床邊原地踏步，每次2～3 min，每天3～4次。②視體力由原地踏步過渡到在責任護士或家屬攙扶下于室內(nèi)緩慢步行，每次5～6 min，每天2～3次。③再過渡到在責任護士或家屬陪同下，走出房間到走廊步行訓練，每次8～10 min，每天3～4次。訓練過程中采用SensEcho數(shù)字化6 min步行系統(tǒng)監(jiān)測患者心率、血壓及血氧飽和度以確保安全，根據(jù)患者主訴、癥狀、心率儲備、改良Borg評分及時調(diào)整患者最佳運動強度，心率儲備最佳值計算公式為(運動最大心率-靜息心率)×0.3～0.6+靜息心率[12]。根據(jù)患者的實際情況增減行走時長與速度。若患者在運動過程中自述不適，或血氧飽和度<0.90，或大于最佳心率儲備值，或改良Borg評分≥4分時及時中止訓練。訓練過程中有5例患者出現(xiàn)輕微喘憋、乏力感，未出現(xiàn)明顯不適，稍作休息后可繼續(xù)完成訓練。

1.3評價方法

于兩組患者急診治療第1天(干預前)、干預4周后(干預后)進行肺功能、動脈血氧飽和度、運動耐力、日常生活活動能力和焦慮抑郁評價。

1.3.1肺功能指標及動脈血氧飽和度 肺功能指標：采用德國JAEGER肺功能儀對患者肺功能進行檢測，本研究采用的肺功能指標包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)，F(xiàn)EV1占預計值的百分比(FEV1%)和FEV1占FVC(用力肺活量)的百分比(FEV1/FVC)。動脈血氧飽和度：統(tǒng)計患者干預前后的動脈血氣分析中的血氧飽和度(SaO2)指標。

1.3.2運動耐力 采用30 s前臂負荷屈曲試驗(30s arm curl test 30s-ACT)和30 s椅子起坐試驗(30s sit-to-stand，30s-STS)評估患者上下肢運動耐力。①30s-ACT。讓患者坐于帶靠背的椅子上，兩腳完全著地，雙腳分開與肩同寬，慣用手握住一個7.0磅重的啞鈴，肩0°位，伸肘，測試者協(xié)助固定患者上臂，不向前向后移動，確保屈曲動作的準確性[13]，記錄患者前臂在30 s內(nèi)完成“屈曲”的次數(shù)。②30s-STS。讓患者坐在一張直背式椅子上，背部靠在椅背上，雙腳完全著地，雙手抱肩，雙臂交叉抱于胸前。讓患者起立，然后坐回原來的坐姿，連續(xù)快速地“起立-坐下”動作，依次重復，用秒表計時，鼓勵患者盡可能多的完成“起立-坐下”的次數(shù)，30s-STS越少，說明下肢肌力越差[14]。

1.3.3日常生活活動能力 應用改良版Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index， MBI)評分，總分100分，得分越高表明患者日常生活活動能力越好[15]。

1.3.4焦慮抑郁 采用抑郁焦慮量表(HADS)進行自我評定，HADS分為焦慮和抑郁2個因子，均包含7個條目，總分均為0～21分，以8分界值，得分越高表示越存在抑郁、焦慮[16]。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗，χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預后肺功能及動脈血氧飽和度比較 見表2。

表2 兩組干預后肺功能及動脈血氧飽和度比較

2.2兩組干預前后運動耐力及MBI評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后運動耐力及MBI評分比較

2.3兩組干預前后焦慮抑郁評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后焦慮抑郁評分比較 分，

3 討論

本研究結果顯示，通過構建多學科肺康復團隊、制訂急診科聯(lián)合病房為期4周的三階段肺康復程序對AECOPD患者進行有針對性、循序漸進、監(jiān)護與協(xié)助下的肺康復鍛煉，顯著提高了患者上下肢運動能力、動脈血氧飽和度，從而改善肺功能和日常生活活動能力，減輕其焦慮抑郁情緒。提示本干預方案有利于改善AECOPD患者心身癥狀，效果顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，具有積極的康復價值。

運動訓練是慢性阻塞性肺疾病非藥物治療措施的核心，運動訓練在改善AECOPD患者呼吸功能方面具有很好的治療效果[3]。但目前就AECOPD患者肺康復開始介入時機、方式、場所等尚未達成共識[6]。目前，患者肺康復訓練的效果不理想，缺乏系統(tǒng)有效的、有針對性的、循序漸進的肺康復方案，患者的依從性差，不能堅持進行肺康復訓練[17]。本研究構建的肺康復程序包括3個階段：第1階段患者由于AECOPD入急診科，肺功能和呼吸功能極差，出現(xiàn)喘憋、咳嗽咳痰等嚴重呼吸系統(tǒng)癥狀，難以耐受相對劇烈的運動和訓練，因此選擇神經(jīng)肌肉電刺激代替患者主動運動訓練，可以改善四肢肌肉力量和活動能力，而且神經(jīng)肌肉電刺激可避免運動訓練中可能出現(xiàn)的呼吸困難、循環(huán)系統(tǒng)負荷加重等不良反應[8]。同時選擇振動背心輔助患者排痰，已被證實有益[18]，并被康復師作為管理AECOPD的重要措施[19]。第2階段患者入住呼吸科病房，開始實施呼吸功能訓練和簡單的抗阻訓練，不需要下床即可完成鍛煉，呼吸訓練可同時鍛煉呼吸肌和四肢肌肉力量，提高四肢活動耐力，改善呼吸系統(tǒng)癥狀[20]。本研究對AECOPD患者實施的抗阻訓練方法簡單，安全有效，患者可耐受，愿接受。第3階段開始對患者進行低強度循序漸進的有氧訓練。運動前做好全面評估，并在運動過程中密切監(jiān)測患者生命體征變化。有研究表明，有氧運動能改善患者血流動力學水平、增強心臟細胞氧化酶活性，對神經(jīng)內(nèi)分泌有促進作用，從而改善患者心肺功能[21]；肺功能水平影響患者呼吸功能癥狀群的嚴重程度[22]，本研究結果顯示，觀察組干預后FEV1、FEV1%和FEV1/FVC顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，提示為期4周的肺康復程序可改善患者肺功能，使血氧飽和度提高，從而有效緩解患者氣促、喘憋等呼吸系統(tǒng)癥狀，改善患者運動耐力和日常生活能力。與李琴等[23]研究結果一致。

有研究表明，焦慮、抑郁等負性情緒常為AECOPD患者伴隨癥狀[24]，與COPD患者病死率呈正相關[25]。因此，改善COPD患者的焦慮抑郁狀態(tài)越來越為醫(yī)護人員所重視，劉杰等[26]對AECOPD患者實施肺康復，證實能有效改善其焦慮抑郁狀態(tài)，與本研究結果類似。本研究經(jīng)過4周的肺康復干預，觀察組焦慮抑郁情緒改善程度顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)。分析原因可能為，患者在肺康復訓練過程中，分散了對疾病癥狀的注意力，不適體驗減輕；康復過程中可增加與醫(yī)護人員的交流，同時有心理學科人員的心理支持與疏導，都起到了較好的心理疏解與支持作用；同時有營養(yǎng)師精心制訂的營養(yǎng)可口的飲食，也有助于康復?；颊唠S著癥狀逐漸減輕、體能好轉，看到了努力的效果與康復的希望，因此焦慮抑郁減輕。

4 小結

本研究顯示，多學科協(xié)作下急診科聯(lián)合病房三階段肺康復訓練模式可有效提高患者的肺功能、運動耐力和日常生活活動能力，改善其焦慮抑郁情緒，是一種有效的臨床綜合干預方法。但在實施過程中，多學科協(xié)作團隊成員的協(xié)調(diào)，以及急診科與病房的銜接、融合，整體機制體系的運行，還需要進一步建設與完善，以使本干預模式更順暢地運行，進一步提高效能。