SCD間歇壓力系統(tǒng)聯(lián)合早期功能鍛煉在預防髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓中的應用

呂雯雯

(鄂鋼醫(yī)院,湖北 鄂州 436000)

人工全髖關節(jié)置換術作為骨科大手術,因圍術期靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯及全麻帶來的血液高凝狀態(tài),容易引發(fā)深靜脈血栓。從臨床報道來看,人工全髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓發(fā)生率從20%-60%不等,不僅延遲了患者術后恢復,嚴重者還可能危及患者生命[1]。基本預防、物理預防、藥物預防是常規(guī)的深靜脈血栓預防手段。SCD間歇充氣壓力泵輔助治療是一種物理預防措施,其原理是通過機械充氣所產(chǎn)生的外部壓力,經(jīng)踝部、小腿、大腿施加與釋放空氣壓力,從而促進深靜脈內(nèi)的血液回流,達到預防深靜脈血栓的目的[2]。早期功能鍛煉則屬于基本預防手段,通過給予下肢相關部位被動與主動鍛煉,可以預防血流淤滯、促進血液循環(huán),進而為患者預后奠定更好基礎[3]。為了進一步改善人工全髖關節(jié)置換術患者預后,降低術后深靜脈血栓發(fā)生率,近年來我院在臨床中應用SCD間歇充氣壓力泵輔助治療聯(lián)合早期功能鍛煉,取得了滿意效果?，F(xiàn)將有關結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選擇我院骨科2019年6月-2020年6月收治的患者160例為研究對象。(1)納入標準:①均行全髖關節(jié)置換術,且首次接受該手術;②具有正常的認知能力,積極配合治療和康復;③臨床病歷資料完整;④年齡＜70歲;⑤對本研究知情同意,自愿參與本研究。(2)排除標準:①重要臟器合并有嚴重疾病者;②存在嚴重骨質(zhì)疏松者;③入院前已證實合并深靜脈血栓者;④下肢存在皮炎、壞疽等局部異常情況;⑤下肢動脈硬化、下肢狹窄、下肢嚴重畸形者;⑥圍術期出現(xiàn)突發(fā)情況需采取特殊處理,如更改原定護理方案等。采用隨機數(shù)字表法,按照入院順序號將患者隨機分為對照組、SCD組、早期康復組(康復組)和SCD聯(lián)合早期康復組(聯(lián)合組)各40例。其中:對照組男21例,女19例;年齡47-70歲,平均年齡為(63.64±7.82)歲;病程5-15年,平均病程為(10.36±3.89)年;BMI指數(shù)17.83-28.26 kg/m2,平均為(25.24±3.78)kg/m2。SCD組男22例,女18例;年齡48-70歲,平均年齡為(64.08±7.51)歲;病程5-15年,平均病程為(10.44±3.70)年;BMI指數(shù)17.52-28.30kg/m2,平均為(25.34±3.45)kg/m2?？祻徒M男21例,女19例;年齡47-69歲,平均年齡為(63.99±7.45)歲;病程5-15年,平均病程為(10.50±3.65)年;BMI指數(shù)17.71-28.23 kg/m2,平均為(25.17±3.56)kg/m2。聯(lián)合組男20例,女20例;年齡49-70歲,平均年齡為(63.78±7.46)歲;病程5-15年,平均病程為(10.65±3.56)年;BMI指數(shù)17.60-28.42kg/m2,平均為(25.14±3.94)kg/m2。各組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),研究具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準實施。

2 方法:對照組采用圍術期常規(guī)護理,其余各組在常規(guī)護理基礎上,SCD組予以SCD輔助治療,康復組予以早期康復鍛煉,聯(lián)合組予以SCD輔助治療聯(lián)合早期功能鍛煉。具體護理方法如下:(1)圍術期常規(guī)護理?；颊呷朐汉?予以詳細的入院宣講,說明手術注意事項,并進行術前常規(guī)檢查與評估。具體內(nèi)容包括髖關節(jié)損傷檢查、營養(yǎng)狀況評估、心肺功能評估、麻醉風險評估、心理狀況評估等。進行健康宣教,說明深靜脈血栓形成機理以及危害,并介紹深靜脈血栓的早期癥狀,幫助患者及家屬掌握深靜脈血栓預防的相關知識。要求患者戒煙戒酒,控制血糖、血壓等,并調(diào)整飲食。營養(yǎng)不良且評估為對手術有重大影響者,遵醫(yī)囑營養(yǎng)支持以改善營養(yǎng)狀況。聽取患者及家屬對手術的意見,了解患者心理訴求,并給予相應的心理干預,緩解緊張、焦慮或恐懼心理,盡可能保證患者以平穩(wěn)心態(tài)面對手術及后續(xù)康復治療。根據(jù)患者是否合并胃腸道動力障礙或消化道梗阻,安排禁飲、禁食及其他處理。無障礙者,且無糖尿病,于術前一天晚口服葡萄糖(或其他碳水化合物飲品,碳水化合物含量12.5%)800ml,術前2小時飲水量控制在400ml以內(nèi)。合并胃腸道功能障礙或消化道梗阻者,術前6小時禁蛋白質(zhì)流食,術前4小時禁碳水化合物,術前2小時禁飲。術中保持室溫25℃左右(上下浮動1℃)?？杉訙仡A熱的藥品及其他液體,均使用加溫儀,加溫至37℃并保持。使用保溫毯、變溫毯或棉被等維持溫度,保持患者體溫維持在36℃。術后常規(guī)檢查,并指導患者保持舒適體位。一般建議患者適當抬高患肢,髖關節(jié)、膝關節(jié)輕度屈曲。給予患者切口周圍軟組織冷敷。密切觀察患者雙下肢情況,發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓早期癥狀后立即予以處理。經(jīng)評估具有飲食、進食條件者,在清醒后可予以少量飲食與流食,以恢復體力。術后24小時內(nèi)注射低分子肝素鈉等藥物。在住院期內(nèi),指導患者盡量進食優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素食物。常規(guī)疼痛管理,預防性鎮(zhèn)痛與個體化鎮(zhèn)痛相結(jié)合。遵醫(yī)囑首選非甾體類藥物,次選阿片類藥物。要求家屬給予患者關懷。根據(jù)恢復情況,進行功能鍛煉等[4]。(2)早期功能鍛煉?；颊呷朐汉?通過健康宣教、現(xiàn)場示范、自主鍛煉等方式,讓患者掌握早期功能鍛煉方法和技巧。在術前指導患者進行吹氣球、深呼吸、咳嗽等鍛煉,以增強肺功能。同時,進行關節(jié)活動度訓練、肌肉訓練等,并介紹助行器使用技巧及模擬使用,讓患者提前掌握助行器使用技巧。患者麻醉清醒后,并經(jīng)評估生命體征正常,就可以進行術后早期功能鍛煉。取仰臥位,放置軟墊于下肢,呈外展位。術肢髖膝微屈。起初以呼吸訓練和咳嗽咳痰訓練為主,上肢做伸展、擴胸等運動,達到肺功能訓練目的。15組/次,3次/d。術后當天患者做股四頭肌、伸髖肌鍛煉以及踝關節(jié)背伸、跖屈等收縮舒張運動。通過背伸、跖屈等,可以促進血液循環(huán)。每動作保持5秒,然后放松。10組/次,3次/d。進行肌力訓練,如股四頭肌等長收縮訓練,臀部肌肉收縮訓練,上肢及健肢肌肉力量訓練,并幫助患者掌握有關上肢輔助器械的使用技巧與注意事項。鑒于患者術后運動能力下降,在訓練中,指導患者家屬給予按摩及膝關節(jié)、踝關節(jié)的被動屈伸運動。根據(jù)患者個人情況,可以適度增加髖關節(jié)、膝關節(jié)屈伸練習、髖關節(jié)外展練習與伸直練習、股四頭肌收縮練習、直腿抬高練習、上肢肌練習等。10min/次,3次/d。術后第1天,逐步增加主動運動,如踝關節(jié)伸屈運動、轉(zhuǎn)動踝關節(jié)。同時,進行健側(cè)肢體運動、呼吸功能鍛煉、膀胱功能鍛煉等。視患者情況,予以臥坐位、坐站位(模擬)訓練。臥坐位訓練,指導患者屈健肢、伸患肢。然后移動患肢,直到小腿自然垂直床邊。患者坐起時,髖關節(jié)要高于膝關節(jié),且上身不能前傾。坐站位訓練,以健肢在地面獲得著力點?；紓?cè)上肢拄拐,患肢可輕輕觸地,以感受地面,但不能用力?；颊邚慕≈吧现@得支撐力量,并盡可能保持拄拐站立。根據(jù)臥坐位與坐站位訓練情況,逐步過渡到下床負重行走練習[5]。負重行走練習從床旁負重練習開始,又具體包括床旁站立、扶床行走等。然后,進行離床負重訓練,患者可借助助行器或雙拐等。負重原則從無負重(少量負重)向部分負重直至完全負重。最后進行上下樓梯訓練等。后期功能鍛煉時間由患者自定,原則上每天練習總時長2小時左右,每次練習時間則根據(jù)患者適應能力靈活安排,以免增加患者不適。在練習時,家屬和責任護士要做好安全防護措施,防止患者意外跌倒、摔倒。同時,根據(jù)患者訓練情況,給予鼓勵與精神支持等。醫(yī)生與護士要動態(tài)跟蹤患者恢復訓練情況,并及時調(diào)整相應的訓練計劃等[6]。(3)SCD輔助治療。通過對我院既往臨床病例資料統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)30%左右的深靜脈血栓患者發(fā)生在術后。因此,術后也是深靜脈血栓預防的重要時間段。SCD輔助治療一般要求具有如下指征:術后制動(或臥床)時間超過72小時;行大型手術;既往有深靜脈血栓史;合并(發(fā)現(xiàn))靜脈曲張、靜脈炎合并其他高危因素,如呼吸功能障礙、心力衰竭等。術后2小時開始使用SCD間隙充氣壓力泵輔助治療。為患者選擇合適的血栓襪,并保證局部平整,穿上血栓襪后皮膚不受牽連。將氣體驅(qū)動袋固定在下肢,確認通氣管與套筒等連接正確且固定好后,為患者帶上空氣壓力套筒。然后將血液循環(huán)驅(qū)動泵固定在床旁,接通電源,調(diào)節(jié)好壓力大小并設定好時間,壓力泵開始工作。梯度壓力設置一般為:腳踝45 mmHg,小腿40 mm Hg,大腿30 mmHg。壓力泵能夠給予患者足部、小腿、膝部、大腿等持續(xù)施加壓力與釋放壓力。2次/d,60min/次。

3 觀察指標:分別于術前、術后7天和術后14天進行D-二聚體監(jiān)測和下肢靜脈B超檢查。D-二聚體監(jiān)測值≥0.3mg/L,應懷疑深靜脈下肢血栓,并綜合是否出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛,以及Homan征陽性與彩色多普勒超聲檢查陽性予以確診。B超檢查均由同一名醫(yī)生負責,觀察是否有血栓形成以及阻塞程度等。

4 統(tǒng)計學處理:所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,組間兩兩比較采用t檢驗法檢驗。計數(shù)資料采用例、百分率(n,%)表示,卡方(x2)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 各組術前、術后D-二聚體監(jiān)測結(jié)果比較:各組術后7天和術后14天的D-二聚體監(jiān)測結(jié)果均顯著高于術前(P＜0.05)。康復組、SCD組術后7天和術后14天的D-二聚體監(jiān)測結(jié)果均低于同時期對照組,聯(lián)合組術后7天和術后14天的D-二聚體監(jiān)測結(jié)果均低于同時期對照組、康復組和SCD組,且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。康復組和SCD組術后7天、術后14天的D-二聚體監(jiān)測結(jié)果差異比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 各組術前、術后D-二聚體監(jiān)測結(jié)果比較(mg/L, ±s)

表1 各組術前、術后D-二聚體監(jiān)測結(jié)果比較(mg/L, ±s)

注:t1/p1、t2/p2、t3/p3、t4/p4、t5/p5、t6/p6分別表示康復組與對照組、SCO組與對照組、聯(lián)合組與對照組、SCD組與康復組、聯(lián)合組與康復組、聯(lián)合組與SCD組同一時間比較的t值與P值

組別例數(shù) 術前 術后7天 術后14天對照組40 0.72±0.09 2.57±0.24 4.22±0.46康復組40 0.73±0.08 2.45±0.27 4.01±0.37 SCD組40 0.73±0.10 2.46±0.23 4.03±0.38聯(lián)合組40 0.74±0.08 2.33±0.27 3.44±0.41 t1/P1 0.525/0.601 2.101/0.039 2.250/0.027 t2/P2 0.470/0.640 2.093/0.040 2.014/0.047 t3/P3 1.050/0.297 4.202/＜0.0018.006/＜0.001 t4/P4 0.000/1.000 0.178/0.857 0.238/0.812 t5/P5 0.559/0.578 2.025/0.046 6.528/＜0.001 t6/P6 0.494/0.623 2.318/0.023 6.788/＜0.001

5.2各組術后深靜脈血栓發(fā)生情況比較:康復組、SCD組和聯(lián)合組術后7天和術后14天深靜脈血栓發(fā)生率低于同時期對照組,聯(lián)合組術后7天和術后14天深靜脈血栓發(fā)生率低于同時期康復組和SCD組,且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?？祻徒M和SCD組術后7天、術后14天深靜脈血栓發(fā)生率差異比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 各組術后深靜脈血栓發(fā)生情況比較(n,%)

討 論

目前認為:除肥胖、妊娠、靜脈曲張、年齡、腫瘤、家族血栓疾病史(個人血栓疾病史)等高危因素以外,大手術及術后制動(一般制動時間＞72小時)也是患者深靜脈血栓發(fā)生的高危因素[7]。髖關節(jié)置換術作為一種有創(chuàng)手術,由于術前禁食、術中麻醉以及切口等,會破壞患者體液內(nèi)穩(wěn)態(tài),出現(xiàn)血小板反應性改變,造成血液在靜脈腔內(nèi)凝結(jié),出現(xiàn)靜脈回流障礙,進而放大了深靜脈血栓風險。深靜脈血栓作為髖關節(jié)置換術后最常見、也是最嚴重的并發(fā)癥之一,一旦處理不當,極有可能引起下肢功能喪失甚至出現(xiàn)生命危險[8]。關于深靜脈血栓的成因,多認為與靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)有關[9]?；颊叽笫中g后長時期制動,將會造成白細胞、血小板等聚集在血流周圍層。同時,血小板也會逐步在血管內(nèi)膜沉積。這又會減緩血流速度。隨著血流速度降低,血液細胞會在血管壁停駐。對髖關節(jié)置換手術患者而言,術后臥床會影響腓腸肌對血管的擠壓功能,并引發(fā)血流緩慢,最終導致深靜脈血栓。同時,髖關節(jié)置換術相關操作會破壞血管內(nèi)皮細胞,并激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)。手術操作所帶來的靜脈壁損傷也會加大患者深靜脈血栓風險。此外,髖關節(jié)置換術麻醉藥物用量大,而且持續(xù)時間較長?；颊吣X組織為了適應麻醉及手術應激,會釋放凝血酶原,并呈高凝狀態(tài)。

隨著髖關節(jié)置換術的增多,預防術后深靜脈血栓已經(jīng)成為臨床護理的重點關注內(nèi)容。深靜脈血栓常用預防措施包括藥物預防(如肝素、阿司匹林)、物理預防(如彈力襪等)、盡早康復訓練(早期鍛煉)等。Norio Imai[10]等人指出單純采用常規(guī)程序預防髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓的效果并不理想。同時,他們的研究也表明藥物預防與常規(guī)程序預防效果相似。因此,他們在研究中旨在尋找更有效的術后深靜脈血栓預防方法。他們在常規(guī)措施基礎上,采用按摩和早期鍛煉干預,研究結(jié)果證實可以降低深靜脈血栓發(fā)生率。SCD則屬于一種物理預防方案。Robert P.Runner[11]等人從美國骨科手術委員會數(shù)據(jù)庫中,選擇22072例髖關節(jié)置換術患者作為研究對象,比較分析了包括低分子肝素、華法林、磺達肝素鈉、阿司匹林、SCD輔助治療等多種深靜脈血栓預防策略效果。結(jié)果證實,在常規(guī)預防基礎上,采用SCD輔助治療能夠進一步降低患者術后預防深靜脈血栓發(fā)生率,具有較好的臨床應用價值。鑒于早期功能鍛煉和SCD輔助治療均可以降低髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓風險,可以合理推測:SCD輔助治療聯(lián)合早期功能鍛煉能夠取得更好的效果。本研究基于上述推測,探討了SCD聯(lián)合早期功能鍛煉在髖關節(jié)置換術后預防深靜脈血栓的價值。D-二聚體監(jiān)測結(jié)果能夠為及早發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓提供判斷依據(jù)。深靜脈血栓患者普遍存在D-二聚體異常升高的情況。從本研究來看,4組患者術后7天和14天的D-二聚體監(jiān)測結(jié)果均高于術前(P＜0.05)。這提示術后各組均存在不同程度的深靜脈血栓風險。其中:對照組D-二聚體水平最高,意味著對照組術后深靜脈血栓的風險最高?？祻徒M和SCD組D-二聚體水平次之,而且相接近。該結(jié)果意味著康復組和SCD組深靜脈血栓風險次之。聯(lián)合組的D-二聚體水平在4組中最低,因此其深靜脈血栓的風險最低(P＜0.05)。從B超深靜脈血栓檢查結(jié)果來看,對照組術后7天和14天深靜脈血栓發(fā)生率分別為45.00%、72.50%,高于其他各組(P＜0.05)。聯(lián)合組術后7天和14天的發(fā)生率分別為7.50%和12.50%,則低于其余各組(P＜0.05)。這進一步表明較之常規(guī)護理、單純早期功能康復鍛煉和SCD輔助治療,SCD聯(lián)合早期功能鍛煉能夠取得更好的深靜脈血栓預防效果。研究結(jié)論與榮曉旭[12]等人報道相一致。她們認為聯(lián)合護理整合了常規(guī)護理、SCD輔助治療和早期功能康復鍛煉的優(yōu)勢,利于為患者提供更系統(tǒng)和全面的預防體系,從而有效規(guī)避了術后深靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述,較之單獨使用常規(guī)護理、SCD輔助治療或早期功能鍛煉,在常規(guī)護理基礎上,SCD聯(lián)合早期功能鍛煉能夠取得更好的深靜脈血栓預防效果。