骨科臨床護理路徑用于踝關(guān)節(jié)骨折患者中的效果及對焦慮情緒的影響分析

陳 超 邵宴清 邱曉妮

(惠州市第一人民醫(yī)院骨二區(qū),廣東 惠州 516001)

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負重關(guān)節(jié),位于人體小腿下端,由脛腓骨下端、距骨構(gòu)成,具有穩(wěn)定性好、柔韌性強的特點,極易受到外力的損傷。常見疾病為骨折、脫位,多由間接暴力引起,約占全身性骨折的4.2%,多見于年輕人群,且男性多于女性[1-2]。踝關(guān)節(jié)骨折后機體組織結(jié)構(gòu)異常,表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)部位疼痛、紅腫、畸形、皮下組織肉眼可見淤青,且無法獨立行走,同時會影響下肢、骨盆、脊柱等多功能的正常發(fā)揮,對患者的生活造成極大影響[3-4]。踝關(guān)節(jié)骨折需嚴格遵守相關(guān)治療標準進行,然而患者因?qū)膊〔涣私?因此治療中應(yīng)當給予患者科學、有效的護理輔助提升患者康復速度,避免后期踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、僵硬的現(xiàn)象,影響患者日常生活。臨床護理路徑是一種高效的醫(yī)療服務(wù)模式,由醫(yī)療服務(wù)人員共同制定的一種醫(yī)療護理程序,根據(jù)患者實際情況,制定相應(yīng)的診斷、康復、治療全程系統(tǒng)化臨床護理工作,并貫徹實施。作為一種跨學科的綜合護理模式,對降低骨科患者并發(fā)癥,提升骨科患者康復速度具有顯著作用[5]?；诖?本研究采用臨床護理路徑對踝關(guān)節(jié)骨折患者進行護理干預(yù),研究其應(yīng)用效果與患者情緒的關(guān)系,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取2019年4月-2021年4月我院骨科收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者160例作為研究對象,所有患者根據(jù)隨機數(shù)字抽簽法分為2組。觀察組80例,男59例,女21例,年齡21-69歲,平均年齡為(49.86±8.77)歲。對照組80例,男61例,女19例,年齡20-70歲,平均年齡為(50.89±8.68)歲。2組患者均首次確診為踝關(guān)節(jié)骨折,均采用關(guān)節(jié)骨折復位手術(shù)進行治療,且患者各項一般資料均不存在明顯差異(P＞0.05),可滿足臨床研究要求。(1)納入標準:①所有患者踝部有外傷史,患側(cè)疼痛明顯,患腳無法獨自站立、行走;②年齡均＜70歲;③經(jīng)影像學(X線、CT)檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折,踝關(guān)節(jié)功能障礙;④均具理解、語言表達等能力;⑤認知清晰、依從性較高、簽署知情同意書;⑥本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。(2)排除標準:①全身多發(fā)性骨折,先天性踝關(guān)節(jié)發(fā)育不良、代謝性骨疾病者;②處于妊娠期、哺乳期者;③合并心、肝、腎重要臟器存在重大疾病者;④中途轉(zhuǎn)院者;⑤存在精神障礙者。

2 方法:2組患者均給予常規(guī)護理,即用藥指導、入院護理、飲食指導、體位護理等。觀察組患者給予臨床護理路徑。(1)臨床護理路徑的制定與實施:由醫(yī)院主管組建臨床路徑護理小組并對臨床路徑醫(yī)療模式全盤了解提供全力支持,根據(jù)主治醫(yī)師設(shè)計的疾病最佳方案,圍繞疾病特點、患者病情發(fā)展情況、既往護理經(jīng)驗、專家意見、家屬需求等設(shè)計并商定出全面、科學、詳細的臨床護理路徑方案,依據(jù)方案內(nèi)容使得醫(yī)院各單位積極參與,主動溝通,成立多元化的小組,并根據(jù)方案安排逐一開展護理,定期根據(jù)患者病情展開討論,全力推行臨床路徑醫(yī)療模式,建立差異記錄、分析、反饋系統(tǒng)。(2)科學培訓:臨床護理路徑小組成員需進行全方位培訓,強化培訓內(nèi)容,轉(zhuǎn)變護理觀念,增強服務(wù)意識,使護理人員充分理解臨床護理路徑理論與實施意義,了解臨床護理路徑在護理服務(wù)中的作用,優(yōu)化整體服務(wù)流程,建立入院-入院后-出院-出院后一條龍服務(wù),增強崗位責任人職責,加強醫(yī)院科室文化建設(shè),當培訓結(jié)束后,考核成功者可進入實地工作。(3)入院,由?？谱o士主動迎接患者及家屬,登記患者基本情況,包括:骨折類型、疼痛程度等情況,為患者介紹住院環(huán)境、主治醫(yī)師、責任護士以及各項院內(nèi)規(guī)章制度,主動與患者溝通了解患者基本情況,消除陌生感、恐懼感、距離感,提升護患之間親密度,使患者盡快融入、習慣住院生活。(4)護理人員與患者進行深度接觸,全方位了解患者,尤其是心理信息,需采用客觀評價工具量化心理信息。根據(jù)患者病歷與個人描述,評估患者病情與心理情況,指導患者戒煙戒酒、合理飲食,向患者介紹本次踝關(guān)節(jié)骨折的治療方式、注意事項、成功案例,同時解決患者疑難問題,提升其治療自信心與依從性。(5)術(shù)前觀察患肢的末梢血運感覺,防止肢體腫脹或外固定過緊造成的血運障礙,可給予患者患處冰敷,緩解其腫脹情況,或遵醫(yī)囑靜脈滴注25%甘露醇降低組織壓力,同樣可達到消腫的目的,同時需做好手術(shù)區(qū)皮膚清理工作,并積極與患者進行術(shù)前溝通,以語言、行為、音樂、視頻等方式正向引導患者疏解心中苦悶,幫助其建立積極向上心態(tài)。(6)術(shù)中嚴密檢測患者的生命體征變化情況,觀察患肢末梢血運、溫度、水腫情況、足趾感覺運動情況、創(chuàng)口滲血情況,同時患肢需墊起抬高,增加靜脈回流減輕腫脹情況,如有異常情況需通知醫(yī)師進行緊急處理。(7)術(shù)后遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護、指導患者正確臥床,抬高患肢,約高于心臟15-20cm,促進血液循環(huán)消腫。同時護理人員應(yīng)當嚴密觀察滲血情況,及時更換敷料,保持創(chuàng)口干燥清潔,避免傷口感染,時刻關(guān)注患肢足背動脈博動情況,確認是否存在血管神經(jīng)損傷。(8)術(shù)后6小時給予水與清淡飲食;術(shù)后24小時協(xié)助患者坐立,更換切口藥物與紗布,指導其適量運動;術(shù)后48小時評估患者病情,明確引流管拔管時間,更換藥物與紗布,指導患者進行功能訓練;術(shù)后72小時指導患者攝入高蛋白、高熱量、高維生素食物,患者可拄拐下地;術(shù)后6天評估患者病情,可指導患者辦理出院手續(xù)。(9)術(shù)后2-4周以電話、微信、復診等方式進行隨訪,依據(jù)患者骨折程度與恢復情況,指導患者進行屈伸訓練,每天至少500-1000次。首先可做腳背屈伸、抬腿鍛煉,其次可進行踝關(guān)節(jié)主動活動性鍛煉,內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)緩慢進行最大限度鍛煉,保持在零疼痛或輕度疼痛范圍內(nèi)。

3 觀察指標:(1)踝關(guān)節(jié)功能。采用踝后足評分量表(AOFAS)對入院時、出院時患者踝關(guān)節(jié)功能恢復進行評價,包括支撐情況、自主活動、地面步行、疼痛、最大步行距離等,總分100分,分數(shù)與踝關(guān)節(jié)功能呈正比。(2)踝關(guān)節(jié)活動度。依據(jù)踝關(guān)節(jié)活動范圍評分系統(tǒng)(ROM)計算術(shù)后4周的優(yōu)良率,總分＞30°為優(yōu);25。-30°為良好;總分≤15°為差;優(yōu)良率=ROM≥25°。(3)心理狀態(tài)。采用抑郁自評量表(SDS)與焦慮自評量表(SAS)對患者護理前、護理后進行心理狀態(tài)評估,從20個維度進行評分,總分為80分,分數(shù)越低,表明患者心理狀態(tài)越健康。(4)護理滿意度。出院前,在護士指導監(jiān)督下,填寫我院自擬滿意度評分表,分為滿意、比較滿意、不滿意,滿意度=(滿意+比較滿意)/總例數(shù)×100%。(5)腫脹值。采用敏感性較好的figure-of-eight-20法,對患者術(shù)前、術(shù)后72小時測量踝關(guān)節(jié)的腫脹周徑,將患肢抬高,將外踝頂端為測量原點,由內(nèi)向外經(jīng)過腳背,纏繞腳底后到達內(nèi)踝,后繞行至測量原點,每次均測量3次,取平均值。腫脹值=患側(cè)腫脹周徑-健側(cè)腫脹周徑。(6)采用NRS數(shù)字分級評分法,在患者靜息狀態(tài)下對患者術(shù)前、術(shù)后72小時評估患者的疼痛程度,疼痛程度由1-10分表示,無痛為0分,輕度疼痛可忍受1-3分,中度疼痛尚且可忍受4-6分,重度疼痛感難以忍受7-10分。

4 統(tǒng)計學方法:統(tǒng)計學軟件選擇SPSS22.0,連續(xù)型變量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間差異采用t檢驗,無序分類資料以百分比(%)表示,組間差異用x2檢驗,若P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者踝關(guān)節(jié)功能對比:入院時,2組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);入院后,觀察組患者AOFAS評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表1。(P＜0.05),見表2。

表1 2組患者踝關(guān)節(jié)功能對比(x±s,分)

表2 2組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動度對比(n,%)

5.2 2組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動度對比:術(shù)后4周觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義

5.3 2組患者心理狀態(tài)對比:護理前,2組患者心理狀態(tài)評分無明顯差別(P＞0.05),護理后,觀察組患者SAS、SDS評分顯著低于對照組(P＜0.05),見表3。

表3 2組患者心理狀態(tài)對比(x±s,分)

5.4 2組患者護理滿意度對比:觀察組護理滿意度顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表4。

表4 2組患者護理滿意度對比(n,%)

5.5 2組患者踝關(guān)節(jié)腫脹值對比:術(shù)前,2組患者踝關(guān)節(jié)腫脹值無顯著差異,無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術(shù)后72小時,觀察組患者踝關(guān)節(jié)腫脹值顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表5。

表5 2組患者踝關(guān)節(jié)腫脹值對比( ±s)

表5 2組患者踝關(guān)節(jié)腫脹值對比( ±s)

組別 例數(shù) 踝關(guān)節(jié)腫脹值(cm)術(shù)前 術(shù)后72小時觀察組 80 4.13±1.01 2.19±0.89對照組 80 4.15±1.12 3.03±0.98 t - 0.119 5.675 P - 0.906 ＜0.001

5.6 2組患者疼痛程度對比:術(shù)前,2組患者NRS評分無顯著差異,無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術(shù)后72小時,觀察組患者NRS評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表6。

表6 2組患者疼痛程度對比( ±s)

表6 2組患者疼痛程度對比( ±s)

組別 例數(shù) NRS(分)術(shù)前 術(shù)后72小時觀察組 80 6.25±1.01 1.52±0.81對照組 80 6.12±1.14 2.51±0.92 t - 0.763 7.224 P-0.446 ＜0.001

討 論

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,多為暴力因素導致,因此患者多為青壯年。踝關(guān)節(jié)屬滑車關(guān)節(jié),是由脛骨遠端、腓骨遠端、距骨構(gòu)成,因其關(guān)節(jié)面接觸面積較小,因其人體在靜止狀態(tài)下全足放平站立時,踝關(guān)節(jié)承擔了約為體質(zhì)量2倍的壓力,是人體非常重要的承重關(guān)節(jié)。壓力面的均衡分布對承重具有重要作用,行走與運動時踝關(guān)節(jié)通過背伸、跖屈來維持穩(wěn)定,起到了重要的支撐作用,一旦受到暴力損傷,就會出現(xiàn)骨折、脫位,若不及時治療,踝關(guān)節(jié)受力面不能得到恢復,極易導致行走功能受損或誘發(fā)炎性后遺癥[6]。臨床中,踝關(guān)節(jié)骨折除必要的治療手段外,護理方式也非常重要,恰當?shù)淖o理對于改善治療效果,促進關(guān)節(jié)功能恢復具有重要作用與意義。

常規(guī)護理僅為基礎(chǔ)性護理,對患者踝關(guān)節(jié)功能性恢復起不到促進作用,骨科臨床護理路徑是醫(yī)生、護士等相關(guān)人員共同制定的有針對性的、最適宜、有順序、有時間性的整體服務(wù)計劃[7],是一種系統(tǒng)化、科學化護理方式。臨床護理路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式[8],是一種科學、高效的護理新模式,能夠根據(jù)患者的骨折程度,以時間為橫軸,將入院指導、接診工作、日常檢查、用藥情況、護理要點、飲食指導、運動活動指導、出院計劃等為縱軸,將其指定為一個日程計劃表,將時間與護理結(jié)合,使護理工作更加有計劃、有預(yù)見性的進行,患者在護理過程中自己主動的增加自我護理意識與能力,形成一種相互促進、相互輔助的參與式結(jié)合護理模式,進而提升總體護理服務(wù)質(zhì)量[2、9]。在保證醫(yī)療護理措施有效實施的同時,幫助患者及家屬了解醫(yī)療護理的詳細過程,提升護患溝通效果。從患者入院到患者出院,針對患者不同階段采用不同護理手段,進行針對性護理與指導,幫助患者建立積極向上的心態(tài),使其積極主動的投入到治療、恢復中,幫助其改善不良生活作息,進行適當運動,加快恢復速度。經(jīng)本次臨床研究發(fā)現(xiàn),實施骨科臨床護理路徑的觀察組其AOFAS評分顯著高于對照組,術(shù)后4周觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組,表明臨床護理路徑能夠根據(jù)患者病情發(fā)展情況及預(yù)后恢復情況進行差異化指導,為患者提供有效、科學的護理服務(wù),加快患者踝關(guān)節(jié)功能恢復速度。同時觀察組患者SAS、SDS評分顯著低于對照組,表明通過臨床護理路徑制定的護理方案,患者能夠接受自身倜然充當病人的角色、生活環(huán)境、人際關(guān)系等多項改變,且對自身疾病與恢復有一個清晰的認知,同時心理承受能力提升。本次研究中,觀察組患者護理滿意度顯著高于對照組,表明護理臨床路徑能夠為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù),拉近護患關(guān)系,減少醫(yī)療糾紛,使醫(yī)院的服務(wù)治療不斷提升。本次研究結(jié)果中,觀察組術(shù)后72小時的踝關(guān)節(jié)腫脹值小于對照組,且NRS評分小于對照組,表明臨床護理路徑通過消腫等多種護理方式消除腫痛,達到提升治療效果的目的。

綜上所述,踝關(guān)節(jié)骨折患者應(yīng)用臨床護理路徑效果顯著,可促進踝關(guān)節(jié)功能恢復,改善患者心態(tài),提升護理滿意,消除腫痛,促進患者預(yù)后。