全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中間隙平衡截骨與測量截骨技術(shù)的對照研究

魏 剛 史曉紅(通訊作者) 張 松 余科權(quán) 王正春 杜 晶

(1重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院骨科,重慶 401120;2重慶市中醫(yī)院骨科;3重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于中晚期嚴(yán)重性骨關(guān)節(jié)炎的主要治療方法。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,力線矯正是十分重要的,能夠?qū)颊咝g(shù)后滿意度以及假體使用壽命產(chǎn)生明顯的影響,和手術(shù)是否成功具有密切聯(lián)系[1]。理想的力線能夠使患者獲得更正常的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動方式,可以有效防止假體以及骨水泥受力不均勻情況,提升早期手術(shù)成功率,同時,又能夠最大程度的保護(hù)伸膝裝置的功能。股骨髁假體或者脛骨平臺假體安裝時,如果旋轉(zhuǎn)不合理,則會對髕骨關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡以及膝關(guān)節(jié)屈曲穩(wěn)定性造成影響,使患者術(shù)后發(fā)生膝前痛、假體磨損、松動等不良反應(yīng),如果情況嚴(yán)重,則需要做翻修手術(shù)[2]。目前,術(shù)中調(diào)整股骨外旋角度的截骨方式有2種,分別為:測量截骨技術(shù)和間隙平衡截骨技術(shù),2種技術(shù)的側(cè)重點(diǎn)不同,但是術(shù)后效果的對比研究較少。因此,本研究以2020年3月-2021年4月我院收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者20例,隨機(jī)數(shù)字表法作為分組原則,隨機(jī)分為2組,形成對照研究,比較間隙平衡截骨技術(shù)和測量截骨技術(shù)的效果,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:將2020年3月-2021年4月我院收治的20例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者,隨機(jī)數(shù)字表法作為分組原則,隨機(jī)分為2組,分為測量組(n=10)和平衡組(n=10)。測量組患者男性4例,女性6例,年齡63-87歲,平均年齡為(72.46±4.19)歲;體質(zhì)量指數(shù)為(26.55±2.85)kg/m2;術(shù)后的平均脛骨角為185.64°±20.16°;合并內(nèi)科疾病的患者5例,合并內(nèi)翻畸形的患者5例。平衡組中患者男性5例,女性5例,年齡63-88歲,平均年齡為(72.54±4.23)歲;體質(zhì)量指數(shù)為(26.76±2.88)kg/m2;術(shù)后的平均脛骨角為185.26°±20.14°;合并內(nèi)科疾病的患者6例,合并內(nèi)翻畸形的患者4例。2組患者一般資料,包括性別、年齡比較,P＞0.05。本研究并得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證的患者;②臨床資料完整患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①骨損范圍大要墊塊修補(bǔ)的患者;②存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者;③存在嚴(yán)重屈曲攣縮畸形、膝內(nèi)外翻畸形患者。

2 方法:所有患者在手術(shù)前需要做常規(guī)檢查。包括:血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、CRP、心電圖、凝血功能以及胸片等,降低潛在感染概率,并且做X線檢查,制定術(shù)前的相關(guān)計劃。對各種內(nèi)科疾病進(jìn)行控制,在上止血帶之前,需要靜滴2g頭孢唑林,避免出現(xiàn)感染。所有患者于術(shù)中采取全身麻醉,在膝前做一切口,從髕骨上極5-7cm處開始,到脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下處,將皮膚、皮下脂肪、筋膜層依次切開,沿縱軸將股四頭肌腱切開,進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,向外翻轉(zhuǎn)髕骨,屈膝90°,將膝關(guān)節(jié)暴露出來,將炎性滑膜組織、半月板、髕下脂肪墊、交叉韌帶清除,咬除脛骨平臺以及股骨髁增生骨贅,將脛骨平臺前拖尾,以脛骨平臺截骨模板連接力線桿,查看脛骨截骨面是否和脛骨解剖軸保持垂直狀態(tài),如果處于垂直狀態(tài),進(jìn)行后傾5°脛骨截骨。股骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)定位之后,進(jìn)行6°外翻截骨,插入厚度合適的伸直間隙測量器,再平衡伸膝時的內(nèi)外側(cè)副韌帶張力,保證膝關(guān)節(jié)能夠完全伸直。測量截骨技術(shù):患者保持屈膝90°,以后髁軸為參照,設(shè)定股骨假體外旋角度為3°,如果屈曲間隙處于不平衡狀態(tài),則需要進(jìn)行合理調(diào)整,再次進(jìn)行截骨,股骨截骨后,安裝試模。松解軟組織。間隙平衡截骨技術(shù):患者保持屈膝90°,將專用軟組織平衡器插入到關(guān)節(jié)間隙中,利用平衡內(nèi)外側(cè)副韌帶的張力將矩形膝關(guān)節(jié)屈曲間隙撐開,確定股骨假體尺寸之后,安裝模板,保證屈曲間隙滿意。無需松解軟組織。脛骨平臺的處理和常規(guī)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)先溝通,作髕骨成型時,需要使用電刀進(jìn)行去神經(jīng)化,發(fā)現(xiàn)所有患者的髕骨軌跡均比較良好,且沒有做髕骨置換。在植入膝關(guān)節(jié)假體后,需要放置引流管,并且將切口進(jìn)行逐層縫合。手術(shù)后患者需要靜滴抗生素預(yù)防感染,至少72小時,然后服用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物,手術(shù)后24小時需要皮下注射低分子肝素10天,將引流管拔除,做股四頭肌以及膝關(guān)節(jié)的伸屈鍛煉,在康復(fù)師的指導(dǎo)下,通過助行器進(jìn)行行走。

3 觀察指標(biāo):(1)比較2組患者的術(shù)前、術(shù)后的疼痛評分(VAS)、膝關(guān)節(jié)評分(OKS)、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)。VAS評分:分值區(qū)間位0-10分,分值越高,表示疼痛越強(qiáng);WOMAC評分:根據(jù)患者的臨床癥狀以及臨床體征對膝關(guān)節(jié)炎患者的嚴(yán)重程度以及治療效果進(jìn)行評估。從其量表內(nèi)容來看,從疼痛、關(guān)節(jié)功能、僵硬對膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)以及功能進(jìn)行評價,包括了骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀以及體征;OKS評分:該量表評分包括5項疼痛相關(guān)內(nèi)容、7項功能的日?；顒禹椖?每個項目的評分為1-5分,1分表示無疼痛反應(yīng),5分表示最強(qiáng)烈的疼痛,最終的得分需要將12項的得分相加,分值越高,表示疼痛以及日?；顒诱系K越強(qiáng)烈。(2)比較2組患者的治療滿意度。根據(jù)院內(nèi)自制的治療滿意度量表進(jìn)行評估,其中包括十分滿意、滿意和不滿意,滿分為100分。十分滿意的分值為85-100分,滿意的分值為60-84分,不滿意的分值為59分以下,治療滿意度=(十分滿意+滿意)/組間總例數(shù)×100.0%。(3)比較2組患者的手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間)。(4)比較2組患者的治療指標(biāo)(血紅蛋白水平、RMS(股直肌收縮功能)評分、日均活動量)。日均活動量:以步行距離進(jìn)行評估;RMS評分:使用表面肌電圖對股直肌收縮功能進(jìn)行評估,值越大,表示患者的股直肌收縮功能越良好,值越小,表示股直肌收縮功能越差。

4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示,采用x2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5

5.1 2組患者治療后各項評分比較:術(shù)前測量組患者的VAS評分、OKS評分、WOMAC評分分別為(5.37±1.79)分、(14.79±5.62)分、(35.49±7.81)分;平衡組患者的VAS評分、OKS評分、WOMAC評分分別為(5.39±1.86)分、(14.86±5.67)分、(35.26±7.65)分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后測量組患者的VAS評分、OKS評分、WOMAC評分分別為(3.16±1.05)分、(9.51±3.41)分、(48.35±10.46)分;平衡組患者的VAS評分、OKS評分、WOMAC評分分別為(3.78±1.14)分、(10.03±3.57)分、(49.75±10.87)分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

表1 2組患者治療后各項評分比較(x±s,分)

5.2 2組患者治療滿意度比較:測量組患者的治療滿意度為90.0%(9/10),平衡組患者的治療滿意度為100.0%(10/10),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表2。

表2 2組患者治療滿意度比較(n,%)

5.3 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較:測量組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間分別為(61.53±8.65)分鐘、(48.32±5.16)ml、(10.25±3.19)天;平衡組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間分別為(62.05±8.49)分鐘、(48.19±5.27)ml、(10.21±3.16)天,2組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表3。

表3 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

表3 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

組別例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)測量組10 61.53±8.65 48.32±5.16 10.25±3.19平衡組10 62.05±8.49 48.19±5.27 10.21±3.16 t - 0.136 0.056 0.028 P - 0.894 0.956 0.978

5.4 2組患者治療指標(biāo)比較:測量組患者的血紅蛋白水平、RMS(股直肌收縮功能)評分、日均活動量分別為(102.13±10.58)g/L、(50.24±10.49)分、(68.94±5.16)m;平衡組患者的血紅蛋白水平、RMS(股直肌收縮功能)評分、日均活動量分別為(102.19±10.62)g/L、(50.21±10.43)分、(68.92±5.31)m,2組患者相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表4。

表4 2組患者治療指標(biāo)比較( ±s)

表4 2組患者治療指標(biāo)比較( ±s)

組別例數(shù)血紅蛋白(g/L)RMS(分)日均活動量(m)測量組10 102.13±10.58 50.24±10.49 68.94±5.16平衡組10 102.19±10.62 50.21±10.43 68.92±5.31 t - 0.013 0.006 0.009 P - 0.990 0.995 0993

討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以解除晚期骨關(guān)節(jié)炎引發(fā)的膝關(guān)節(jié)疼痛情況,但是,如果術(shù)中軟組織出現(xiàn)松解不當(dāng)、股骨假體位置不合理等情況,會使患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動力線受到影響,進(jìn)而使假體出現(xiàn)磨損、松動、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝前疼痛等情況。有學(xué)者通過長時間的隨訪表示[3]:通過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者,可以使患者的伸膝穩(wěn)定性得到明顯改善,提升KSS評分。由此可見,通過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后,既能夠矯正力線,又能夠提升患者的膝關(guān)節(jié)功能。還有研究表示:如果股骨假體外旋和上髁軸保持平衡,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后,患者的后髕骨關(guān)節(jié)軌跡相對正常,并且能夠?qū)⑾リP(guān)節(jié)屈曲早期髕骨關(guān)節(jié)剪切力最小化。股骨假體的外旋過度,則會降低膝關(guān)節(jié)屈曲時的Q角角度,內(nèi)旋過度,則會使膝關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲時,會增加Q角,2種情況均會使患者的膝關(guān)節(jié)屈曲早期髕骨關(guān)節(jié)剪切力明顯增加,從而改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)中一般會利用2種截骨技術(shù),分別為:間隙平衡截骨和測量截骨技術(shù)[4]。本次研究結(jié)果表明:術(shù)前,2組患者的VAS評分、OKS評分、WOMAC評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后,測量組患者的VAS評分、OKS評分、WOMAC評分分別為(3.16±1.05)分、(9.51±3.41)分、(48.35±10.46)分,平衡組患者的VAS評分、OKS評分、WOMAC評分分別為(3.78±1.14)分、(10.03±3.57)分、(49.75±10.87)分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);測量組患者的治療滿意度為90.0%(9/10),平衡組患者的治療滿意度為100.0%(10/10),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);測量組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和平衡組患者比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);測量組患者的血紅蛋白水平、RMS(股直肌收縮功能)評分、日均活動量和平衡組患者相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。由此可見,無論使用哪種截骨法,均可以得到良好的治療效果。有學(xué)者的研究結(jié)果表明,將間隙平衡技術(shù)或者測量截骨技術(shù)應(yīng)用在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,經(jīng)過2年的隨訪,得到的KSS評分以及生活質(zhì)量評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);還有學(xué)者的研究表示,通過間隙平衡技術(shù)和測量截骨技術(shù)作全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者,其VAS評分、KSS評分、并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

測量截骨技術(shù)的側(cè)重點(diǎn)是行股骨后髁截骨,操作簡單,能夠減少手術(shù)時間,但是外旋角度差異明顯;間隙平衡截骨技術(shù)的側(cè)重點(diǎn)是先平衡內(nèi)外側(cè)副韌帶張力,將矩形的膝關(guān)節(jié)屈曲間隙撐開之后,再進(jìn)行截骨,從而更精確的安放股骨假體[4]。有學(xué)者的研究表示,通過測量截骨技術(shù)應(yīng)用在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,可以通過股骨后髁軸定位鼓形結(jié)構(gòu),股骨假體的安放平均多內(nèi)旋0.4°,股骨后髁外旋截骨角度之間相差3°。測量截骨技術(shù)在膝關(guān)節(jié)冠狀面的穩(wěn)定型相對較差,股骨后髁翹起發(fā)生率明顯高于間隙平衡技術(shù),所以,如果通過間隙平衡技術(shù)治療患者,首先需要得到優(yōu)良的屈曲間隙、膝關(guān)節(jié)功能、屈曲穩(wěn)定型。有學(xué)者的研究結(jié)果表明:測量截骨患者的股骨后髁翹起超過0.75mm或者1.0mm的發(fā)生率明顯高于間隙平衡組患者,并且還表示,如果患者的股骨后髁嚴(yán)重性磨損,采用測量截骨技術(shù)以后髁軸為根據(jù),進(jìn)行截骨,則會使股骨假體的安放位置發(fā)生異常。測量截骨技術(shù)主要是將骨性結(jié)構(gòu)作為基礎(chǔ),進(jìn)行截骨,因為操作十分簡單,所以學(xué)習(xí)的曲線較短,并且可以大大減少手術(shù)時間,保證患者的手術(shù)安全。有學(xué)者的研究結(jié)果表明[5],以骨性結(jié)構(gòu)為根據(jù)進(jìn)行截骨,可以獲得既平衡又對稱的屈曲間隙,手術(shù)療效明顯。不同手術(shù)醫(yī)者對于測量截骨技術(shù)的應(yīng)用,關(guān)于骨性結(jié)構(gòu)的參照線也存在不同的看法。有學(xué)者表示[6],通過定位上髁軸,會影響髕骨、周圍的軟組織覆蓋以及個體性差異,會降低其精準(zhǔn)度。通過定位后髁軸后,不但其不會受到軟組織覆蓋以及髕骨的影響,并且還會利于計算,提升定位的精確度。所以,手術(shù)過程中,需要通過后髁軸骨性結(jié)構(gòu),對股骨假體的安放位置進(jìn)行定位,從而降低內(nèi)旋率,有效避免髕骨外側(cè)傾斜引發(fā)的Q角增加。有學(xué)者的研究表示[7],會受到軟組織覆蓋的影響,測量截骨技術(shù)中的操作難度較高,無法精確的尋找骨性結(jié)構(gòu),特別是上髁軸的確認(rèn),大約3/4的患者在手術(shù)過程中,可以將股骨假體安放在上髁軸相差3°以內(nèi)的位置中。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中,需要在膝關(guān)節(jié)伸直以及屈曲位時獲得等大的矩形間隙,然后內(nèi)側(cè)韌帶松解內(nèi)翻患者,外側(cè)韌帶松解外膝翻患者,無論采用何種截骨法,都是以相同的矩形間隙作為目標(biāo),重點(diǎn)是術(shù)中平衡軟組織。但是,和測量截骨技術(shù)相比,間隙平衡技術(shù)在獲得相同的矩形間隙上具有較大的優(yōu)勢,測量截骨技術(shù)可以參照上髁軸或者后髁軸進(jìn)行股骨后髁截骨[6-8],而間隙平衡技術(shù)是第1次股骨遠(yuǎn)端截骨后,對膝關(guān)節(jié)屈曲間隙進(jìn)行測量后方可截骨,重點(diǎn)是內(nèi)外側(cè)副韌帶等張,因此,間隙平衡技術(shù)在股骨假體安放位置上更加精確化以及個體化[9]。因為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的骨關(guān)節(jié)炎患者一般會合并股骨髁磨損,如果患者只通過定位后髁軸進(jìn)行治療,則會引發(fā)一些誤差,因此,如果通過測量截骨技術(shù),則需要以后髁軸為基礎(chǔ),聯(lián)合上髁軸進(jìn)行定位,在副韌帶的內(nèi)外側(cè)保持平衡的狀態(tài)下,使伸屈膝的矩形間隙相同,然后做截骨,將股骨假體安放在最佳的膝外旋角度中[10]。

綜上所述,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用測量截骨技術(shù)和間隙平衡截骨技術(shù),均能夠得到良好的臨床效果,治療滿意度均較高,值得推廣。但是,本次研究對象例數(shù)較少,未來需要增加研究對象的例數(shù),增加研究的信服性。