發(fā)生感染性休克如何治療

許巍鵬

感染性休克的危險(xiǎn)因素

感染性休克的危險(xiǎn)因素包括年齡、身體狀況等一般因素，以及基礎(chǔ)疾病、解剖結(jié)構(gòu)破壞、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、藥物因素。

感染性休克的診斷

感染性休克的診斷是一個(gè)綜合性過(guò)程，包括基本生命體征監(jiān)測(cè)、確定感染病因，以及心血管、呼吸、消化、肝、腎等器官系統(tǒng)功能的評(píng)估。此外，還應(yīng)評(píng)估微循環(huán)的功能狀態(tài)。在急診科，感染性休克患者的早期病原學(xué)檢查結(jié)果一般難以獲得，部分患者難以確定明確的感染病灶。診斷感染性休克時(shí)，可先判斷病史和一般癥狀體征，并正確評(píng)估和維持生命體征。同時(shí)采取治療和診斷措施，觀察治療反應(yīng)，繼續(xù)搶救。報(bào)告一般實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果后，立即進(jìn)行下一步檢查。

感染性休克的治療

首先，在分析患者病理生理、評(píng)估臟器功能障礙的基礎(chǔ)上，快速評(píng)估并穩(wěn)定患者生命體征，盡早經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素。感染性休克的治療包括初始治療、抗菌治療、組織器官功能支持等。在治療過(guò)程中要注意個(gè)別因素，不要固守治療方案的標(biāo)準(zhǔn)。將患者置于重癥監(jiān)護(hù)或監(jiān)護(hù)病房，建立生命支持通道，監(jiān)測(cè)生命體征。

1 h內(nèi)目標(biāo)：液體恢復(fù)，糾正酸堿平衡紊亂和電解質(zhì)紊亂，取MAP或病原學(xué)標(biāo)本，開(kāi)始抗感染治療。

3 h目標(biāo)：檢測(cè)CVP和MAP，MAP≥65 mmHg，血乳酸降低，監(jiān)測(cè)乳酸水平，維持血壓穩(wěn)定，使用血管活性藥物，可用超聲或其他無(wú)創(chuàng)設(shè)備。

6 h目標(biāo)：使用血管活性藥物維持MVP，初始液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或初始乳酸水平超過(guò)4 mmol/L需重復(fù)評(píng)估體積。

MAP≥65 mmHg狀態(tài)和組織灌注評(píng)估如下：尿量≥0.5 ml/（kg·h），評(píng)估生命體征+心肺功能+毛細(xì)血管充盈+脈搏+皮膚變化，CVP 8～12 mmHg，測(cè)量CVP+中心靜脈氧飽和度（SCVO2）+床旁超聲（心肺）+被動(dòng)抬腿試驗(yàn)+SCVO2≥0.70試驗(yàn)或液體負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估液體反應(yīng)，若初始乳酸水平升高，重復(fù)測(cè)量。

抗感染治療

感染控制是感染性休克的基本治療。如需緊急控制感染，建議及時(shí)進(jìn)行解剖診斷或排除診斷。如果可行，考慮盡早采取行動(dòng)，在可控制的感染地區(qū)控制傳染源。嚴(yán)重感染需控制傳染源時(shí)，應(yīng)采取生理?yè)p害最小的有效干預(yù)措施，必要時(shí)可行手術(shù)治療。如果留置導(dǎo)管可能是感染性休克的感染焦點(diǎn)，應(yīng)在建立其他血管通路后盡快取出。

早期抗微生物治療

建議在控制傳染源的基礎(chǔ)上，診斷為感染性休克后盡快開(kāi)始有效的靜脈抗菌治療。建議初始的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括一種或多種制劑，涵蓋所有可能的病原微生物，并確保足夠的組織滲透濃度。經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)根據(jù)患者現(xiàn)有疾病及當(dāng)?shù)夭≡植继攸c(diǎn)，盡可能針對(duì)最可能的病原菌。經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議用于重度中性粒細(xì)胞減少感染和難治性多藥耐藥菌，如不動(dòng)桿菌和假單胞菌。

廣譜β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)藥物，治療銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染合并呼吸衰竭和感染性休克患者。建議β-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療感染性休克合并肺炎鏈球菌感染。在選擇抗生素時(shí)，應(yīng)采用殺菌藥物快速控制SIRS反應(yīng)，抑制膿毒性休克的病理生理進(jìn)展。對(duì)于感染性休克患者，經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不宜超過(guò)3～5 d。一旦確定病原體的易感性，最適當(dāng)?shù)膯嗡幹委熃档偷交颊叩呐R床情況。但對(duì)于銅綠假單胞菌感染和部分心內(nèi)膜炎，以及存在無(wú)法清除的感染病灶，應(yīng)延長(zhǎng)抗菌藥物聯(lián)合用藥時(shí)間。

呼吸功能支持

感染性休克患者可先給予鼻管或面罩吸氧，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血?dú)夥治雒啃r(shí)1次。若氧飽和度不穩(wěn)定或酸堿平衡紊亂難以糾正時(shí)，應(yīng)立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，維持生命體征，確保機(jī)體各組織器官供氧。由于不同器官的衰竭情況不同，因此不建議使用呼吸機(jī)。ARDS合并急性全身感染患者的目標(biāo)潮氣量為6 ml/kg。對(duì)ARDS患者進(jìn)行平臺(tái)壓測(cè)量，被動(dòng)肺充氣初始平臺(tái)壓目標(biāo)上限≤30 cmH2O。使用呼氣末正壓（PEEP）以避免呼氣末肺泡塌陷（塌陷）。

對(duì)急性全身感染引起的中、重度ARDS患者，采用高PEEP通氣策略，而不是低PEEP通氣策略。對(duì)急性全身感染引起的ARDS，當(dāng)PaO2/FiO2≤100 mmHg時(shí)，應(yīng)改變體位，必要時(shí)采用俯臥位通氣。急性全身感染患者機(jī)械通氣時(shí)建議床頭抬高30°～45°。降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。經(jīng)仔細(xì)評(píng)估，對(duì)少數(shù)急性全身感染的ARDS患者，使用無(wú)創(chuàng)面罩通氣的好處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用無(wú)創(chuàng)面罩通氣。制定重癥感染患者機(jī)械通氣脫機(jī)方案，常規(guī)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估。

滿(mǎn)足以下條件時(shí)應(yīng)終止機(jī)械通氣：可喚醒；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性；沒(méi)有新的潛在的嚴(yán)重情況；低通氣和呼氣末壓力；如果FiO2需要較低且能安全通過(guò)鼻導(dǎo)管輸送，則應(yīng)考慮拔管。肺動(dòng)脈導(dǎo)管可用于監(jiān)測(cè)急性全身感染引起的ARDS患者的血流動(dòng)力學(xué)變化。在沒(méi)有證據(jù)表明組織灌注不足的情況下，建議采用保守而不是激進(jìn)的灌注策略。在沒(méi)有特定適應(yīng)癥的情況下，如支氣管痙攣，不建議β2激動(dòng)劑用于急性全身感染引起的ARDS。

免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療

當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，由于皮質(zhì)醇水平降低，下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活，同時(shí)受體對(duì)激素的敏感性增加，有助于改善機(jī)體的新陳代謝和微循環(huán)，從而起到對(duì)器官的保護(hù)作用。然而，過(guò)量外源性糖皮質(zhì)激素作用于垂體的糖皮質(zhì)激素受體，會(huì)引起下丘腦-垂體-腎上腺軸的負(fù)反饋抑制。對(duì)于成人感染性休克，如果足夠的液體復(fù)蘇和血管活性藥物恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不建議靜脈注射糖皮質(zhì)激素。如果沒(méi)有達(dá)到目的，建議靜脈注射糖皮質(zhì)激素以排除持續(xù)免疫抑制的存在。

營(yíng)養(yǎng)支持

應(yīng)在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、腸道功能良好或恢復(fù)良好的情況下，循序漸進(jìn)地給予適量胃腸路容量復(fù)蘇和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。診斷為嚴(yán)重感染/感染性休克后，如果耐受，應(yīng)在48 h內(nèi)給予口服飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在第一周避免強(qiáng)制性的全卡路里營(yíng)養(yǎng)。建議低劑量喂養(yǎng)，只有在耐受的情況下才會(huì)增加劑量。在診斷為嚴(yán)重感染/感染性休克的前7 d，建議使用靜脈葡萄糖和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是單獨(dú)或聯(lián)合使用全腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于嚴(yán)重感染的患者，不建議使用含有特殊免疫調(diào)節(jié)添加劑的營(yíng)養(yǎng)制劑。對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的急性感染患者，3～5 d后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)劑量仍達(dá)不到50%，建議補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。