ER+/HER2-乳腺癌多基因陣列檢測應用：ASCO指南解讀與瑞金醫(yī)院臨床實踐

舒 蘭，陳小松

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院外科 乳腺疾病診治中心，上海 200025）

雌激素受體（estrogen receptor,ER）陽性/人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2,HER2）陰性乳腺癌在內分泌治療基礎上，是否需輔助化療，存在較大爭議。既往研究發(fā)現，基于多基因陣列表達譜，如21基因復發(fā)分數（recurrence score，RS）和 70 基因預后分型，較常規(guī)臨床病理指標，更好地預測ER+/HER2-乳腺癌的預后和化療獲益[1]。美國臨床腫瘤協會（American Society of Clinical Oncology,ASCO）從2016年開始針對ER+/HER2-早期乳腺癌分子標志物和術后輔助治療的合理選擇制定指南，并分別在2017年、2019年和2022年3次更新[2-5]。同時，對于具體的乳腺癌病人，需結合其常規(guī)臨床病理指標、多基因陣列檢測結果、年齡和個人意愿等，綜合判別，制定合適的輔助治療方案。本文就多基因陣列在ER+/HER2-乳腺癌應用的系列ASCO指南，并結合瑞金醫(yī)院實際臨床應用經驗，作一解讀和評述。

多基因陣列表達譜在ER+/HER2-乳腺癌病人中的應用

ER+/HER2-乳腺癌病人，目前報道的多基因陣列表達譜主要包括21基因RS、70基因預后分型、PAM50 ROR、EndoPredict 和乳腺癌指數（breast cancer index，BCI）等[6]，其中針對 21 基因 RS 和 70基因預后分型已開展前瞻性臨床研究，并獲得Ⅰ級循證醫(yī)學證據。故本文主要討論21基因RS和70基因預后分型在ER+/HER2-乳腺癌中的應用。

21基因RS是根據NSABP B20、RUSH大學醫(yī)學中心和Providence St.Josephs醫(yī)院的三項研究[7]，采用cDNA微陣列進行多基因檢測，篩選獲得21基因（16個癌基因以及5個參考基因）。根據其表達計算相應得分（0～100 分），并劃分為低危（＜18 分）、中危（18～30分）和高危（＞30分）。在 NSABP B14 和B20兩項研究只接受單純內分泌治療的病人中，驗證其對預后的預測。NSABP B20研究進一步證實21基因RS可預測輔助化療的獲益。低危病人只需單純內分泌治療，而高危病人可從化療中獲益[8]。2005年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準21基因RS用于ER+/HER2-、淋巴結陰性乳腺癌病人的臨床應用。同期開展的前瞻性臨床研究TAILORx[9]，入組ER+/HER2-、淋巴結陰性乳腺癌病人，驗證21基因RS對預后和輔助化療療效的預測價值。低危（＜11分）病人單獨接受內分泌治療；高危（＞25分）病人接受內分泌治療+化療；中危（11～25分）病人，隨機接受內分泌治療或內分泌治療+化療。需說明的是，TAILORx研究選用11分和25分作為21基因RS危險度分級的界定值，依據其10年無遠處轉移生存率（distant metastasis free survival,DMFS）為10%和20%對應RS數值95%可信區(qū)間（confidence interval,CI）的下限值，而原先選定的18分和30分界定值則直接對應10年DMFS為10%和20%的RS數值。

70基因預后分型是荷蘭癌癥研究所利用cDNA微陣列技術，在117例腋窩淋巴結陰性、年齡＜55歲乳腺癌病人中，檢測發(fā)現70個基因與病人預后相關。之后在獨立的295例Ⅰ/Ⅱ期乳腺癌病人中，驗證其可預測預后[8]。2007年，美國FDA批準70基因預后分型用于早期乳腺癌的檢測。同期開展的前瞻性MINDACT臨床研究[10]，對于入組的病人（包括ER-、HER2+和淋巴結陽性），首先根據臨床病理指標（T、N、組織學分級）（見表1）分為臨床風險（C）高危和C低危，之后再根據70基因預后分型（G）結果，將病人分為G高危和G低危。C/G均低危的病人，則接受單純內分泌治療；C/G均高危的病人，則推薦內分泌治療+化療；C/G不符合（C高危/G低?；駽低危/G高危）的病人，隨機接受內分泌治療或內分泌治療+化療。MINDACT的主要研究終點指標為C高危/G低危病人，如不接受輔助化療，其5年DMFS的95%CI下限＞92%。70基因預后分型最初需使用新鮮標本檢測，限制其臨床推廣應用。技術改良更新后，其亦可用石蠟包埋的標本進行檢測[11]，該更新方案在2015年被美國FDA批準。

表1 乳腺癌臨床危險分級

ASCO早期乳腺癌標志物與輔助治療指南更新與實踐：21基因RS

TAILORx從2006年開始入組，2010年截止，共納入10 253例病人。2015年首次報道了TAOLORx研究低危病人的隨訪結果，發(fā)現其單獨接受內分泌治療，5年DMFS為99.3%。提示對于21基因RS低危的病人，可安全豁免化療[12]。2016年ASCO早期乳腺癌分子標志物與術后輔助治療決策的指南，對于ER+/HER2-、淋巴結陰性的乳腺癌病人，推薦21基因RS檢測（證據級別：高；推薦強度：強）。筆者中心從2014年探索基于逆轉錄聚合酶鏈反應技術檢測的21基因RS在臨床應用，并在大型隊列中驗證，其能獨立預測預后。相應檢測平臺對ER和PR檢測的結果與免疫組織化學結果的符合率分別為98.7%和87.8%，與既往NSABP B14研究報道的數據[13]相似。故從2014年起，筆者中心對于腫瘤直徑＞1 cm或T1b期、組織學2～3級的ER+/HER2-、淋巴結陰性的病人，常規(guī)推薦21基因RS檢測，幫助制定術后輔助治療方案。

在2018年，TAILORx更新并公布了RS中危病人接受輔助化療療效的數據。在所有人群中，內分泌治療+化療對比內分泌治療，并不改善預后。進一步分析發(fā)現RS分值、年齡與化療獲益存在交互作用。年齡＞50歲的病人，化療不改善預后；但年齡≤50歲、RS為16～25分的病人，化療可改善預后；而年齡≤50歲但RS為11～15分的病人，則不能從化療中獲益[9]。2019年ASCO基于TAILORx的8年隨訪結果，更新了早期乳腺癌分子標志物與輔助治療的指南推薦，在ER+/HER2-、淋巴結陰性的病人中[4]：①年齡＞50歲且RS為11～25分，或年齡≤50歲且RS為11～15分，輔助化療獲益較少，可使用單獨內分泌治療（證據級別：高；推薦強度：強）；②年齡≤50歲且RS為16～25分，可考慮內分泌治療+化療（證據級別：中；推薦強度：中）；③RS為26～30分，無論年齡大小，可考慮內分泌治療+化療（證據質量：不足；推薦強度：中）；④RS≥31分，則推薦輔助化療（證據質量：高；推薦強度：強）。

基于TAILORx研究結果和ASCO指南的更新，是否僅憑21基因RS和年齡，就可以決策輔助化療？答案是否定的！對于RS為26～30分的病人，根據TAILORx臨床研究設計，均需輔助化療；但年齡＞50歲，特別是老年乳腺癌病人，是否同樣需要化療？筆者中心對于RS為26～30分的ER+/HER2-、淋巴結陰性的病人，在21基因RS檢測前后均進行多學科團隊（multi-disciplinary team,MDT）討論，發(fā)現只有70%的病人最終推薦輔助化療。影響其推薦的獨立因素包括年齡和分子分型狀態(tài)。年齡≤50歲和Luminal B型的病人更多推薦輔助化療[14]。對于預后較好的黏液癌、浸潤性乳頭狀癌等特殊類型乳腺癌病人，ASCO指南推薦是否仍合適？筆者中心分析了1 736例ER+/HER2-乳腺癌病人，在接受21基因RS檢測前后進行MDT討論，發(fā)現21基因RS分值顯著影響浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌病人的輔助化療決策，但并不影響其他特殊類型乳腺癌病人輔助化療決策，需待進一步研究證實[15]。最后對于年齡≤50歲、RS為16～25分的病人，輔助化療的獲益是否來自化療誘導的閉經？對于這部分病人，特別是無其他臨床高危因素的情況下，是否可采用卵巢功能抑制+內分泌治療來替代化療？筆者認為可與病人充分溝通化療的絕對獲益以及不良反應，再根據病人的意愿、年齡以及臨床復發(fā)風險等，選擇輔助化療或卵巢功能抑制+內分泌治療[6]（見圖1）。

圖1 多基因陣列在ER+/HER2-乳腺癌的應用：瑞金醫(yī)院臨床診療流程

2019年ASCO會議更新了TAILORx中危組病人根據臨床風險以及年齡、RS分值預測輔助化療獲益的結果，發(fā)現對于臨床低危、年齡≤50歲且RS為16～20分的病人，輔助化療獲益較少，可考慮單獨內分泌治療[16]。2019年歐洲腫瘤內科學會（European Society for Medical Oncology,ESMO）會議公布了TAILORx研究中RS≥26分隊列病人的預后，其中43%的病人RS為26～30分，全組有6%的病人實際未接受輔助化療，未接受化療病人的預后顯著差于接受化療的病人，提示RS為26～100分的病人可從輔助化療中獲益[17]。RS為26～30分的病人中，雖然不是隨機接受化療或不化療，但發(fā)現未接受化療病人的5年和9年DMFS分別為89.6%和80.6%，低于接受化療病人的94.6%和88.5%，提示在內分泌治療基礎上，可考慮推薦輔助化療[17]。2022年ASCO更新了早期乳腺癌分子標志物與輔助治療的指南中，對于ER+/HER2-、淋巴結陰性的病人，并未根據臨床風險進行21基因RS檢測的額外推薦，與2019年的指南保持一致?？赡芘c臨床風險分析的數據是非計劃的亞組分析而該組人群較少有關[5]。但在臨床實踐中，需綜合考慮月經狀態(tài)、臨床風險和RS分值，推薦合理的輔助治療方案（見圖1）。

對于淋巴結陽性的病人，21基因RS是否可指導輔助化療的選擇？前瞻性RxPONDER臨床研究是針對淋巴結N1期、ER+/HER2-且21基因RS分值≤25分的病人，隨機接受內分泌治療或內分泌治療+化療。2020年圣安東尼奧乳腺癌研討會（San Antonio Breast Cancer Symposium,SABCS）公布了中位5.3年的隨訪結果，發(fā)現兩組病人預后差異無統(tǒng)計學意義，同時21基因RS分值的高低也不能預測輔助化療的獲益。進一步分析發(fā)現病人的月經狀態(tài)與輔助化療的獲益相關。在絕經后病人中，輔助化療不提高其預后 [無浸潤性癌生存率（invasive disease free survival,iDFS）絕對獲益為-0.6%]；對于絕經前病人，輔助化療可顯著提高病人預后（iDFS絕對獲益為4.9%）[18]?；谶@項研究，2022年ASCO更新的早期乳腺癌分子標志物與輔助治療指南，對于ER+/HER2-和淋巴結陽性的病人進行了下述推薦。①對于N1期病人，如病人為絕經后，則推薦21基因RS檢測，以幫助輔助化療決策（證據質量：高；推薦強度：強），但對于絕經前病人，則不應推薦21基因RS檢測（證據質量：高；推薦強度：中）；②對于RS≥26分的病人，需推薦輔助化療（證據質量：高；推薦強度：強）；③在N2～3期的病人中，缺乏21基因RS使用的前瞻性研究數據，臨床上不推薦使用（證據質量：不足；推薦強度：中）[5]。筆者中心在RxPONDER研究結果公布前，分析發(fā)現影響ER+/HER2-、淋巴結陽性病人輔助化療的獨立因素包括年齡、并發(fā)癥以及21基因RS，年齡＞50歲、并發(fā)癥≥2個以及RS為低危的病人，更少推薦輔助化療[19]。在RxPONDER研究結果公布后，對于N1期病人，更多參考其結果，絕經前病人不常規(guī)推薦21基因RS檢測；而對于絕經后21基因RS≤25分的病人，一般不推薦輔助化療。但考慮到RxPONDER研究入組病人中，3枚淋巴結轉移（9.1%）和組織學3級（11.3%）的較少，在上述人群中檢測21基因RS指導輔助化療的選擇需慎重[18]。

ASCO早期乳腺癌標志物與輔助治療指南更新與實踐：70基因預后分型

2016年公布了MINDACT研究5年隨訪結果，發(fā)現對于C高危/G低危病人，不接受輔助化療的5年 DMFS為 94.7%（95%CI 92.%～96.2%），超過預設的92%，提示可根據臨床風險和70基因預后分型檢測結果，指導術后輔助化療的選擇[10]。故2017年ASCO指南推薦在臨床高危、ER+/HER2-且淋巴結陰性（證據級別：高；推薦強度：強）或N1期（證據級別：高；推薦強度：中）的病人中，可考慮70基因預后分型檢測（證據級別：高；推薦強度：強）；但對于淋巴結轉移＞1枚的N1期病人，應用70基因預后分型需謹慎；而對于臨床低危的病人，則不推薦70基因預后分型檢測（證據級別：高；推薦強度：強）[3]。MINDACT雖然入組了ER-或HER2+等病人，但目前尚不推薦70基因預后分型檢測，主要原因如下：①MINDACT入組的ER-或三陰性乳腺癌病人，G低危比例低。ER-病人只有4.2%為G低危，88.4%三陰性病人為G和C均高危。②對于HER2+乳腺癌，目前已有較明確的分層治療選擇，特別是抗HER2靶向藥物治療。針對這部分病人，豁免化療缺乏高等級循證醫(yī)學證據。③對于淋巴結轉移2～3枚病人應用70基因預后分型需謹慎，淋巴結轉移1枚病人的預后可能好于轉移2～3枚的病人，且其在MINDACT研究中入組較少，只占所有人群的6.9%。

MINDACT研究在2020年ASCO會議上更新了8年的隨訪結果。同樣對于C高危/G低危組病人，未化療病人的5年DMFS為 95.1%（95%CI 93.1%～96.6%），提示70基因預后分型可指導化療的選擇。但在HR+/HER2-、C高危/G低危組病人中，輔助化療可提高2.6%絕對DMFS。根據年齡分析發(fā)現，在年齡≤50歲的病人中，輔助化療DMFS改善的絕對值為5.0%；＞50歲的病人，其絕對獲益只有0.2%。該結果提示，對于C高危但年齡≤50歲的病人，即使70基因預后分型為低危，仍需考慮輔助化療，因此不常規(guī)推薦其檢測[20]。2022年更新的ASCO指南，對于臨床高危、年齡＞50歲、HR+/HER2-且淋巴結N0～1期的病人，推薦70基因預后分型指導后續(xù)輔助治療（證據質量：中；推薦強度：強）；而對于年齡≤50歲、臨床高危的病人，不推薦70基因預后分型檢測（證據質量：高；推薦強度：強）；對于臨床低危的病人，無論年齡或淋巴結狀態(tài)，不推薦70基因預后分型檢測（證據質量：中；推薦強度：中）[5]。由于70基因預后分型在國內于2019年才上市，筆者中心臨床應用相對于21基因RS檢測較少。對于HR+/HER2-且淋巴結N0～1期者，可考慮在臨床高危的絕經后病人、多形性浸潤性小葉癌等特殊類型乳腺癌或21基因RS檢測為中危的絕經前病人中應用[21]。

在 ER+/HER2-、N0～1期乳腺癌病人中，21 基因RS和70基因預后分型均在回顧性和前瞻性臨床研究中，驗證其可預測病人的預后以及輔助化療的獲益，目前已獲批在上述病人中應用且被ASCO等指南所推薦。在臨床實踐中，需整合上述多基因陣列的最新循證醫(yī)學證據，考慮每例病人具體的臨床風險、基因風險、年齡、并發(fā)癥、治療反應以及病人意愿等因素，制定適合每個中心實際情況的臨床診療常規(guī)，從而為ER+/HER2-乳腺癌病人制定個體化輔助治療方案。