乳腺癌術(shù)后植入物乳房重建技術(shù)

吳佳毅，陸裕杰*，何金光，沈坤煒，徐 華

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科 乳腺疾病診治中心，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科，上海 200011）

乳腺癌是全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，已成為危害女性身心健康的重要原因。中國抗癌協(xié)會數(shù)據(jù)顯示，我國近80%早期乳腺癌病人接受全乳切除手術(shù)，其中術(shù)后乳房重建的病人僅占12%。隨著乳腺癌治療效果的優(yōu)化，病人對形態(tài)和生活質(zhì)量提出更高要求。因此，如何在保證乳腺癌治療效果的同時，避免病人因術(shù)后乳房缺損受到身心創(chuàng)傷，切實提高生活質(zhì)量，是乳腺外科醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)。

植入物乳房重建是最常見的乳腺癌術(shù)后重建方式，因其技術(shù)簡便、損傷小而被廣泛應(yīng)用。在歐美發(fā)達國家，近80%的全乳切除病人接受植入物乳房重建[2]。目前我國有超過80%的醫(yī)院已開展乳房重建手術(shù)，其中植入物重建占65.7%[3-4]。近年來，由乳腺外科醫(yī)師主導(dǎo)的 “乳腺癌手術(shù)-輔助治療-乳房整形重建”一體化治療模式成為主流。然而，乳腺外科醫(yī)師缺乏系統(tǒng)訓(xùn)練，限制了重建技術(shù)在我國乳腺癌病人中的應(yīng)用。本文將結(jié)合本中心開展植入物乳房重建手術(shù)的臨床經(jīng)驗，從術(shù)前評估、手術(shù)技巧及常見并發(fā)癥處理等方面進行介紹。

植入物乳房重建手術(shù)的術(shù)前評估

一、適宜人群評估

乳房重建適宜人群的主要考量因素為對側(cè)乳房的形態(tài)及患側(cè)乳房皮膚缺損。對于對側(cè)乳房體積中等、無Ⅱ～Ⅲ度下垂（即乳頭位置在乳房下皺襞水平之上）、接受保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)（nipplesparing mastectomy,NSM）或保留皮膚的乳房切除術(shù)（skin-sparing mastectomy,SSM）病人，均可考慮行植入物乳房重建。乳房下垂分級如下。Ⅰ度：正常乳房，乳頭位置位于乳房下皺襞水平之上，輕度下垂時，乳頭位置即到達乳房下皺襞水平；Ⅱ度：乳頭位置到達乳房下皺襞水平之下，但位于乳房最低點之上；Ⅲ度：乳頭到達乳房最低點。對于乳房體積較大、下垂明顯，或皮膚缺損較多的病人，可采用植入物聯(lián)合自體組織的方式行乳房重建，如背闊肌肌瓣或肌皮瓣聯(lián)合植入物。

對于術(shù)后需行胸壁及腋窩區(qū)輔助放療，或皮膚缺損較大不足以完全包裹合適體積假體的病人，可采取“擴張器-假體置換”的二步法植入物乳房重建。

對于既往接受新輔助化療的病人，即刻乳房重建并不會顯著影響總生存及無病生存期[5]。但對于新輔助化療是否增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生目前尚無定論。對于此類病人，筆者臨床實踐中遵循以下原則：①進行標準根治性手術(shù)以達到腫瘤學(xué)安全性；②新輔助化療并非乳房重建禁忌證。術(shù)前應(yīng)綜合考慮皮瓣條件、對側(cè)乳房形態(tài)、后續(xù)輔助治療策略及病人意愿。

二、乳房外形評估

術(shù)前乳房外形的評估，分為“觀察”“測量”“分析判斷”三個步驟。

外科醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前觀察病人雙側(cè)乳房正、側(cè)位的全貌，盡量排除衣著和肢體動作的影響。術(shù)前雙乳外觀應(yīng)在統(tǒng)一體態(tài)、光源及背景下，行五角度攝像并留檔（見圖1）。

圖1 術(shù)前五角度攝像留檔

常用的乳房測量方法包括線性測量、二維測量及三維測量法。線性測量法即直接標記并測量乳房表面的解剖標志點的位置以及各點間距離，包括胸部正中線、乳房下皺襞以及乳房基底寬度、高度和凸度等。二維測量法是在標準化的乳房照片上測量，可額外測量一些二維指標，如乳房表面積等。三維測量法則是乳房重建術(shù)前記錄及測量的新技術(shù)，主要應(yīng)用于乳房體積測量、術(shù)后外形預(yù)測，以及三維建模修正皮瓣形狀等 （見圖2）。在臨床操作中線性測量仍是基礎(chǔ)與實用的測量手段。由于不同醫(yī)師的測量習慣存在一定偏差，因此建議術(shù)者親自完成測量。

圖2 術(shù)前三維掃描

對于乳房體積的測量，目前臨床常用方法包括MRI/CT法、三維掃描建模測量法及乳房標本排水體積法。由于術(shù)中切除乳房的范圍存在差異，因此，無論術(shù)前采用何種方式評估，都無法精確預(yù)測重建手術(shù)需填充的體積。術(shù)中評估具體切除乳房組織的體積仍是不可或缺且最準確的方法。各種術(shù)前影像學(xué)或計算機輔助體積測量，應(yīng)與術(shù)中測量相結(jié)合。

三、病人心理評估

乳房切除后植入物重建旨在恢復(fù)乳腺癌病人的身心健康，需在術(shù)前行心理評估。在充分考量一期或二期重建手術(shù)后病人的各種社會心理情況后，通過多媒體手段、三維成像及病友溝通等方式進行宣教，幫助建立合理的術(shù)前期望，對于手術(shù)效果期望過高的病人應(yīng)謹慎對待。

植入物乳房重建手術(shù)的技術(shù)要點

一、手術(shù)切口

對于有重建需求的乳腺癌病人，手術(shù)切口應(yīng)同時滿足腫瘤治療的根治性切除需求和假體植入的美觀需求。通?？蛇x的手術(shù)切口包括外上放射狀切口、環(huán)乳暈切口、外下皺襞切口等（見圖3）。

違法信訪行為的產(chǎn)生反映出我國民眾法治意識和思維的淡薄。徐賁認為：只有在大多數(shù)公民愿意和習慣說理，有說理的要求、能力和習慣的社會里，說理才會真正成為一種價值規(guī)范和生活方式。信訪評議團制度為廣大人民群眾提供了說事明理的平臺，通過第三方介入機制，以法律規(guī)范約束訪民行為，其效果遠好于政府強制力。評議過程是一次生動的法律課，通過參與、旁聽評議，引導(dǎo)人民群眾在法治軌道上反映訴求，有助于形成辦事依法、遇事找法、解決問題用法、化解矛盾靠法的信訪法治環(huán)境。

圖3 植入物重建手術(shù)切口

外上放射狀切口是乳腺外科醫(yī)師最熟悉的手術(shù)入路，便于腺體和腋下淋巴結(jié)切除，且術(shù)后乳頭壞死率較低，11%～15%[6]。但該切口瘢痕明顯，乳房上方的瘢痕攣縮可能會導(dǎo)致乳頭位移，影響重建效果。

環(huán)乳暈切口的隱蔽性較好，適用于乳房體積較小的病人。對于乳暈周徑較小或乳房體積較大的病人，可選擇放射狀延長切口來改善術(shù)中暴露，但可能需增加腋窩切口行腋窩淋巴結(jié)處理。該切口主要缺點在于損傷乳頭乳暈復(fù)合體的血供，可能會造成乳頭缺血壞死?？紤]到乳頭乳暈區(qū)血供主要來自皮瓣內(nèi)上方穿支，筆者更多采用環(huán)下半圓的環(huán)乳暈切口（見圖3）。術(shù)前及術(shù)中使用吲哚菁綠熒光造影分析乳頭乳暈復(fù)合體的血運灌注。根據(jù)其血供類型來確定組織的切除范圍，且標本切除后評估乳頭乳暈復(fù)合體及皮瓣的血供。

外下皺襞切口適合乳房體積較大或下垂的病人。該切口隱蔽性好，術(shù)中組織切除層次暴露清晰，切口張力小，可減輕瘢痕的發(fā)生。同時，不影響乳頭乳暈復(fù)合體的血供。但采用該切口處理內(nèi)上象限及內(nèi)側(cè)胸大肌止點時，操作空間有限、視野較差，部分病例需在腔鏡技術(shù)輔助下完成。同理，通過下皺襞切口處理腋窩的難度較大，可能需額外增加切口。

筆者認為，乳腺癌術(shù)后植入物乳房重建手術(shù)切口的選擇，要在滿足腫瘤治療的基本要求基礎(chǔ)上，結(jié)合乳房的外形、體積等先天條件，以及術(shù)中人工補片材料的應(yīng)用和相關(guān)手術(shù)技術(shù)開展情況全面考量。

二、手術(shù)技術(shù)要點

植入物重建對乳腺癌根治性切除的操作無特殊要求。在保證腫瘤治療安全性的前提下，適當保留皮下脂肪，有利于重建乳房的外形，并保證植入物覆蓋完全，降低植入物暴露風險。

分離皮瓣時應(yīng)盡可能保留原外側(cè)及下皺襞。筆者建議，術(shù)前標記患側(cè)及對側(cè)乳房外、下皺襞的位置，作為術(shù)中調(diào)整的參照依據(jù)。部分皮瓣張力較高的病例可酌情向下多分離1～2 cm皮瓣，間斷縫合皮瓣真皮層與原下皺襞的胸壁投影點，以達到松解張力、再造外形的效果。

在分離胸大肌后間隙時，需離斷胸大肌向下及肋骨止點，向上游離范圍則視植入物尺寸而定，避免過度游離。應(yīng)保留胸大肌內(nèi)側(cè)胸骨止點，防止植入物內(nèi)移。同時，分離胸大肌后間隙時應(yīng)適當保留胸廓內(nèi)血管穿支，保證皮瓣及乳頭乳暈區(qū)血供。

目前亦有觀點認為胸肌前植入物乳房重建可減少手術(shù)對肌肉、軟組織損傷引起的術(shù)后疼痛及肩關(guān)節(jié)功能損害，降低術(shù)后放療導(dǎo)致包囊攣縮的概率，且安全性與胸肌后植入物重建相當。采取胸肌前植入物乳房重建法時，應(yīng)在切除乳房腺體的過程中，在保證腫瘤學(xué)安全性的情況下，適當保留皮下脂肪層，保證重建后乳房外觀及質(zhì)感的自然。切除腺體后，可先將人工合成補片固定于外下皺襞處，形成向上開口的囊袋，放入植入物并調(diào)整位置后，再將補片與胸大肌上緣縫合形成完整包裹。

三、植入物選擇

目前臨床常用的假體植入物主要可分為圓形和解剖型/水滴型假體，其規(guī)格和大小需根據(jù)術(shù)前與術(shù)中測量、對側(cè)乳房形態(tài)，以及病人預(yù)期選擇。筆者臨床常用低凸水滴型假體。筆者認為，假體參數(shù)選擇中，寬度最重要。假體寬度可參考術(shù)前測得的乳房基底寬度減去乳房皮膚脂肪厚度。但術(shù)中直接測量乳房殘腔內(nèi)徑是更便捷及準確的參考指標，測得內(nèi)徑減去1～2 cm可作為植入物寬度的參考。另外，術(shù)中在選擇假體前使用擴張器行容積模擬，也是一種有效的方式。術(shù)中使病人處于半坐位（至少60°）時置入植入物，以評估對稱性。

四、二步法植入物置換

“擴張器-假體置換”二步法植入物乳房重建的優(yōu)勢在于，完成腫瘤局部治療后通過二次手術(shù)調(diào)整修正乳房形態(tài)，達到更佳的美學(xué)效果，臨床實踐中更受外科醫(yī)師的青睞。

（一）置換時機

注水組織擴張時間視計劃擴張容量、皮瓣條件及輔助治療而定。通常自擴張器植入術(shù)后3～4周開始，每次注水間隔2～3周，每次20～50 mL不等。筆者通常會將組織擴張至超過目標體積20%～30%，待末次注水后2～3個月行假體置換手術(shù)。

對于接受輔助化療的病人，可在化療期間逐步行組織擴張，對輔助化療不造成影響[7]。一般在化療結(jié)束3周后再行假體置換。

對于接受輔助放療的病人，將擴張器置換成永久性假體的時機可分為放療前與放療后。對于計劃在放療前進行擴張器-假體置換的病人，一般要求病人在輔助化療期間完成組織擴張，并在化療結(jié)束至少3周后行置換手術(shù)。置換術(shù)后4周左右，待傷口完全愈合方能行輔助放療。因此，放療前置換時間窗窄，存在延遲放療的可能。筆者建議腫瘤負荷較小或放療前觀察到乳房皮瓣較薄或血運情況較差的病人采取放療前假體置換的方案。

放療后置換可顯著降低假體包囊攣縮的發(fā)生率。但放療帶來的真皮下血管叢損傷、皮下脂肪萎縮、皮膚組織纖維化及表皮張力改變等增加切口開裂、假體外露的風險。因此，筆者建議病人在放療結(jié)束6個月后再行置換手術(shù)。若原切口位于放射劑量較大部位，如乳房中部的放射狀切口時，可考慮另行下皺襞或外側(cè)皺襞切口行假體置換。

（二）包囊處理

放療后植入物周圍可能出現(xiàn)包囊瘢痕化或攣縮影響外觀。筆者的經(jīng)驗是，如前期擴張滿意，置換時包囊無需特殊處理；如包囊輕微影響皮瓣延展性，可不切除包囊而僅行包囊放射狀切開松解。在切除包囊時，需注意包囊與周圍組織，尤其是包囊后壁與胸壁的位置關(guān)系，防止對肋間肌等胸壁組織造成損傷。

植入物乳房重建術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理

植入物乳房重建術(shù)常見的并發(fā)癥包括手術(shù)相關(guān)的皮瓣缺血、感染、血清腫等，以及植入物相關(guān)的包囊攣縮、假體位移/外露/破裂等。許多病人自身因素，如肥胖、吸煙、高齡[8]，以及手術(shù)相關(guān)因素，如手術(shù)時機、重建方式[9]等均為乳房重建手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。

一、乳頭乳暈缺血壞死

導(dǎo)致乳頭乳暈缺血壞死的主要原因為血供受損、皮瓣張力過大及術(shù)中對乳頭乳暈區(qū)的熱損傷與機械損傷。乳頭乳暈復(fù)合體的血供主要來自內(nèi)上區(qū)域[10]，其中70%～80%來自胸廓內(nèi)動脈，約25%來自胸廓外動脈。既往研究報道，環(huán)乳暈切口、外上放射狀切口、外下皺襞切口的乳頭壞死發(fā)生率分別約為31.3%、15.7%及22.6%[6]。筆者的經(jīng)驗是，盡量保留優(yōu)勢胸廓內(nèi)穿支，并避免采用＞180°的環(huán)乳暈切口；術(shù)中分離乳頭乳暈下方時可使用冷刀，術(shù)中避免長時間、過度皮膚牽拉；縫合時將胸大肌向下固定，襯墊于乳頭乳暈區(qū)下方，控制植入物體積，避免皮膚及乳頭乳暈過度擴張。

術(shù)后早期如發(fā)生乳頭乳暈缺血或淤血，應(yīng)盡早切口減張，包括擴張器抽水、充分引流及拆除部分縫線等，同時應(yīng)預(yù)防切口感染發(fā)生。對于出現(xiàn)乳頭乳暈部分壞死的病人，應(yīng)及時評估壞死范圍，予以清創(chuàng)、抗感染等對癥處理，密切觀察后續(xù)轉(zhuǎn)歸。對于乳頭乳暈組織全層壞死者，需及時對癥處理，預(yù)防假體外露及感染，后續(xù)可考慮行二期乳頭重建。

二、感染

感染發(fā)生的常見原因是皮瓣切口愈合不良，導(dǎo)致皮膚表面細菌進入乳房包囊。規(guī)范的手術(shù)操作及圍術(shù)期管理均能預(yù)防乳房重建植入物感染。此外，病人自身因素，如吸煙、肥胖、糖尿病及既往放、化療史等也都增加感染概率。一般建議圍術(shù)期內(nèi)，包括術(shù)前24 h、術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，如β內(nèi)酰胺類，包括青霉素類或頭孢類。術(shù)中可使用稀釋的慶大霉素溶液灌洗手術(shù)殘腔并浸泡假體，預(yù)防術(shù)區(qū)感染[11]。

感染一旦發(fā)生，應(yīng)及時處理。若感染僅局限于淺表組織，可給予口服或靜脈廣譜抗生素治療，原則上需覆蓋多種革蘭陰性和陽性菌。有條件的情況下，建議采樣感染灶分泌物行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。感染合并血清腫時，則需在抗生素治療的同時盡早充分引流，必要時清創(chuàng)。出現(xiàn)嚴重感染或植入物感染時，建議盡早取出植入物并清創(chuàng)，不推薦立即行二次乳房重建。

三、植入物移位

為預(yù)防植入物移位，在術(shù)中對植入物四周行有效內(nèi)固定。筆者經(jīng)驗為術(shù)中避免過度游離胸大肌胸骨止點，防止植入物內(nèi)移；使用補片有效固定外側(cè)及下方皺襞，防止外移及下移；在適當位置縫合胸大肌深面與肋間肌，防止上移。術(shù)后1～2個月可建議病人使用塑形胸衣行外固定。對于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)假體移位者，可嘗試手法復(fù)位。若出現(xiàn)遠期假體移位，則應(yīng)考慮手術(shù)調(diào)整假體位置。

四、植入物破裂

植入物破裂常依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果診斷。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）推薦，假體植入病人術(shù)后3年內(nèi)，每年接受超聲或MRI檢查隨訪，之后每2年復(fù)查1次[12]。如確診假體破裂，應(yīng)及時手術(shù)取出破裂假體。術(shù)中需確認假體包囊的完整性，并盡可能完全清除外漏假體，圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素。

結(jié) 語

近年來，乳腺癌術(shù)后乳房重建技術(shù)在我國迅速發(fā)展，其中植入物重建因其技術(shù)相對簡單、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、病人接受度較高，成為術(shù)后乳房重建的首選。乳腺外科醫(yī)師需對病人行充分的術(shù)前評估，選擇合適的重建時機，制定合理的手術(shù)計劃，預(yù)防并及時處理并發(fā)癥，以保障乳腺癌病人的腫瘤治療效果，修復(fù)乳房外形、重塑身心健康，切實提高其生活質(zhì)量。