國外長輸管道失效事故調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)及推薦做法

白曉航 孫亮 陳海翔 劉翔 劉海龍

1國家管網(wǎng)集團(tuán)北方管道有限責(zé)任公司沈陽輸油氣分公司

2國家管網(wǎng)集團(tuán)西部管道有限責(zé)任公司塔里木輸油氣分公司

3中國石油管道局工程有限公司第三工程分公司

4國家管網(wǎng)集團(tuán)北方管道有限責(zé)任公司秦皇島輸油氣分公司

隨著我國長輸管道的快速發(fā)展，管道事故頻發(fā)且造成嚴(yán)重后果，國家日益重視對長輸管道失效事故的調(diào)查、研究和分析工作[1]，但目前還未制定管道事故調(diào)查方面的國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[2]。特種承壓設(shè)備具有建造規(guī)模大、周期長的特點(diǎn)，通過實(shí)施完整性管理，旨在識(shí)別運(yùn)行過程中的風(fēng)險(xiǎn)并控制在允許范圍內(nèi)[3]。我國長輸管道按照承壓設(shè)備進(jìn)行安全監(jiān)管，管道行業(yè)應(yīng)借鑒承壓設(shè)備完整性事故調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)及做法[4]。以美國石油協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)API RP 585—2014《承壓設(shè)備完整性事件調(diào)查/Pressure Equipment Integrity Incident Investigation》（以下簡稱美標(biāo)，API RP 585）為例，研究了與國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)TSG 03—2015《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理導(dǎo)則》（以下簡稱國標(biāo)，TSG 03）在事故分類、事故調(diào)查小組、事故原因分析和事故調(diào)查取證等方面的重要差異。通過開展對標(biāo)研究和適用性分析，可為提升管道安全管理水平及制定管道事故調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 API RP 585—2014 簡介

美國石油協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)API RP 585—2014 為業(yè)主/用戶提供了開展實(shí)施以及持續(xù)改進(jìn)承壓設(shè)備完整性（Pressure Equipment Integrity，PEI）事件調(diào)查程序的做法，主要內(nèi)容是事故調(diào)查的基本原則、類型分級(jí)、原因分級(jí)、調(diào)查取證、分析方法和培訓(xùn)等。API RP 585 提出的技術(shù)路線是重點(diǎn)調(diào)查PEI 事故的先兆以確定事故的根本原因，確定事故對健康、安全、環(huán)境造成的嚴(yán)重影響，旨在預(yù)防和降低承壓設(shè)備事故率。本標(biāo)準(zhǔn)主要應(yīng)用對象是煉油廠和石化企業(yè)的工藝承壓設(shè)備，適用設(shè)備類型包括：壓力容器、管道和管件、常壓/低壓儲(chǔ)罐、旋轉(zhuǎn)設(shè)備（泵和壓縮機(jī)）、鍋爐和加熱器、熱交換器、泄壓裝置、支撐/結(jié)構(gòu)組件、火炬。

2 事故定義

規(guī)范事故定義及形式有助于劃定事故范圍、影響程度及分析評定。API RP 585 定義承壓設(shè)備完整性事故包括PEI 故障失效和PEI 未遂事故兩類。PEI故障失效定義為承壓設(shè)備系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)、部件無法實(shí)現(xiàn)密封、封裝工藝流體的功能，發(fā)生流體泄漏或體積損失。由于設(shè)備誤操作和材料破損原因?qū)е麦w積損失的情形不屬于PEI 故障。TSG 03 定義特種設(shè)備事故為設(shè)備的不安全狀態(tài)以及人的不安全行為，在設(shè)備制造、安裝調(diào)試、維修維護(hù)、使用檢測中造成人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失和設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞的事件，以及造成中斷運(yùn)行、人員疏散或轉(zhuǎn)移等突發(fā)事件。美標(biāo)事故定義為后果的現(xiàn)象描述，國標(biāo)從設(shè)備全生命周期階段給出事故后果的多種形式，涵蓋內(nèi)容較為全面。

3 事故分級(jí)

API RP 585 事故分級(jí)及事故特征如下：①一級(jí)事故。存在異?；蚱茡p，如不采取措施，下次計(jì)劃性檢驗(yàn)前造成體積損失；破損嚴(yán)重，但沒有造成流體體積損失或設(shè)備停機(jī)；承壓設(shè)備和接頭發(fā)生少量泄漏，但易于修復(fù)；通常不發(fā)生火災(zāi)、毒性物質(zhì)釋放、造成人員傷害以及破壞環(huán)境。②二級(jí)事故。承壓設(shè)備發(fā)生滲漏，可能導(dǎo)致設(shè)備局部損壞，中小規(guī)模泄漏，小型安全事故/環(huán)境破壞；因機(jī)械損傷或組件老化導(dǎo)致承壓設(shè)備故障失效，需設(shè)備停機(jī)修理。③三級(jí)事故。承壓設(shè)備發(fā)生滲漏或者破裂，導(dǎo)致嚴(yán)重的工藝安全事故、環(huán)境破壞、設(shè)備損壞、大規(guī)模泄漏和產(chǎn)品損失。

TSG 03 按照事故損失情況將事故等級(jí)分為三類：①特別重大事故。特種設(shè)備事故造成30 人以上死亡，或者100 人以上重傷，或者1 億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失；壓力容器、壓力管道有毒介質(zhì)泄漏，造成15 萬人以上轉(zhuǎn)移。②重大事故。特種設(shè)備事故造成10 人以上30 人以下死亡，或者50 人以上100 人以下重傷，或者5 000 萬元以上1 億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失；壓力容器、壓力管道有毒介質(zhì)泄漏，造成5 萬人以上15 萬人以下轉(zhuǎn)移。③較大事故。特種設(shè)備事故造成3 人以上10 人以下死亡，或者10人以上50 人以下重傷，或者1 000 萬元以上5 000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失；鍋爐、壓力容器、壓力管道爆炸；壓力容器、壓力管道有毒介質(zhì)泄漏，造成1 萬人以上5 萬人以下轉(zhuǎn)移。

API RP 585 按照事故形式及后果嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，并給出不同類型事故的典型特征，后果嚴(yán)重程度采用遞增形式，例如異常、破損、設(shè)備損壞和故障停機(jī)以及滲漏、少量泄漏、中小規(guī)模泄漏、破裂泄漏和產(chǎn)品損失等。TSG 03 對事故造成的人員傷害、經(jīng)濟(jì)損失和設(shè)備破壞進(jìn)行了量化評定，但就后果嚴(yán)重程度和發(fā)生概率而言，按照TSG 03 評定準(zhǔn)則，長輸管道發(fā)生重大事故的概率是較低的[5]。從管道運(yùn)行維護(hù)和技術(shù)成熟度角度，管道企業(yè)主要是應(yīng)對處置管道缺陷異常、少量泄漏、設(shè)備故障以及一般性環(huán)境污染事件[6]。針對事故分級(jí)原則，API RP 585 適用性更好。

4 事故原因分級(jí)

API RP 585 將PEI 事故原因分為直接原因、致因因素和根本原因三種類型。有效調(diào)查工作既要確定事故直接原因，也包括確定致因因素和根本原因。一般認(rèn)為，根本原因通常與管理體系和企業(yè)文化有關(guān)。識(shí)別和糾正直接原因，只能預(yù)防特定工藝過程中同類設(shè)備發(fā)生類似事故；識(shí)別和糾正致因因素，能夠降低其他設(shè)備發(fā)生類似PEI 事故概率；識(shí)別和糾正根本原因，改進(jìn)安全管理體系和企業(yè)文化，能夠預(yù)防各種PEI 事故，或者降低PEI 事故概率。

以硫酸烷基化裝置中的碳鋼管道失效、造成烷基化物釋放為例，開展PEI 事故調(diào)查，確定故障失效原因。

（1）直接原因：硫酸接觸并快速腐蝕碳鋼管道，形成失效漏點(diǎn)。

（2）致因因素：工藝運(yùn)行未采取有效措施控制攜持酸液問題；操作人員未識(shí)別出攜持酸液的異常工況條件，也未進(jìn)行有效響應(yīng)和處置。

（3）根本原因：領(lǐng)導(dǎo)層沒有徹底解決工藝控制問題；現(xiàn)場管理人員沒有意識(shí)到操作人員的培訓(xùn)和再培訓(xùn)的重要性。

TSG 03 規(guī)定調(diào)查事故時(shí)，應(yīng)找出與事故有關(guān)的各種因素之間的因果關(guān)系和邏輯關(guān)系，確定事故的直接原因、間接原因以及主要原因、次要原因。

API RP 585 事故原因分類由淺入深，從預(yù)防單體設(shè)備事故，到改進(jìn)安全管理體系和企業(yè)文化，其理念科學(xué)、合理。TSG 03 中事故直接/間接原因、主要/次要原因在實(shí)際案例分析中可能存在界面不清晰的問題，也受制于調(diào)查人員的基本素質(zhì)、專業(yè)能力等因素，其研究深度和結(jié)論科學(xué)性不能完全保證[7]。

5 事故調(diào)查小組

API RP 585 提出PEI一級(jí)事故調(diào)查小組可由1～2名技術(shù)人員完成，例如設(shè)備檢查員/工程師。不限于事故報(bào)告人/目擊者、提供數(shù)據(jù)/證據(jù)的人員，必要時(shí)需要單位負(fù)責(zé)設(shè)備管理的領(lǐng)導(dǎo)參加。二級(jí)事故調(diào)查小組成員來自事故相關(guān)部門，例如設(shè)備檢查員/工程師、腐蝕工程師、可靠性工程師，還應(yīng)包括管理層和工程經(jīng)理。三級(jí)事故涉及工藝安全問題，應(yīng)與調(diào)查工藝安全程序相結(jié)合，應(yīng)由部門領(lǐng)導(dǎo)、安全總監(jiān)、工藝安全項(xiàng)目組，以及企業(yè)QHSE管理體系人員，確定在管理體系、工作程序、安全體系、企業(yè)文化方面的根本原因。

TSG 03 規(guī)定特殊設(shè)備安全監(jiān)管部門依法開展事故調(diào)查處理工作，提請事故發(fā)生地人民政府及有關(guān)部門派人員參加事故調(diào)查，包括安全生產(chǎn)監(jiān)察、公安、工會(huì)，必要時(shí)邀請人民檢察院派人員參加。事故調(diào)查可聘請有關(guān)專家參與，調(diào)查組組長由特殊設(shè)備安全監(jiān)管部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。調(diào)查組根據(jù)需要可設(shè)管理組、技術(shù)組、綜合組等工作小組，組長由事故調(diào)查組組長指定。

綜上可以看出，美標(biāo)事故調(diào)查小組立足于企業(yè)內(nèi)部挖潛，從管理體系和企業(yè)文化方面預(yù)防和降低事故率，杜絕發(fā)生重大和人員傷亡事故，屬于內(nèi)部調(diào)查范疇。國標(biāo)事故調(diào)查屬于行政管理指派，主要包括職能部門、監(jiān)管部門和技術(shù)專家，屬于外部調(diào)查范疇[8]。

6 事故調(diào)查取證

API RP 585 規(guī)定PEI 事故調(diào)查證據(jù)分為三種類型：①涉事人員、目擊者以及了解系統(tǒng)、工藝和設(shè)備設(shè)計(jì)的人員；②現(xiàn)場提取物理影像文件，含缺陷、失效機(jī)械部件的檢查結(jié)果，腐蝕性材料試樣，損壞設(shè)備外觀檢查結(jié)果，物理尺寸和方位，金相分析結(jié)果，周圍設(shè)備的二次損傷，以及目擊觀察角度等；③書面和電子記錄，包括操作日志、檢查記錄、工程評估、設(shè)計(jì)規(guī)范、規(guī)章制度、程序、警報(bào)記錄、測試記錄、工作指令、維護(hù)記錄和培訓(xùn)記錄。

API RP 585 規(guī)定PEI 一級(jí)事故調(diào)查取證要求：事故調(diào)查員可以采訪目擊者和事故現(xiàn)場工作人員，收集客觀證據(jù)文件、檢查事故受損部件，檢查設(shè)備及系統(tǒng)的設(shè)計(jì)文件、運(yùn)行維護(hù)修理記錄文件，必要時(shí)征求專家意見，確定是否需要更多的證據(jù)。

API RP 585 規(guī)定PEI 二級(jí)/三級(jí)事故調(diào)查取證要求：①如未及時(shí)收集證據(jù)，證據(jù)可能丟失，例如分布式控制系數(shù)數(shù)據(jù)（Distributed Control System，DCS）可能被覆蓋，損壞的部件可能被丟棄，破損的表面處理不合格；收集數(shù)據(jù)前應(yīng)了解數(shù)據(jù)的持久性，首先應(yīng)收集易于改變的數(shù)據(jù)；未獲得調(diào)查小組組長允許，負(fù)責(zé)維護(hù)、修理人員不得接觸事故相關(guān)設(shè)備；采取措施保證證據(jù)的完整性。②事故后封鎖現(xiàn)場、確認(rèn)安全后人員可以進(jìn)入（特別是發(fā)生火災(zāi)、釋放有毒物質(zhì)的情形），開始收集證據(jù)；劃定警戒區(qū)域，禁止無關(guān)人員出入，非限制區(qū)域的目擊者采訪可以同步啟動(dòng)；調(diào)查小組可繪制事故現(xiàn)場簡圖、設(shè)備示意圖等協(xié)助開展事故調(diào)查。③人員證據(jù)是可變的，應(yīng)盡快采訪目擊者和事故相關(guān)人員，采訪前，不要讓相關(guān)人員互相交談?？刹捎孟铝胁稍L技巧：列好問題提綱（不列誘導(dǎo)性、推測性問題）；語速平穩(wěn)；盡快采訪避免記憶變化或遺忘；單獨(dú)采訪，現(xiàn)場采訪（有助于回憶細(xì)節(jié)）；避免追究責(zé)任式提問；提出問題和澄清事實(shí)相結(jié)合。④收集客觀證據(jù)應(yīng)多角度拍攝照片，必要時(shí)錄像；拍攝對象旁邊放置標(biāo)尺或識(shí)別物提高分辨率，照片索引編碼方便存檔。發(fā)生火災(zāi)保障事故，應(yīng)繪制碎片位置示意圖，標(biāo)注規(guī)格、相對距離判定爆炸能量；收集流體、固體試樣和燒毀的物料；收集、搬運(yùn)故障零件和破損材料時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持原始狀態(tài)，不得采用機(jī)械方式打破，清理破損面不得拼裝，必要時(shí)涂刷潤滑油保護(hù)劑。⑤收集記錄證據(jù)。關(guān)注事故前以及事故發(fā)生時(shí)的工藝控制數(shù)據(jù)，表征設(shè)備運(yùn)行情況數(shù)據(jù)，最近一次更新和審核的操作、維護(hù)程序，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)文件，管理體系文件（變更管理文件），工程圖紙、管道儀表圖（Piping and Instrument Diagram，P&ID）、工作安全分析文件，操作人員記錄和換班文件，設(shè)備維護(hù)和檢查記錄，設(shè)備設(shè)計(jì)和施工記錄，材料信息，以及人員培訓(xùn)記錄。

TSG 03 規(guī)定現(xiàn)場調(diào)查工作包括現(xiàn)場情況了解、現(xiàn)場詢問、現(xiàn)場勘查和資料查閱?，F(xiàn)場基本情況了解包含下列內(nèi)容：①現(xiàn)場基本情況，事故發(fā)生單位、時(shí)間、地點(diǎn)，事故經(jīng)過和應(yīng)急處置情況，人員傷亡情況；②直接詢問當(dāng)事人和報(bào)案人，巡視現(xiàn)場掌握基本情況，做好記錄；③保護(hù)現(xiàn)場，做出標(biāo)識(shí)，繪制現(xiàn)場簡圖，調(diào)閱現(xiàn)場影像資料。

現(xiàn)場詢問主要步驟如下：①了解事故初步狀況，確定調(diào)查的區(qū)域、對象、問題和詢問順序；②根據(jù)調(diào)查目的和對象基本情況，擬定調(diào)查提綱，確定詢問方式方法；③詢問當(dāng)事人，包括事故發(fā)生順序、現(xiàn)場目擊狀況、設(shè)備運(yùn)行狀況和異常變化情況等。

現(xiàn)場勘查工作包括下列內(nèi)容：①事故現(xiàn)場破壞情況，測量記錄設(shè)備及系統(tǒng)損壞情況，周圍建筑物破壞情況，以及可能被清除或損壞的痕跡，繪制事故現(xiàn)場示意圖、傷亡者位置圖、工藝流程圖，事故現(xiàn)場拍照、攝像；②設(shè)備本體失效或損壞情況（設(shè)備整體、失效部位、殘?。?，檢查保障、泄漏、變形、斷裂、損傷、碰撞、擠壓、故障等部位性質(zhì)、尺寸、內(nèi)外表面情況，測量位置、方位數(shù)據(jù)；③安全保護(hù)裝置失效或損壞情況調(diào)查、測量、記錄和拍照、攝像；④人員傷亡情況，個(gè)人防護(hù)措施狀況。

綜上可以看出，美標(biāo)相對國標(biāo)在事故調(diào)查取證方面具有先進(jìn)性，主要體現(xiàn)在以下幾方面：①事故調(diào)查證據(jù)分為人員、現(xiàn)場物理影像和記錄文件三類，并規(guī)定了每類證據(jù)的涵義范圍；②按照事故等級(jí)規(guī)定事故調(diào)查取證要求，例如一級(jí)事故只需調(diào)查工作人員和設(shè)備相關(guān)文件，理念更為合理；③規(guī)定了證據(jù)取證優(yōu)先級(jí)，優(yōu)先調(diào)查易變化數(shù)據(jù)，例如人員證據(jù)、電子數(shù)據(jù)、破損部件等；④現(xiàn)場拍攝通過參照物、標(biāo)尺等手段提高分別率，爆炸現(xiàn)場碎片定位判定爆炸能量，注意保護(hù)現(xiàn)場證據(jù)的完整性等做法具有借鑒意義；⑤調(diào)查記錄文件全面細(xì)致，涵蓋設(shè)計(jì)、施工、維護(hù)、操作、運(yùn)行、工作安全分析、管理文件等多個(gè)方面；⑥提出了人員采訪的通用指導(dǎo)原則，理念較為新穎。

7 事故原因分析方法

API RP 585 規(guī)定各類事故等級(jí)的原因分析方法：

（1）一級(jí)事故后果較輕微，調(diào)查以證據(jù)為基礎(chǔ)，依靠調(diào)查員經(jīng)驗(yàn)判斷事故原因。

（2）二級(jí)事故調(diào)查員應(yīng)采用系統(tǒng)分析方法（例如主題專家法（Subject-Matter Expert，SME）或者邏輯樹，包括分析部件損傷機(jī)理、故障模式和工作程序等。

（3）危險(xiǎn)性工藝過程一般設(shè)置多級(jí)防護(hù)層，三級(jí)事故表明主防護(hù)層失效，調(diào)查目的是發(fā)現(xiàn)多級(jí)防護(hù)層之間的關(guān)鍵薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)采用結(jié)構(gòu)化的根本原因分析方法（Root Cause Analysis，RCA）、失效分析方法（Failure Analysis，F(xiàn)A），例如邏輯樹、因果圖、后果圖等。三級(jí)調(diào)查應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富的RCA人員參與，必要時(shí)聘請外部專家。

TSG 03 規(guī)定調(diào)查事故可采用技術(shù)鑒定、分析、論證等方法，通過對事故發(fā)生的征兆、時(shí)刻、位置、狀態(tài)、痕跡、音像、詢問筆錄、生產(chǎn)過程筆錄等事實(shí)證據(jù)資料進(jìn)行分析和確認(rèn)，找出與事故有關(guān)的各種因素之間的因果關(guān)系和邏輯關(guān)系，確定事故的直接原因、間接原因以及主要原因、次要原因。

綜上可以看出，國標(biāo)在事故原因分析方法上較為簡略，主要是原則性規(guī)定。美標(biāo)按照事故等級(jí)，提出了系統(tǒng)分析方法、根本原因分析方法等多種方法論，具有借鑒意義。

8 事故調(diào)查員培訓(xùn)

API RP 585 規(guī)定事故調(diào)查應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)、具備資質(zhì)的人員，特別是調(diào)查小組組長擔(dān)任。管理層應(yīng)提前確定發(fā)生事故后可以利用的人力資源，培養(yǎng)若干名調(diào)查小組組長，培訓(xùn)內(nèi)容包括：①安全管理體系及事故調(diào)查程序；②調(diào)查基本概念；③調(diào)查方法論；④人員采訪技巧；⑤正確的證據(jù)收集方法；⑥失效分析原理；⑦文件和報(bào)告編制方面的要求。

國外標(biāo)準(zhǔn)給出了事故調(diào)查組長培訓(xùn)內(nèi)容和應(yīng)該具備的專業(yè)知識(shí)。國標(biāo)沒有相關(guān)內(nèi)容，國內(nèi)側(cè)重專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。管道事故調(diào)查主要是外部人員（政府、監(jiān)管、公安、專家），管道企業(yè)內(nèi)部從事事故調(diào)查研究及相關(guān)工作的人員較少，這也是目前管道人員培訓(xùn)的短板，特別是應(yīng)培訓(xùn)針對輕微或一般性事故的調(diào)查員，有助于提高設(shè)備安全管理水平[9]。

9 案例分析

以上分析了美國標(biāo)準(zhǔn)API RP 585 中事故調(diào)查相關(guān)技術(shù)內(nèi)容、條款與國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要差異。以蘭鄭長管道渭南支線柴油泄漏事故為例，進(jìn)一步討論美國標(biāo)準(zhǔn)API RP 585 在實(shí)際案例分析的先進(jìn)性和應(yīng)用價(jià)值。

2009 年12 月，蘭鄭長成品油管道渭南支線在分輸投產(chǎn)中發(fā)生柴油泄漏（圖1），漏油進(jìn)入赤水河，并流入渭河，泄漏量約150 m3。

圖1 潼關(guān)吊橋布置攔油帶及管道泄漏現(xiàn)場溢油收集Fig.1 Tongguan suspension bridge equipped with oil retaining belt and oil spill collection at pipeline leakage site

該事故后果嚴(yán)重，特別是潛在影響深遠(yuǎn)，中石油啟動(dòng)三級(jí)應(yīng)急預(yù)案，赤水河和渭河上游設(shè)置32條攔油帶。環(huán)保部和陜西省約談中石油管道建設(shè)單位和運(yùn)營單位，國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局成立專門調(diào)查組調(diào)查事故原因。該事故后果主要是溢油污染水體，由于未造成人員傷亡，按照TSG 03 無法劃定為較大、重大或者特別重大事故的任一類別。按照API RP 585 屬于三級(jí)事故，適用于設(shè)備破裂，導(dǎo)致大規(guī)模泄漏、產(chǎn)品損失和環(huán)境破壞。API RP 585 事故分級(jí)原則適用性好于TSG 03。

按照TSG 03 調(diào)查原則，針對漏油點(diǎn)現(xiàn)場開挖檢查，分析事故原因是第三方施工破壞導(dǎo)致管道泄漏失效。事故間接原因是該管道工程建成2 年內(nèi)，因油源問題未落實(shí)解決，管道一直處于閑置狀態(tài)，疏于管理維護(hù)，第三方破壞已產(chǎn)生失效點(diǎn)。重新投產(chǎn)前未進(jìn)行試壓，也沒做嚴(yán)密性試驗(yàn)，導(dǎo)致運(yùn)行期間發(fā)生油品泄漏。我國長輸管道面臨的外部環(huán)境復(fù)雜，第三方破壞、機(jī)械損傷、制造缺陷是導(dǎo)致管道事故的主要因素，按照TSG 03 調(diào)查原則得到的事故原因分析并不能從根本上預(yù)防此類事故。按照API RP 585 調(diào)查原則，識(shí)別和糾正直接原因及致因因素，只能部分降低事故頻率；識(shí)別和糾正根本原因，用于改進(jìn)安全管理體系和企業(yè)文化，才能預(yù)防各類事故。

中國石油標(biāo)準(zhǔn)化研究中心依據(jù)API RP 585 調(diào)查原則進(jìn)行了有益探索，針對此次事故召開專題研討會(huì)，其中重要共識(shí)有兩方面：①標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范缺少新建管道延遲投產(chǎn)重復(fù)試壓的規(guī)定；②標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范缺少臨時(shí)廢棄管道和閑置管道管理維護(hù)的要求。

開展國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)對標(biāo)，國外在上述兩方面問題均有明確規(guī)定，例如俄羅斯標(biāo)準(zhǔn)РД-16.01-60.30.00-КТН-103-1—2005《新建和運(yùn)行輸油管道液壓試驗(yàn)》規(guī)定：①管道試壓后且管內(nèi)充滿原油超過10 d，投產(chǎn)前應(yīng)進(jìn)行壓力0.5 MPa、持續(xù)時(shí)間6 h 的密封性試驗(yàn)，如試驗(yàn)結(jié)果不合格重新進(jìn)行試壓；②新建輸油管道從液壓試驗(yàn)文件簽署日起1 年后投產(chǎn)，應(yīng)重新進(jìn)行壓力試驗(yàn)。

澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)AS 2885.3—2012《氣體與液體石油管道-第3 部分：運(yùn)行和維護(hù)》規(guī)定管道試壓后投產(chǎn)延遲應(yīng)采取以下措施：①若試壓流體留在管內(nèi)，流體應(yīng)注入緩蝕劑。管道如充滿試壓流體，應(yīng)采取措施防止熱膨脹導(dǎo)致超壓。②試壓流體若排空，管道應(yīng)干燥或用惰性氣體吹掃，預(yù)防延遲期間發(fā)生腐蝕。③延遲期間應(yīng)對陰極保護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行檢測，雜散電流、整流器和排流裝置的檢測周期不超過2 個(gè)月，管道電位檢測周期不超過1 年。如管道腐蝕嚴(yán)重，應(yīng)考慮重新試壓。

借鑒國外標(biāo)準(zhǔn)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法，應(yīng)用于修訂國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 35068—2018《油氣管道運(yùn)行規(guī)范》、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)SYT 5922—2012 《天然氣管道運(yùn)行規(guī)范》，目前延遲投產(chǎn)管道再試壓，以及在役管道和閑置管道同步管理已成為國家管網(wǎng)管道的通行做法，近年來因管道油品泄漏污染水體的惡性事故基本杜絕。此外舉一反三，國內(nèi)新建管道建設(shè)過程中存在陰極保護(hù)系統(tǒng)和通信系統(tǒng)延遲應(yīng)用、不能同步投產(chǎn)情形，成為管道安全運(yùn)行的重要隱患[10]，通過開展專項(xiàng)治理，形成標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范促進(jìn)安全的企業(yè)文化，顯著提升了我國新建管道投產(chǎn)的安全管理水平。

10 結(jié)論和建議

鑒于我國還未制定長輸管道事故調(diào)查方面的國際及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為提升管道設(shè)施安全管理水平，科學(xué)指導(dǎo)管道事故調(diào)查工作，應(yīng)借鑒美標(biāo)API RP 585的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐做法，包括以下方面：

（1）完善事故分級(jí)原則。除考慮人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失等分類因素，按照后果嚴(yán)重程度遞增原則，規(guī)定不同等級(jí)事故的典型特征形式。

（2）完善事故原因分級(jí)原則。事故調(diào)查除給出直接/間接原因、主要/次要原因，還應(yīng)從改進(jìn)安全管理體系和企業(yè)文化角度，分析事故根本原因，從而降低和預(yù)防事故發(fā)生。

（3）完善事故調(diào)查取證技術(shù)要求，例如優(yōu)先調(diào)查易于變化的證據(jù)，現(xiàn)場拍攝影像借助參照物、標(biāo)尺提高分辨率，爆炸碎片定位判定爆炸能量，調(diào)查設(shè)計(jì)、施工、維護(hù)、操作、運(yùn)行、工作安全分析等文件，提高人員采訪技巧等。

（4）建議事故原因分析采用系統(tǒng)性、專業(yè)性分析方法，包括SME、RCA、FA 等。

（5）加強(qiáng)事故調(diào)查人員專業(yè)培訓(xùn)，特別是針對輕微或一般性事故的調(diào)查員的專業(yè)培訓(xùn)。