腹股溝疝修補術后血清腫的研究進展

李紹春，李紹杰，馬慧，唐健雄

（復旦大學附屬華東醫(yī)院 普通外科，上海 200040）

腹股溝疝作為普外科的常見病與多發(fā)病，好發(fā)于老年人群，其發(fā)病機制主要是腹股溝區(qū)的膠原代謝紊亂所導致。隨著我國逐漸進入老齡化社會，腹股溝疝的發(fā)病率也逐年上升，現(xiàn)階段我國每年腹股溝疝修補手術150 萬例左右[1]。自從1989年Lichtenstein 應用補片修補腹股溝疝以來，補片修補術以其復發(fā)率低等優(yōu)勢，已成為目前治療成人腹股溝疝的首選手術方式[2]。但隨著手術例數(shù)的不斷增加，隨之而來出現(xiàn)的相應并發(fā)癥也越發(fā)引起臨床醫(yī)生的重視，其中血清腫是最常見的術后并發(fā)癥之一，由于目前不同學者對于血清腫理解定義不同，導致報道的血清腫發(fā)生率在0.5%～78% 不等[3-4]，差異較大，甚至國內(nèi)有學者[5]報道術后血清腫的發(fā)生率可達93.4%。大多數(shù)血清腫無需臨床干預即可自行吸收，但有癥狀的血清腫會給患者帶來疼痛等不適，而且可能會發(fā)展為感染，甚至累及補片導致再次手術[6]。因此，有必要將近些年關于腹股溝疝術后血清腫的研究文獻作一綜述，以期對進一步改善腹股溝疝患者的術后預后質(zhì)量提供參考。

1 分類與診斷

血清腫一般是指局部的脂肪液、血清液以及淋巴液等聚集在封閉的組織間隙中而形成的無菌性積液，是由水、電解質(zhì)、中性粒細胞等組成。腹股溝疝的術后血清腫發(fā)生部位大多在置入補片和前腹壁之間。血清腫的形成機制可能與以下幾個因素有關：⑴ 機體傷口愈合需要血液供應營養(yǎng)等物質(zhì)，而腹股溝區(qū)的局部筋膜組織周圍血液供應較正常機體明顯減少；⑵ 因術中分離、熱能量器械的損傷使手術部位周圍組織血液供應破壞；⑶ 患者原有的腹壁張力下降，引起切口周圍新生血管回流不暢，滲出液增加。目前對于血清腫的分類沿用2012年歐洲疝年會制定的腹壁疝修補術后血清腫Morales 分型[7]，將術后血清腫分成0～Ⅳ型，其中0 型無任何意義，I、Ⅱ型為單純性事件，Ⅲ、Ⅳ型歸納到并發(fā)癥的范疇，其中根據(jù)持續(xù)時間、癥狀等對相應類型又進行細分（表1）。

表1 血清腫Morales分型Table 1 Morales classification of seroma

血清腫診斷主要靠臨床癥狀、體格檢查及影像學資料進行鑒別診斷,其中彩色多普勒超聲對于術后血清腫的診斷具有重要作用。但由于超聲檢查診斷具有很強的主觀性，因此，對于血清腫的診斷需要由具有疝外科知識背景的專業(yè)彩超醫(yī)生進行操作，否則易造成誤診或者漏診。由于早期對于血清腫認識不足，會造成誤診為腹股溝疝復發(fā)，而醫(yī)患在腹股溝疝修補術前可能對于術后血清腫的發(fā)生缺乏有效溝通理解，患者心理預期準備不足，血清腫發(fā)生后，短期內(nèi)醫(yī)師無法通過保守治療消除癥狀，可能迫使醫(yī)師采取激進的措施治療此類并發(fā)癥，因此，有因誤診而再次手術的報道[8]。

早期疝復發(fā)主要在術后1年內(nèi)，包塊增大速度較為緩慢，形成的包塊多為可復性，而血清腫在術后短時間內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)，體積變化明顯，包塊大多不可回納，一段時間后會逐漸消退。另外，腹股溝疝術后血清腫有時還需與手術操作引起的血腫相鑒別，血腫的發(fā)生大多與患者自身凝血功能障礙、手術操作不當、止血不徹底等因素有關，與血清腫的鑒別診斷主要是血腫穿刺抽吸為暗紅色性質(zhì)液體，但當血腫機化或誤穿血管等也會增加鑒別診斷的難度；若臨床存在難以鑒別的情況，建議可利用CT、B 超以及診斷性穿刺進行區(qū)分。

2 影響因素

2.1 患者自身因素

老年患者＞75 歲、病史較長、嵌頓疝、陰囊疝等是腹腔鏡腹股溝疝修補術后血清腫發(fā)生的高危因素[9-10]。與無合并癥患者相比，存在嚴重前列腺增生、糖尿病、貧血、凝血功能障礙、低蛋白血癥等的患者血清腫發(fā)生率明顯升高[11]。另外，復發(fā)疝患者由于生理解剖結(jié)構(gòu)紊亂，再次手術時創(chuàng)傷較大，有研究[12]通過對比發(fā)現(xiàn)初次疝修補術、再次疝修補術、3 次及以上腹股溝疝修補術后血清腫發(fā)生率依次為0%、26.7%、40.0%，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.2 手術方式

目前治療腹股溝疝主要分為開放和腹腔鏡兩種手術方式。開放腹股溝疝修補術是傳統(tǒng)的前入路手術路徑，根據(jù)筆者醫(yī)院之前4 678 例開放腹股溝疝修補術后并發(fā)癥統(tǒng)計結(jié)果[13]顯示：擇期手術的血清腫發(fā)生率為0.3%，急診手術的術后血清腫發(fā)生率為3.8%，其中原因可能是急診手術主要為嵌頓疝及絞窄疝，有時還涉及到壞死腸段切除，急診手術不論是患者一般情況還是手術難度都比擇期手術要更為復雜，因此術后血清腫的發(fā)生率也相對較高。近年來，腹腔鏡腹股溝疝修補術因其傷口小、住院時間短等優(yōu)勢逐漸在臨床應用中占據(jù)比較重要的地位[14-15]。但由于腹腔鏡下疝修補術手術區(qū)域相對封閉、分離范圍較大等因素，術后血清腫發(fā)生率可能較開放式手術更高。李健文團隊[16]報道，在2 056 例腹腔鏡腹股溝疝修補術患者中，血清腫的發(fā)生率可達5.2%。而作為腹腔鏡修補術中兩個主流術式全腹膜外腹股溝疝修補術（total-extraperitoneal herniorrhaphy， TEP） 與經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補術（transabdominal preperitoneal hernioplasty，TAPP），在血清腫的發(fā)生率方面的優(yōu)劣對比在不同的文獻報道數(shù)據(jù)中也不盡相同。其中TAPP 術后血清腫發(fā)生率0.5%～12.2%，而TEP 術后血清腫發(fā)生率3%～8%[17]。兩者術后血清腫發(fā)生率不同的原因主要在于以下幾點：⑴ TAPP 術式涉及腹膜的切開再縫合，當術后出現(xiàn)一定量的滲出液時，可漏入腹腔進行吸收，因此對于同類型的腹股溝疝，TAPP 相比TEP 有可能血清腫的發(fā)生率較低；⑵ TAPP 由于手術視野更寬闊, 有利于疝囊、神經(jīng)血管等分離，因此TAPP 相對TEP 的臨床適應證大多都是針對復發(fā)疝、復合疝及隱匿疝等復雜類型疝，手術難度高、時間長、創(chuàng)面大，這對術后血清腫的發(fā)生會產(chǎn)生一定影響。

2.3 手術操作

手術操作是影響血清腫發(fā)生的另一重要因素，合理規(guī)范的手術操作對于降低術后血清腫的發(fā)生具有一定意義。對于腹腔鏡直疝修補術，目前國內(nèi)外達成共識，需要關閉假疝囊，減少補片與前腹壁的間隙[14,18-19]。一項包含241 例患者的前瞻性對照研究[20]顯示，關閉假疝囊組的血清腫發(fā)生率為6.4%，而對照組的血清腫發(fā)生率為12.6%。疝囊作為腹膜一部分，具有一定的分泌功能，文獻[21]報道完整剝離疝囊可以減少術后血清腫的發(fā)生率，但同時強調(diào)這與主刀醫(yī)生的經(jīng)驗水平有關，對于一些巨大陰囊疝、嵌頓疝等完整剝離疝囊存在較大的困難，因此有學者[21]從術后血清腫角度對于疝囊處理建議如下：⑴ 對于一般的疝囊，可嘗試完整剝離；⑵ 對于病程長、粘連重的較大疝囊，可根據(jù)術者自身經(jīng)驗來決定是否橫斷；而對于仍處于學習曲線的外科醫(yī)生而言，橫斷疝囊應特別注意斷端的處理，應盡可能開放殘端，避免死腔的形成；有報道[22]顯示，疝囊橫斷后將其殘端縫合固定于腹直肌下緣，可以有效減少術后血清腫的抽吸量。

2.4 補片類型及固定方式

補片的物理形狀和補片材質(zhì)類型是影響血清腫發(fā)生的因素。前者主要是指網(wǎng)塞等形狀補片，與組織間可能由于死腔的存在發(fā)生卷曲或形成帳篷效應，這些遺留間隙是導致血清腫的重要原因[23]。另外，補片植入人體后，在機體正常組織愈合的過程中還涉及到補片材質(zhì)的臨床免疫反應，不同材質(zhì)的補片所誘發(fā)的免疫反應也不盡相同，研究[24]指出，聚四氟乙烯補片術后血清腫發(fā)生率5%～15%，相對較高，而聚丙烯補片術后血清腫發(fā)生率為4%～8%。其原因可能與合成材料補片的孔徑大小在組織愈合過程決定了吞噬細胞等免疫細胞能否自由進出有關。聚四氟乙烯孔徑較小，在異物反應及血清腫發(fā)生方面均劣于聚丙烯補片，目前輕量大網(wǎng)孔補片在減少血清腫方面具有較大優(yōu)勢[25]。而生物材料作為近些年來疝與腹壁外科領域的應用研究熱點之一，有學者[26-27]認為生物材料具有炎癥反應輕，組織相容性好等優(yōu)點，理論上使用生物材料血清腫發(fā)生率較低，但筆者所在單位統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下生物材料修補腹股溝疝術后1 個月的血清腫發(fā)生率可達100%。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，其差異原因可能是對生物材料的免疫反應認知不足：⑴ 生物材料大多為異種來源組織材料，表面仍存在異種殘基抗原，與部分人群中體內(nèi)的天然抗體結(jié)合后，易導致超急性排斥反應；⑵ 生物材料在與組織愈合過程中產(chǎn)生急性炎性反應，材料開始出現(xiàn)降解與血管化時會出現(xiàn)輕度的無菌炎癥反應；⑶ 可能反映補片正沿著積極修復的途徑進行，當然關于其生物材料的具體機制和遠期療效有待進一步研究。

補片的固定方式也對血清腫的發(fā)生產(chǎn)生影響，不固定補片較固定補片的血清腫發(fā)生率低。在補片固定過程中，盡管固定點所產(chǎn)生的炎性反應是無菌性的，但其引起的炎性滲出可能是血清腫形成的重要原因，另外有資料[28]顯示，醫(yī)用膠固定比釘槍固定的術后血清腫發(fā)生率高；建議對于缺損≥3 cm 的疝，尤其直疝，可采用釘槍固定或膠水點狀固定，以減少膠水引起的炎性反應。

3 治 療

臨床常見的血清腫大多為I、Ⅱ型，不需要任何臨床處理治療，1 周左右即可自行吸收，輕微癥狀的血清腫可經(jīng)局部紅外線理療、熱敷和中藥外敷等無創(chuàng)性治療方法吸收[29]。另外，對于易產(chǎn)生血清腫的高危人群術前談話要充分告知患者術后出現(xiàn)血清腫的風險，這對于降低術后患者出現(xiàn)血清腫時焦慮等不良情緒具有很重要的緩解作用。

對于Ⅲ、Ⅳ型血清腫，經(jīng)定期的臨床觀察未見明顯吸收，甚至出現(xiàn)進行性發(fā)展增大的情況應盡早予以積極的臨床干預，其中最常用的治療方法為反復地穿刺抽取積液，但應注意全程操作保持無菌原則，間隔一般1～2 d。對于有條件的單位建議穿刺液送細菌培養(yǎng)，以便后期出現(xiàn)感染時指導臨床用藥。穿刺后定期復查彩超以評判療效。在臨床實踐中當?shù)? 次穿刺出膿液時，有時很難判斷感染的原因與血清腫或者初期的血腫有關，因此，當早期判斷包塊為血腫且局部形成張力過大時，應及時手術清除血腫，否則后期容易發(fā)展為感染，甚至累及補片，以至需取出補片。另外，對于陰囊疝、術中創(chuàng)面大、手術時間長等容易形成此類血清腫的患者，建議術中常規(guī)放置引流管，為避免異物感染術后可早期拔除[30-31]。

血清腫的治療一方面依賴臨床醫(yī)師的經(jīng)驗對患者的不適主訴和體征進行鑒別，判斷其是否為血清腫所引起，例如，橫斷疝囊的陰囊疝患者，有時血清腫會積聚在遠端疝囊，形成大小、位置固定的囊性包塊。另一方面要充分考慮患者的主觀訴求，雖然有時較大的血清腫最終可達到完全吸收的結(jié)局，但對于血清腫吸收過程較為緩慢已嚴重影響患者的日常生活活動的患者也應及時采取臨床干預措施，以期提高患者的生活質(zhì)量。

4 總 結(jié)

血清腫作為腹股溝疝無張力修補術后最常見的并發(fā)癥，隨著影像學技術的發(fā)展和隨訪制度的完善，近些年來的檢出率逐漸增高。但大多數(shù)的血清腫無需進一步的臨床干預便可自然吸收，只有嚴重影響患者生活質(zhì)量或衍生其他并發(fā)癥時才需臨床治療。當前對于血清腫主要以預防為主，術前充分評估血清腫的高危因素，與患者進行充分溝通，術中精細操作，仔細辨認解剖結(jié)構(gòu)，合理處置疝囊，術后預防措施得當，緩解患者焦慮情緒等圍手術期措施對于改善腹股溝疝患者的預后水平提高生活質(zhì)量具有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。