取消耗材加成對山東省三級公立醫(yī)院運營狀況的影響*

賀夢璐，李慧，王春霞，李娟

(1.山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟南 250012；2.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學) ；3.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院)

我國從實行耗材加成政策以來，耗材的數量、種類指數不斷加大，耗材不合理使用和費用過快增長問題也日益凸顯，給患者造成嚴重經濟負擔[1, 2]。新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要求取消藥品加成和耗材加成降低醫(yī)院運行成本。2017年，國家發(fā)改委頒布了《關于全面深化價格機制改革的意見》，提出鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調整醫(yī)療服務價格。2019年12月，山東省全面取消各級各類公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成，調整醫(yī)療服務價格，進一步建立合理補償機制。取消耗材加成政策執(zhí)行后，對公立醫(yī)療機構，特別是給耗占比相對較高的三級公立醫(yī)院的醫(yī)療運營帶來什么影響，其影響的程度如何，醫(yī)院耗占比是否出現下降的趨勢？政策是否產生控費效果？都值得進一步分析探討。本文分析取消耗材加成政策對山東省三級公立醫(yī)療機構運營的影響，揭示政策實施的效果及存在的問題，為保證公立醫(yī)院醫(yī)院工作良好運行、調整收入結構、控制醫(yī)療費用提出相應改善建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象

為保證改革效果明晰，在分析山東省取消耗材加成政策對醫(yī)院運營狀況的整體影響的研究時，本文根據相關數據資料在剔除部分信息缺失數據醫(yī)院后，隨機抽取122家三級公立醫(yī)院作為研究對象，其中，含國家級醫(yī)院2家，省級醫(yī)院17家，市級和縣級醫(yī)院89家，其他類型醫(yī)院12家。床位數低于1000張的醫(yī)院60家，1000～1500張床位數的醫(yī)院23家，超過1500張的醫(yī)院39家。

1.2 資料來源和研究指標

通過查閱衛(wèi)生行政主管部門相關業(yè)務數據報表，配合機構調查的方式獲取相關醫(yī)院的數據資料，數據收集范圍為2018年～2020年相關數據。將取消耗材加成政策實施時間2019年12月設為干預點，以改革前2018年1月～2019年11月按月收集政策干預前觀測點，因考慮到新冠肺炎疫情對診療服務的影響，研究中排除了受其影響較大的2020年2、3月份數據，以2020年1月，4～12月共10個月的數據資料作為政策干預后觀測點。

考慮到醫(yī)療服務量及醫(yī)療收入是衡量醫(yī)院運營狀況的主要因素，同時結合公立醫(yī)院公益性和社會效益原則，取消耗材加成將對醫(yī)院醫(yī)療服務量、醫(yī)療收入結構、社會效益產生影響，因此從以上3方面分析取消耗材加成政策對三級公立醫(yī)院運營狀況的影響，具體研究指標為門急診人次數、出院人次數、藥占比、耗占比、檢查占比、化驗占比、次均門診費用、次均住院費用。具體分析時，門急診人次數和出院人次數采用122家醫(yī)院的醫(yī)療服務量總數(逐月)計算；藥占比、耗占比、檢查占比、化驗占比采用122家三級公立醫(yī)療機構門急診及住院的藥品等收入之和占122家醫(yī)療機構的醫(yī)療總收入中比例(逐月)計算；次均門診費用、次均住院費用采用122家醫(yī)療機構醫(yī)療總和的次均門診費用和次均住院費用(逐月)計算。

1.3 研究方法

間斷時間序列(interrupted time series，ITS)是一種準實驗研究設計，已被證實在醫(yī)療衛(wèi)生體系干預評價及政策評估中具有重要價值，解釋力度介于橫斷面研究和隨機對照試驗[3]，能較為準確直觀的觀察干預實施前后的變化趨勢，評估政策效果。將2018年1月～2020年12月(除2020年2、3月)三級醫(yī)院數據逐月分組，構建間斷時間序列模型：

Yt=β0+β1·X1+β2·X2+β3·X3+εt

其中，Yt為本研究的主要觀測指標，即門急診人次數、出院人次數、藥占比、耗占比、檢查占比、化驗占比、次均門診收入、次均住院收入。X1為政策 干預前的時間序列，編碼為1，2，3……依次與觀測點對應；X2表示觀測點所處的干預階段，改革前的月份用“0”表示，干預后為1；X3表示干預后的時間序列，改革前的月份用“0”表示，改革后依次用“1，2，3……”表示。β0為常數項，是基線水平的估計值，即改革前Y值；β1為結果基線趨勢的估計值，即斜率，β2為政策改革實施第一個月各觀測指標的瞬時效果，β3為政策改革后各觀測指標的變化趨勢與干預前的差異，即政策改革的長期效果，εt表示隨機誤差。

由于時間序列數據易產生自相關問題，導致模型估計參數無效，變量顯著性檢驗失去意義，本研究利用Durbin-Watson檢驗對指標變量自相關性進行分析，若D-W值在2附近認為無自相關性，反之則對變量進行廣義差分變換，以消除自相關對模型中參數的危害[4]。本研究采用Excel進行數據匯總整理，Stata15.0進行數據分析，運用間斷時間序列分析評估取消耗材加成對三級公立醫(yī)院運行情況的影響，以P<0.05作為顯著性差異的判定條件。

2 運用ITS分析結果

2.1 取消耗材加成政策對三級公立醫(yī)院醫(yī)療服務量的影響

從表1和圖1，2可以看出，取消耗材加成政策對醫(yī)院服務量的瞬間效果顯著，在政策實施第一個月，醫(yī)院的門急診人次數和出院人次數分別下降12 201人次(P=0.001)和448人次(P=0.004)。政策實施未對醫(yī)院醫(yī)療服務量產生長期效果，政策實施后醫(yī)院門急診人次斜率變化增加268人次/月(P=0.562)，出院人次斜率變化下降26人次/月(P=0.196)。

2.2 取消耗材加成政策對三級公立醫(yī)院醫(yī)療收入結構的影響

從表1，圖5～8中可以看出，取消耗材加成政策對醫(yī)院收入結構均未產生瞬時影響，在政策實施第一個月，藥占比、檢查占比、化驗占比分別增加了0.40%(P=0.546)、0.01%(P=0.983)、0.35%(P=0.306)，耗占比下降了0.06%(P=0.892)。政策實施對檢查占比及化驗占比均產生了長期效果，其斜率分別增加0.17%/月(P<0.01)、0.11%/月(P=0.030)。但政策未對藥占比和耗占比產生長期影響，其中，藥占比斜率下降了0.05%/月(P=0.631)，耗占比斜率上升了0.05%/月(P=0.709)。

2.3 取消耗材加成政策對三級醫(yī)院社會效益的影響

從表1，圖3，4中可以看出，取消耗材加成政策對醫(yī)院社會效益未產生瞬時效果的同時，也未產生長期影響。在政策實施第一個月，醫(yī)院次均門診費用及次均住院費用分別下降了2.90元(P=0.759)、438.00元/月(P=0.336)，改革后次均門診費用斜率下降了1.82元/月(P=0.179)，次均住院費用占比斜率增加了44.48元/月(P=0.487)。

表1 改革前后山東省三級公立醫(yī)院運營狀況分析

3 討論

3.1 取消耗材加成政策對醫(yī)院醫(yī)療服務利用的影響

山東省取消取消耗材加成政策使得三級公立醫(yī)院的門急診量和住院量在政策改革當月均出現明顯下降趨勢，門急診服務量總體上升，住院服務量略有下降，但兩者均未產生長期顯著影響。推測可能改革使得醫(yī)療服務價格調整，服務能力優(yōu)化提高，且部分耗材加成取消，使得門急診人數在一定程度增加，而三級醫(yī)院多為危急重癥住院患者，政策改革對住院服務量影響較小。整體來看，山東省三級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務利用需求沒有受到政策改革影響。

3.2 取消耗材加成政策對醫(yī)院業(yè)務收入結構的影響

研究結果顯示，政策改革對醫(yī)院耗占比未產生影響，其仍有上漲的趨勢。推測原因可能為取消耗材加成的損失主要通過調整醫(yī)療服務價格等方式彌補，短期內耗材占比變化不顯著[5]，且受經濟水平等因素影響患者健康意識增強，患者自愿選擇更高的價格的衛(wèi)生材料，使得耗占比不降反升，政策效果存在滯后性。臨床實踐中各醫(yī)院已形成診療用藥習慣，常規(guī)耗材使用量短期內不受政策改革影響[6]。由于調查醫(yī)院為三級公立醫(yī)院，學科健全、臨床科室多，以急危重癥患者為重點，相應開展更多高難度手術導致耗材使用量加大[7]。政策實施后，醫(yī)院檢查及化驗占比由下降轉變顯著上升趨勢。受當前醫(yī)療環(huán)境的影響，檢查檢驗仍是醫(yī)療診斷的必要手段，檢查和化驗占比的上升是否因醫(yī)生的診療行為發(fā)生改變有待進一步探討。上海市公立醫(yī)院醫(yī)耗改革也發(fā)現公立醫(yī)院的耗材使用量逐年增長趨勢并未因醫(yī)用耗材改革政策影響緩解，醫(yī)院收支不平衡的情況日益凸顯[8]。同時，《國家2020年三級公立醫(yī)院醫(yī)療效率報告》顯示[9]，全國西醫(yī)三級醫(yī)院2020年較2019年藥占比下降；耗占比不將反升。其原因可能為取消藥品加成政策推行多年已進入常態(tài)化，耗材改革剛起步改革成效被其擠占。

3.3 取消耗材加成政策初步推行，其改革或效受取消藥品加成政策一定影響

雖然改革未對次均門診費用及次均住院費用產生顯著影響，但次均門診費用略有下降，次均住院費用總體上升。醫(yī)院通過收入結構調整、加強管控、調整新標價格收入等措施大致彌補取消耗材加成的成本[10]。整體來看，政策改革與減輕病患負擔和控制醫(yī)療服務費用的目標仍有一定距離。

同時，由于受到新冠肺炎疫情影響，自2020年1月起各類醫(yī)療機構服務量及收入均受到較大沖擊，故本研究僅選取了取消耗材加成政策實施后10個月的監(jiān)測數據進行分析，研究結果只能反映取消耗材加成政策改革的短期效果未影響到耗材占比下降，未來需要基于更長觀察時間的數據來評價政策實施后的長期效果。

4 建議

國家層面，應繼續(xù)推進醫(yī)保支付方式的改革，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療行為的規(guī)范作用，既要保證醫(yī)療質量又要合理控制醫(yī)療費用[11]，醫(yī)保部門應制定相應的調價方案，加強耗材流通監(jiān)管，完善耗材集中采后，節(jié)余資金用于服務價格調整[12]，衛(wèi)生材料收入、檢查化驗收入仍對其他收入結構有擠壓效應，也應將其作為下一輪醫(yī)療服務價格動態(tài)調整重要來源[13]。醫(yī)院層面，應建立合理補償機制，加強耗材監(jiān)管，科學減少耗材使用量，通過集中采購、精細化管理，采購設備應充分考慮配套使用醫(yī)耗成本，將其作為重要參考因素，降低耗材出入庫環(huán)節(jié)成本[11, 14]；嚴防通過檢查檢驗彌補醫(yī)院收入缺口的行為導向[15]。同時，應提高醫(yī)療服務效率，降低住院床日，減輕患者住院負擔，增加醫(yī)院輻射效益。醫(yī)務人員應強化對耗材使用的科學性與合理性，規(guī)范自身醫(yī)療服務行為，嚴控高值醫(yī)用耗材不合理使用。另外，應加強公眾宣傳，轉變患者認知，科學選用醫(yī)用耗材，避免醫(yī)療資源的浪費[6]，促進全民科學合理使用耗材。