基本醫(yī)療保險對農(nóng)村老人醫(yī)療負(fù)擔(dān)影響研究*

王 鵬，馬麗君,宮春博△

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院， 山東 濟(jì)南 250355;2. 曲阜市科技創(chuàng)新服務(wù)中心)

根據(jù)2021年第七次人口普查數(shù)據(jù)，中國60歲及以上人口達(dá)2.64億，占總?cè)丝诒壤?8.7%，其中，65歲及以上人口達(dá)到1.9億，占13.5%，不斷攀升的老年人口比例給我國的醫(yī)療體系帶來了巨大挑戰(zhàn)。黨的十九大報(bào)告將“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”列為國家發(fā)展基本方略，能否在老年人口比重持續(xù)增加的情況下維持老年人的健康水平，緩解其醫(yī)療負(fù)擔(dān)壓力，已經(jīng)成為社會焦點(diǎn)問題。老年人群體中農(nóng)村老人需要更多關(guān)注，農(nóng)村老人壯年時期大多從事農(nóng)業(yè)勞作，身體機(jī)能透支過多，導(dǎo)致其身體健康狀況較城鎮(zhèn)老人更差，對醫(yī)療服務(wù)的需求更高[1]，但較低的收入水平使一部分農(nóng)村老人無法獲取所需醫(yī)療服務(wù)，因病致貧、因病返貧等現(xiàn)象時有發(fā)生[2,3]?；踞t(yī)療保險是我國社會保障的重要組成部分，據(jù)國家醫(yī)療保障局2021年統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示，截止到2021年底，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。通過梳理現(xiàn)有文獻(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)學(xué)者們在基本醫(yī)療保險提高了衛(wèi)生服務(wù)利用率，釋放了人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求方面基本達(dá)成共識[4]。有研究表明基本醫(yī)療保險使農(nóng)村居民的就醫(yī)需求得到滿足，具體表現(xiàn)為住院次數(shù)的上升與就醫(yī)機(jī)構(gòu)等級的提高[5]。但學(xué)術(shù)界關(guān)于基本醫(yī)療保險對醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用還沒有定論，并且相關(guān)研究大多以居民整體為研究對象，針對農(nóng)村老人的研究較少。本文選擇全國不同區(qū)域農(nóng)村老人的微觀數(shù)據(jù)，估計(jì)基本醫(yī)療保險對其醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響，為有關(guān)部門制定相關(guān)政策，緩解農(nóng)村老人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升其群體健康水平提供參考依據(jù)。

1 資料來源及方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)源于“中國家庭動態(tài)追蹤調(diào)查”(China Family Panel Studies，CFPS)，是由北京大學(xué)中國社會科學(xué)調(diào)查中心(ISSS)實(shí)施的一項(xiàng)全國性的抽樣調(diào)查。本文選擇2016～2018年兩期的面板數(shù)據(jù)，篩選出年齡在60歲及以上的農(nóng)村老人，共包含8 881個樣本，為了防止其他保險對研究產(chǎn)生干擾，我們僅保留了擁有基本醫(yī)療保險和沒有任何保險的樣本，在剔除2018年去世老人樣本，以及相關(guān)變量信息缺失樣本后，本文最終納入4 976個樣本進(jìn)行分析。

1.2 變量設(shè)定

本文的被解釋變量包括農(nóng)村老人的醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)療自付費(fèi)用和醫(yī)療支出比例，其中醫(yī)療總費(fèi)用與醫(yī)療自付費(fèi)用呈現(xiàn)偏態(tài)分布，因此對其進(jìn)行了取對數(shù)處理。本文核心解釋變量為基本醫(yī)療保險，此變量為虛擬變量，如果老人擁有某種基本醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)，此變量取值為1，如果老人沒有任何保險，那么取值為0。在選取控制變量時，本文借鑒了經(jīng)典的Andersen模型[6]，將控制變量分為先決變量、需求變量和使能變量三類。其中先決變量包含農(nóng)村老人的人口學(xué)特征，即年齡、性別、婚姻狀態(tài)和家庭人口規(guī)模；需求變量主要反映老人的健康狀況，包括過去兩周內(nèi)是否患病、是否患慢性病、是否住院和自評健康；使能變量決定老人對醫(yī)療服務(wù)的利用程度，包括基本醫(yī)療保險、家庭人均收入、看病地點(diǎn)和地區(qū)，其中家庭人均收入呈現(xiàn)偏態(tài)分布，所以對其進(jìn)行了對數(shù)轉(zhuǎn)換。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1 兩部模型

考慮到被解釋變量中醫(yī)療費(fèi)用存在大量支出為零的樣本，本文選擇兩部模型來對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[7]。兩部模型將整個就醫(yī)行為看作兩個獨(dú)立的決策過程，分為就醫(yī)概率模型與醫(yī)療支出模型兩部分。

Pi=α1ins+β1Xi+εi

(1)

式1為第一部分就醫(yī)概率模型，是對所有樣本進(jìn)行回歸判斷農(nóng)村老人是否產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)農(nóng)村老人產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用時，Pi=1，否則Pi=0。ins為醫(yī)療保險變量，Xi為控制變量，誤差項(xiàng)εi服從標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布。

log(Yi|Pi=1)=α2ins+β2Xi+μi

(2)

式2為第二部分醫(yī)療支出模型，是在Pi=1的前提下分析解釋變量對醫(yī)療費(fèi)用的影響。Yi代表老人本年醫(yī)療費(fèi)用，μi為隨機(jī)擾動項(xiàng)，服從正態(tài)分布。在式1與式2中，α與β是我們最為關(guān)心的參數(shù)。

1.3.2 廣義線性模型

由于被解釋變量中醫(yī)療支出比例呈現(xiàn)長尾分布，所以本文再次構(gòu)建GLM廣義線性模型對醫(yī)療支出比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，模型中因變量分布選擇為伽馬分布，連接函數(shù)選擇為logit函數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本文共調(diào)查4 976名農(nóng)村老年人樣本。其中男性樣本2 610人(52.45%)，女性樣本2 366人(47.55%)；有配偶農(nóng)村老人占比82.90%；平均年齡為67.75歲；平均家庭人口規(guī)模為3.911人；參保比例為94.3%；兩周患病率、是否患慢性病、是否住院與自評健康的均值分別為0.441、0.292、0.214、3.547；家庭人均收入為12 928元。其他控制變量描述性分析詳見表1。

表1 主要變量描述性統(tǒng)計(jì)

2.2 基本醫(yī)療保險對醫(yī)療總費(fèi)用的影響

(1)就醫(yī)概率分析

表2中第2、3列為基本醫(yī)療保險對醫(yī)療總費(fèi)用的兩部模型回歸結(jié)果，其中第2列概率模型回歸結(jié)果顯示，參加基本醫(yī)療保險農(nóng)村老人的就醫(yī)概率高于未參保農(nóng)村老人約16.8%；農(nóng)村老人群體中男性的就醫(yī)概率低于女性約17.8%；兩周內(nèi)是否患病、是否患慢性病、是否住院以及自評健康等需求變量均顯著影響農(nóng)村老人的就醫(yī)概率(P<0.01)，總體表現(xiàn)為健康狀況越差則就醫(yī)概率越高，其中是否住院對農(nóng)村老人的就醫(yī)概率影響最大；選擇看病點(diǎn)的醫(yī)療水平越高則就醫(yī)概率越低；從地區(qū)來看農(nóng)村老人的就醫(yī)概率呈現(xiàn)東中西部逐漸增高的態(tài)勢。

表2 基本醫(yī)療保險對醫(yī)療費(fèi)用影響的兩部模型

(2)支出模型分析

表2第3列為醫(yī)療總費(fèi)用的支出模型回歸結(jié)果，數(shù)據(jù)顯示基本醫(yī)療保險對醫(yī)療總費(fèi)用作用為負(fù)，但結(jié)果并不顯著；醫(yī)療總費(fèi)用隨著年齡的增長而逐漸增高，年齡每增長一歲醫(yī)療總支出約增長0.9%；婚姻狀態(tài)中有配偶顯著增加了醫(yī)療總費(fèi)用；兩周內(nèi)是否患病、是否患慢性病、是否住院以及自評健康等需求變量同樣顯著影響農(nóng)村老人的醫(yī)療總費(fèi)用，健康狀況越差醫(yī)療總費(fèi)用越高(P<0.01)；家庭人均收入越高則醫(yī)療總費(fèi)用越高；選擇看病點(diǎn)醫(yī)療水平每提升一級醫(yī)療總費(fèi)用約增長17.1%；與東部地區(qū)相比，中部與西部農(nóng)村老人的醫(yī)療總費(fèi)用分別下降了10.8%和22.8%。

2.3 基本醫(yī)療保險對醫(yī)療自付費(fèi)用的影響

表2第5列為農(nóng)村老人醫(yī)療自付費(fèi)用的支出模型回歸結(jié)果，數(shù)據(jù)顯示基本醫(yī)療保險對農(nóng)村老人醫(yī)療自付費(fèi)用作用并不顯著；先決變量中年齡與婚姻狀態(tài)顯著影響了農(nóng)村老人的醫(yī)療自付費(fèi)用，年齡越大的老人與有配偶的老人醫(yī)療自付費(fèi)用越高；需求變量(兩周內(nèi)是否患病、是否患慢性病、是否住院以及自評健康)同樣顯著影響了農(nóng)村老人的醫(yī)療自付費(fèi)用(P<0.01)，身體狀況越差的農(nóng)村老人醫(yī)療自付費(fèi)用越多，其中影響最大的因素同樣是是否住院；看病點(diǎn)醫(yī)療水平越高農(nóng)村老人的醫(yī)療自付費(fèi)用越高，醫(yī)療水平每提升一級醫(yī)療自付費(fèi)用約增長14.8%；醫(yī)療自付費(fèi)用在地區(qū)上呈東中西部逐漸減少的趨勢，中、西部地區(qū)農(nóng)村老人醫(yī)療自付費(fèi)用要比東部地區(qū)分別少8.3%和23.8%，這與醫(yī)療總費(fèi)用的分布趨勢大致相同。

2.4 基本醫(yī)療保險對醫(yī)療支出比例的影響

表3為基本醫(yī)療保險對醫(yī)療支出比例影響的廣義線性模型回歸結(jié)果。由第3列邊際效用回歸結(jié)果可知，參加基本醫(yī)療保險農(nóng)村老人的醫(yī)療支出比例較未參保農(nóng)村老人降低2.4%；家庭人數(shù)越多則醫(yī)療支出比例越低；農(nóng)村老人的需求變量(兩周內(nèi)是否患病、是否患慢性病、是否住院以及自評健康)均顯著影響醫(yī)療支出比例(P<0.01)，身體狀況越差的農(nóng)村老人醫(yī)療支出比例越高，其中住院治療會顯著增加農(nóng)村老人的醫(yī)療支出比例約10.9%；看病點(diǎn)醫(yī)療水平每提升一級醫(yī)療支出比例約提高0.8%。

表3 基本醫(yī)療保險對醫(yī)療支出比例影響的GLM模型回歸結(jié)果

2.5 異質(zhì)性分析

考慮到醫(yī)療政策對不同特征群體的影響存在差異，所以本文選擇相對直觀體現(xiàn)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的醫(yī)療自付費(fèi)用變量，從個人收入與醫(yī)療支出兩方面分別對其進(jìn)行異質(zhì)性分析，希望能夠得到基本醫(yī)療保險對不同收入與醫(yī)療支出水平農(nóng)村老人的響應(yīng)程度。

2.5.1 按收入分組

本文將全部樣本按照家庭人均收入分為高、中、低收入三組，分組對農(nóng)村老人的醫(yī)療自付費(fèi)用進(jìn)行回歸，回歸結(jié)果如表4所示。由表4數(shù)據(jù)可知，基本醫(yī)療保險顯著降低了高收入組農(nóng)村老人醫(yī)療自付費(fèi)用約31.2%，但對中收入組與低收入組的作用并不顯著，說明現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險仍然存在“親富人”的特征，對低收入群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響并不明顯；男性農(nóng)村老人的醫(yī)療費(fèi)用低于女性，中收入組與低收入組分別降低14.2%與25.6%；家庭成員人數(shù)顯著提升了中收入農(nóng)村老人的醫(yī)療自付費(fèi)用；需求變量對醫(yī)療自付費(fèi)用的分組回歸結(jié)果與對整體樣本回歸結(jié)果一致，三組均顯著增加了農(nóng)村老人醫(yī)療自付費(fèi)用(P<0.01)，但作用效果存在一定差別；三個組別中，看病點(diǎn)的結(jié)果均顯著，選擇看病點(diǎn)醫(yī)療水平越高則醫(yī)療自付費(fèi)用越高。

表4 不同收入水平對醫(yī)療自付費(fèi)用的影響

2.5.2 按醫(yī)療支出分組

本文將整體樣本按照醫(yī)療自付費(fèi)用由高到低分為高、中、低支出三組，分組對農(nóng)村老人的醫(yī)療自付費(fèi)用進(jìn)行回歸，具體回歸結(jié)果如表5所示。由表5數(shù)據(jù)可知，醫(yī)療保險顯著降低了高支出組農(nóng)村老人醫(yī)療自付費(fèi)用約22.1%，對中收入組和低收入組作用則并不顯著，這表明基本醫(yī)療保險能夠顯著提高高醫(yī)療負(fù)擔(dān)人群醫(yī)療支付能力；需求變量中，是否住院與自評健康對高支出組作用顯著；中支出組受全部需求變量顯著影響，相較于高支出組，中支出組中住院因素對醫(yī)療自付費(fèi)用的影響下降，兩周內(nèi)是否患病與慢性病的作用反而顯著；低支出組的需求變量僅有自評健康作用顯著，這可能是因?yàn)榈椭С鼋M農(nóng)村老人健康水平最好，患病幾率小，所以一些身體健康因素的作用并不明顯。

表5 不同醫(yī)療支出水平對醫(yī)療自付費(fèi)用的影響

4 結(jié)論與建議

4.1 基本醫(yī)療保險能降低高收入或高醫(yī)療支出農(nóng)村老人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)

醫(yī)療負(fù)擔(dān)對農(nóng)村居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況有很大影響，2018年中國農(nóng)村貧困人口中因病致貧、因病返貧的比例超過40%[8]，醫(yī)療負(fù)擔(dān)一方面會增加居民家庭經(jīng)濟(jì)支出，另一方面會減少居民勞動時間，導(dǎo)致其收入下降[3]。本研究發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險的確起到了降低農(nóng)村老人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用，但作用效果及范圍有限。整體樣本回歸結(jié)果顯示，參加基本醫(yī)療保險對農(nóng)村老人的醫(yī)療總費(fèi)用和醫(yī)療自付費(fèi)用沒有顯著影響，這與鄢洪濤等的研究結(jié)果一致[9]，但基本醫(yī)療保險可以降低農(nóng)村老人的醫(yī)療支出比例約2.4%，并且顯著提高了農(nóng)村老人的就醫(yī)意愿約20.7%。在異質(zhì)性分析中，基本醫(yī)療保險降低了高收入與高醫(yī)療支出農(nóng)村老人的醫(yī)療自付費(fèi)用[10]，這表明基本醫(yī)療保險仍存在“親富人”特征，對于中低收入農(nóng)村老人的作用有限?；踞t(yī)療保險是影響醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要因素，為切實(shí)降低農(nóng)村老人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，應(yīng)加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的合并進(jìn)程，提高地方財(cái)政尤其是農(nóng)村地區(qū)的補(bǔ)償水平，持續(xù)提高基本醫(yī)療保險籌資規(guī)模與報(bào)銷水平，使高收入與高醫(yī)療支出群體之外農(nóng)村老人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得以減輕；應(yīng)著手控制藥品與醫(yī)療服務(wù)的價格，加速推進(jìn)國家藥品集采政策實(shí)施，盡快建成完善的集采藥品體系以降低藥品價格[11]；推動醫(yī)院體制改革，加大政府補(bǔ)貼力度，降低各類醫(yī)療服務(wù)的價格；同步推進(jìn)醫(yī)療救助金等政策的實(shí)施，針對高醫(yī)療負(fù)擔(dān)人群進(jìn)行專項(xiàng)扶助，防止因病致貧、因病返貧等情況的發(fā)生。

4.2 身體健康水平顯著影響農(nóng)村老人就醫(yī)選擇與醫(yī)療費(fèi)用

農(nóng)村老人的就醫(yī)選擇和醫(yī)療費(fèi)用與其身體健康水平密切相關(guān)，部分研究認(rèn)為身體健康水平低的農(nóng)村老人患病時更容易選擇就醫(yī)，所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用也相對更高[12]。本文研究結(jié)果顯示，需求變量(兩周內(nèi)是否患病、是否患慢性病、是否住院以及自評健康)的影響在所有被解釋變量的回歸結(jié)果中普遍顯著，身體健康水平越高，則農(nóng)村老人發(fā)生醫(yī)療支出的概率越低，醫(yī)療費(fèi)用也越少。與向琴等的研究結(jié)論一致[13]，本文同樣發(fā)現(xiàn)住院治療是農(nóng)村老人是否就醫(yī)與醫(yī)療費(fèi)用高低的決定性因素。要降低農(nóng)村老人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升農(nóng)村老人健康水平是極其重要的一環(huán)，應(yīng)對基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行功能擴(kuò)展，提升醫(yī)院對老齡患者的服務(wù)能力，提高其對慢性病的防治水平[14,15]，同時推動農(nóng)村養(yǎng)老院等服務(wù)設(shè)施建設(shè)，以緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院壓力；應(yīng)推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生制度與村衛(wèi)生室建設(shè)，及時為農(nóng)村老人進(jìn)行健康知識與醫(yī)療政策普及，提升其健康意識，定時對易發(fā)病人群體檢，做到防治結(jié)合；針對老年人住院治療推行更加合理的報(bào)銷比例，使住院治療不再成為農(nóng)村老人獲得健康的阻礙。

4.3 就醫(yī)概率與醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)明顯的地區(qū)差異

由于我國地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，不同地區(qū)的醫(yī)療保障水平存在差距，一項(xiàng)關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的研究發(fā)現(xiàn)東部地區(qū)的醫(yī)保運(yùn)行水平要強(qiáng)于中西部地區(qū)[16]。本研究分析發(fā)現(xiàn)農(nóng)村老人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)出明顯的地域性，在就醫(yī)概率方面呈現(xiàn)東中西部逐漸增長的態(tài)勢，本文分析認(rèn)為這可能是因?yàn)橹形鞑康貐^(qū)農(nóng)村老人的身體健康水平相較于東部地區(qū)更差，對醫(yī)療服務(wù)的需求也更大，并且對于疾病認(rèn)知程度較低，在患病時選擇就醫(yī)的幾率更高；在醫(yī)療費(fèi)用方面則相反，農(nóng)村老人的醫(yī)療總費(fèi)用和醫(yī)療自付費(fèi)用均呈現(xiàn)東中西部逐漸降低的趨勢[17]，說明經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)基本醫(yī)療保險的籌資與報(bào)銷水平更高，制度實(shí)施效果更好。針對目前醫(yī)療負(fù)擔(dān)中存在的地域差異問題，應(yīng)提高對基本醫(yī)療保險政策施行效果的關(guān)注，提高基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，加大對中西部地區(qū)的政策扶持，提高其政府財(cái)政投入，提高其門診與住院統(tǒng)籌，平衡東中西部地區(qū)醫(yī)療保障水平，在保證基本醫(yī)療保險正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下盡量實(shí)現(xiàn)公平。