基于區(qū)域醫(yī)療服務供需分析的縣域醫(yī)共體規(guī)劃前評估*

嚴玲，王曉冬，文進，黎勇，吳沁怡，周睿姣，李建濤，方銳，王東川

(1.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041;2.四川華西醫(yī)院資產(chǎn)管理有限公司;3.山西醫(yī)科大學管理學院;4.四川大學公共衛(wèi)生學院)

2019年5月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點的指導方案》(下稱“《方案》”)，將建立縣域醫(yī)療共同體作為解決醫(yī)療資源配置不均、醫(yī)療服務能力差異較大等問題的重要手段?？h域醫(yī)共體的建立和完善，能夠極大提升縣域醫(yī)療服務能力，為實現(xiàn)有效的分級診療，最終促進全民健康[1, 2]。當前，以醫(yī)共體為核心的縣域醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革已成為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵[3]?？h域醫(yī)共體建設(shè)需要在前期進行科學規(guī)劃，確定戰(zhàn)略實施路徑與措施，需要在資源要素方面進行充分協(xié)同、整合、細分的相關(guān)設(shè)計。根據(jù)醫(yī)共體相關(guān)資源配置與優(yōu)化的方案，將縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療資源整合聯(lián)系起來，整體提高縣域醫(yī)療資源的配置和使用效率[4-6]，避免資源浪費與低效產(chǎn)出。要實現(xiàn)縣域醫(yī)共體戰(zhàn)略路徑設(shè)計與資源的優(yōu)化配置，必須充分評估縣域醫(yī)療資源配置水平與需求情況，為醫(yī)共體各機構(gòu)間設(shè)定任務目標，有效調(diào)配存量資源，充分發(fā)掘增量服務內(nèi)涵提供有效支撐，以明確縣域醫(yī)共體戰(zhàn)略實施路徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

A市位于我國西部Y省，為縣級市，全市常駐人口37.76萬人。截止2017年末，全市共有各類醫(yī)療機構(gòu)34家，其中，醫(yī)院19家、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)12家(不含衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室)。由于A市位于省會城市，醫(yī)院中部分機構(gòu)輻射范圍超出本區(qū)域，承擔了部分非縣域常規(guī)醫(yī)療服務功能，為非常規(guī)配置醫(yī)院，如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、療養(yǎng)院、監(jiān)獄醫(yī)院等，部分醫(yī)院不對社會提供服務。除去該部分特殊功能醫(yī)院，其他醫(yī)院中包括綜合醫(yī)院5家，?？漆t(yī)院3家，中醫(yī)院1家；醫(yī)療機構(gòu)等級上看，三級醫(yī)院1家(三級甲等，K醫(yī)院)，其余為二級醫(yī)院(包括縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院)。整體上，A市現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源供過于求比較突出，通過醫(yī)共體建設(shè)，進一步整合優(yōu)化資源配置，內(nèi)部實施供給側(cè)改革，重構(gòu)資源結(jié)構(gòu)，提升內(nèi)涵建設(shè)。A市于2017年10月正式啟動醫(yī)共體建設(shè)并積極開展相關(guān)工作，制定中長期發(fā)展規(guī)劃。基于以上分析，本研究通過對2018年該區(qū)域醫(yī)療資源供給、醫(yī)療服務需求、醫(yī)療機構(gòu)運營狀況等進行分析、評估，為A市醫(yī)共體中長期發(fā)展規(guī)劃提供客觀、科學的依據(jù)。

1.2 研究方法

通過對A市醫(yī)療機構(gòu)、床位數(shù)、衛(wèi)生人員進行梳理，對標國家、所屬地區(qū)、省相關(guān)資源配置標準進行分析，根據(jù)供需平衡法及人口資源比率法測算結(jié)果，剔除或調(diào)整干擾因素及特異性因素，體現(xiàn)A市較真實的資源配置水平。根據(jù)供給-需求位勢象限坐標圖對區(qū)域醫(yī)療服務資源的實際及理想情況所處的實際位勢進行評估及定位，衡量資源配置與供給側(cè)的適宜性，為區(qū)域醫(yī)共體發(fā)展戰(zhàn)略的制訂提供依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況

2.1.1 床位資源配置情況

A市2018年每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)為10.3張，遠遠高于全國、西部和本省平均水平(2018年全國每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)為6.0張，西部地區(qū)為6.5張，本省為5.0張)。由于A市特殊的區(qū)位功能，在區(qū)域內(nèi)有多家特殊功能醫(yī)療機構(gòu)，如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、療養(yǎng)院、監(jiān)獄醫(yī)院等提供非縣域常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生服務，該部分機構(gòu)服務針對相關(guān)特定人群，為非常規(guī)縣域醫(yī)療衛(wèi)生供給。考慮上述因素，將A市內(nèi)傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、療養(yǎng)院、監(jiān)獄醫(yī)院等總床位1248張?zhí)蕹蟮拿壳丝卺t(yī)療機構(gòu)床位數(shù)為7.0張，此水平仍高于全國、西部和本省平均水平。

2.1.2 人力資源配置情況

A市2018年每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員為8.7人，高于全國、西部和本省平均水平(2018年全國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為6.8人，西部為6.9人，本省為6.2人)；其中，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)為2.7人，高于全國、西部和本省平均水平(2018年全國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)為2.6人，西部為2.4人，本省為2.1人)。進一步考慮剔除傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、療養(yǎng)院、監(jiān)獄醫(yī)院等衛(wèi)生技術(shù)人員配置因素后，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為7.3人，仍高于全國、西部和本省平均水平；每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)為2.2人，低于全國和西部平均水平、略高于本省平均水平。

A市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位資源和人力資源情況參見表1。

表1 A市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置情況

2.2 區(qū)域醫(yī)療服務需求情況

2.2.1 醫(yī)療服務實際需求情況

2018年A市醫(yī)療服務需求情況如下：居民年平均就診次數(shù)為4.3次，較全國、西部和本省平均水平低(2018年全國年平均就診人次為6.0次，西部為5.2次，本省為5.4次)；居民年住院率為26.1%，遠高于全國、西部和本省平均水平(全國年住院率為18.3%，西部為20.3%，本省為19.9%)；進一步分析門急診住院轉(zhuǎn)化情況，A市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每百門急診入院人數(shù)為6.8人，高于全國、西部及本省平均水平(全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每百門急診入院人數(shù)為為4.5人，西部為5.8人，本省為5.4人)。由于A市常住人口中青年學生(患病率較低人群)比例很高，約有10萬人，對這項指標進行統(tǒng)計標化處理，標化后A市居民年平均就診次數(shù)為4.4次，居民年住院率為26.8%。

A市醫(yī)療服務需求詳細情況參見表2。

表2 A市醫(yī)療服務需求情況表

2.2.2 醫(yī)療服務需求測算

根據(jù)年就診人次、年住院人次、兩周患病率、常住人口數(shù)等指標可對區(qū)域的區(qū)域醫(yī)療服務需求進行推測，本研究分別以2018年全國兩周患病率、西部城市兩周患病率、西部農(nóng)村兩周患病率分別進行推算A市的患病人次數(shù)、患者就診率及患病住院率，結(jié)果如下：A市按全國平均水平、西部城市水平及西部農(nóng)村水平進行推算的患者就診率均低于全國平均水平，患者住院率均高于全國平均水平。調(diào)整A市常住高校學生人口因素后，A市患者就診率接近全國平均水平，患者住院率仍高于全國平均水平。詳細情況參見表3。

表3 A市醫(yī)療服務需求測算表

2.3 醫(yī)療機構(gòu)運營情況

進一步分析2018年A市醫(yī)療機構(gòu)運營情況，結(jié)果如下：A市醫(yī)院床位使用率為73.2%，低于全國、西部及本省平均水平(2018年全國醫(yī)院床位使用率為84.2%，西部為84.3%，本省為85.8%)，剔除非常規(guī)配置醫(yī)院(包括傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、療養(yǎng)院、監(jiān)獄醫(yī)院等)后，A市醫(yī)院床位使用率為76.0%，仍低于全國、西部及本省平均水平；A市社區(qū)衛(wèi)生服務中心床位使用率為70.2%，高于全國、西部及本省平均水平(2018年全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心床位使用率為52.0%，西部為53.9%，本省為49.6%)；A市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位使用率為70.4%，高于全國、西部及本省的平均水平(2018年全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位使用率為59.6%，西部為60.9%，本省為50.6%)。A市醫(yī)療機構(gòu)床位使用情況參見表4。

表4 A市醫(yī)療機構(gòu)床位使用率情況表

2.4 醫(yī)療服務供給-需求位勢象限坐標分析

為進一步呈現(xiàn)A市的區(qū)域醫(yī)療服務供給與需求的真實情況、真實情況與該區(qū)域理想狀態(tài)的相對關(guān)系，將該區(qū)域的醫(yī)療服務供給-需求定性展現(xiàn)在坐標系中。醫(yī)療服務供給-需求位勢象限圖表示為：X軸表示區(qū)域醫(yī)療服務供給，Y軸表示區(qū)域醫(yī)療服務需求，當某區(qū)域醫(yī)療服務供給剛好滿足該區(qū)域就醫(yī)需求時，O點為最佳位勢點(x*o，y*o)。經(jīng)分析，A市醫(yī)療服務供給-需求位勢點為D點(x'D，y'D)，反映了A市醫(yī)療服務供給大于就醫(yī)需求。詳細情況參見圖1。

圖1 A市醫(yī)療服務供給-需求位勢象限圖

3 討論

從短期來看，A市域內(nèi)衛(wèi)生醫(yī)療供需存在矛盾，具體表現(xiàn)為：醫(yī)療衛(wèi)生資源供應超出相關(guān)標準，社會醫(yī)療衛(wèi)生增量需求相對不足。

3.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源供給方面

剔除常規(guī)配置的醫(yī)療機構(gòu)因素影響后，2018年A市每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)和每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，均高于全國、西部和本省的平均水平；每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)低于全國及西部的平均水平，但高于本省水平。結(jié)果顯示A市常規(guī)配置的床位資源和衛(wèi)生技術(shù)人員充足，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)的配置不充足。原因可能是：國內(nèi)大多數(shù)縣域的醫(yī)療龍頭是縣級人民醫(yī)院或中醫(yī)院[7-9]，A市擁有2家縣級綜合醫(yī)院和1家縣級中醫(yī)院，其中K醫(yī)院是龍頭醫(yī)院且為三級甲等醫(yī)院，縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院為二級醫(yī)院。在人口相對較少，毗鄰省會城市的現(xiàn)狀下，三家醫(yī)院生存均存在一定壓力，可能會出現(xiàn)三家醫(yī)院沒有明確的功能定位和學科發(fā)展重點，都力爭對縣域內(nèi)所有醫(yī)療需求進行全覆蓋，導致在醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備和技術(shù)人員等方面存在重復投入現(xiàn)象。另外，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師是醫(yī)院發(fā)展的核心資源，A市對標本省平均水平來看，配置較好，與全國、西部地區(qū)平均水平比較還有一定提升空間。

3.2 醫(yī)療衛(wèi)生服務需求方面

由于A市常住人口中青年學生比例很高，對這項指標進行統(tǒng)計標化處理，2018年A市醫(yī)療衛(wèi)生服務需求結(jié)果如下：(1)A市居民年平均就診次數(shù)低于全國、西部和本省平均水平；按全國平均兩周患病率測算，A市患者就診率略低于全國患者就診率。(2)A市居民的年住院率明顯高于全國、西部和本省的平均水平；按全國平均兩周患病率測算，A市患者住院率遠高于全國平均水平?？傮w來看，A市居民門急診需求偏低，而住院需求釋放過度，急需通過供給側(cè)改革，調(diào)整資源配置結(jié)構(gòu)和過剩資源的服務方向。未來一段時間，醫(yī)共體醫(yī)院還需要通過提升技術(shù)能力、創(chuàng)新服務模式兩個方面加大工作力度，進一步推動醫(yī)療服務向深度和廣度拓展。

3.3 醫(yī)療機構(gòu)運營方面

2018年A市常規(guī)配置醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，醫(yī)院床位使用率遠低于全國、西部和本省的平均水平，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的床位使用率遠高于全國、西部和本省平均水平。整體來看，醫(yī)院床位運營效率低于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，可能與醫(yī)共體中3家綜合醫(yī)院床位規(guī)模擴張有關(guān)，也說明A市分級診療的政策可能落實較好，引導非疑難重癥患者在基層醫(yī)院就醫(yī)，而基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平基本滿足患者需求。

3.4 醫(yī)療服務供給-需求分析

從供給-需求位勢坐標象限圖上看，A市位于D區(qū)，區(qū)域醫(yī)療資源總體呈現(xiàn)不飽和運行狀態(tài)，醫(yī)療資源的配置嚴重供過于求，實際醫(yī)療服務供給遠大于當?shù)匦枨螅嬖谶^度服務或?qū)^(qū)域外患者提供服務的可能。在縣域醫(yī)共體規(guī)劃前期，要充分評估醫(yī)療服務供給-需求關(guān)系與資源運行效率，找準供給-需求位勢坐標分布的象限，制定適合本區(qū)域供需關(guān)系及資源運行效率現(xiàn)狀的醫(yī)共體發(fā)展戰(zhàn)略，包括是否進行資源供給的補充、縮減等，真正實現(xiàn)醫(yī)療資源有效的投入產(chǎn)出。

4 建議

醫(yī)共體在制定戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃前，需根據(jù)該區(qū)域醫(yī)療服務現(xiàn)狀(包括人口分布、發(fā)病率、疾病特征、醫(yī)療資源配置、醫(yī)療服務能力等)進行詳細的分析、評估，根據(jù)結(jié)果進一步確定其定位及建設(shè)目標，提出具體的發(fā)展路徑，完成整個戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃的制定。本研究通過分析A市縣域內(nèi)醫(yī)療服務供需現(xiàn)狀，基于此提出A市醫(yī)共體中長期發(fā)展的戰(zhàn)略導向，并針對突出問題提出相應的意見及建議，對A市明確醫(yī)共體戰(zhàn)略發(fā)展方向、避免規(guī)劃中的導向偏差、最大程度降低在醫(yī)共體建設(shè)中資源無效投放的風險有重要作用。

4.1 基于資源-供給關(guān)系設(shè)定戰(zhàn)略導向

由于目前A市縣域內(nèi)醫(yī)療供應已經(jīng)大于需求，即便是龍頭醫(yī)療機構(gòu)——K醫(yī)院也還存在進一步提升床位使用率的動力。因此，A市地區(qū)醫(yī)共體建設(shè)的任務就不只是包括單純引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層服務能力，實現(xiàn)預防、治療、康復一體化服務等內(nèi)容，而是必須通過醫(yī)共體建設(shè)，對不同層級的醫(yī)療機構(gòu)職能進行重新定位，實施差異化發(fā)展，以實現(xiàn)醫(yī)共體醫(yī)療服務能力的整體提升。綜上，A市建設(shè)醫(yī)共體的主要戰(zhàn)略目標是在持續(xù)提升服務能力和技術(shù)水平的前提下，嚴格控制增量資源，充分盤活存量資源，解決醫(yī)療機構(gòu)間重復建設(shè)帶來的無序競爭與資源無效投放問題。從戰(zhàn)略導向上看，A市醫(yī)共體建設(shè)與其他縣域存在顯著差異，在資源層面總體呈現(xiàn)出控制型戰(zhàn)略特征。

4.2 實施精細化供給側(cè)改革

A市醫(yī)共體建設(shè)需要深度實施精細化供給側(cè)改革。重新定位各級醫(yī)療機構(gòu)目標任務，充分發(fā)揮領(lǐng)頭醫(yī)院的專業(yè)和資源優(yōu)勢，差異化配置各級各類相關(guān)資源，實施科學的資源整合。

1、醫(yī)療資源的控制。通過對醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)、各專科的醫(yī)療服務能力進行分析比較，劃分優(yōu)勢學科及非優(yōu)勢專科，針對非優(yōu)勢性?？频脑O(shè)備設(shè)施、衛(wèi)生技術(shù)人員(尤其是非執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師)、空間等醫(yī)療資源進行合理、嚴格控制[10, 11]。

2、醫(yī)療資源優(yōu)化整合。各醫(yī)院實施差異化的重點學科群發(fā)展并實施部分學科的橫向整合，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)不同區(qū)位調(diào)整門診與住院服務功能，釋放一定程度的基本醫(yī)療資源到公共衛(wèi)生服務體系中去，根據(jù)學科水平與能力實施學科垂直整合并下沉基層，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生團隊職能[12]，完善?？品阵w系(如拓展A市療護、月子中心等)延展健康服務，建設(shè)具有較強執(zhí)行能力的醫(yī)共體“指揮中心”，進一步加強優(yōu)勢學科建設(shè)延伸服務半徑至縣域外。

通過精細化的側(cè)供給改革，統(tǒng)籌如基礎(chǔ)設(shè)施條件、人力資源配置、信息化建設(shè)水平等衛(wèi)生資源配置[13]，避免無序發(fā)展與競爭，將資源擴張型的低效率發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)榧夹g(shù)能力提升型的內(nèi)涵發(fā)展模式，將縣域醫(yī)療服務的影響力進一步擴展到縣域外，以更高水平區(qū)域為標桿，實現(xiàn)縣域醫(yī)共體提質(zhì)升級。

基于本研究的分析及建議，A市醫(yī)共體制定完成了的《2019-2025年A市醫(yī)共體建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》，并根據(jù)該規(guī)劃的內(nèi)容逐步具體實施。