無創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合CRRT治療CKD急性加重合并AHF患者的療效分析*

尹成偉，張 濤

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科，上海 200021

急性心力衰竭(AHF)是慢性腎臟病(CKD)患者急性加重后常出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，約占所有CKD患者的45%，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。對(duì)于各種原因?qū)е碌腃KD急性加重合并AHF，有效控制AHF病情可以顯著改善CKD患者預(yù)后，有效提高生存質(zhì)量。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)作為體外循環(huán)血液凈化治療手段，能在患者基礎(chǔ)條件較差的情況下清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)及多余水分，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，對(duì)患者心臟等臟器功能具有一定支持作用[2-3]，廣泛應(yīng)用于CKD急性加重患者的臨床治療，但CKD急性加重合并AHF患者往往存在不同程度的低氧血癥，單純予以CRRT糾正低氧效果并不顯著。無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AHF的療效已得到廣泛證實(shí)，但其聯(lián)合CRRT在CKD急性加重合并AHF的應(yīng)用價(jià)值仍缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[4]。本研究對(duì)此類患者采用CRRT聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，探討該治療方案對(duì)患者心腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年1月至2021年12月本院綜合重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的CKD急性加重合并AHF患者62例作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)質(zhì)量指南的CKD分期標(biāo)準(zhǔn)(排除4、5期患者)，且符合急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)分期標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)AHF符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；(3)年齡≤75歲；(4)排除意識(shí)不清、依從性差，呼吸衰竭等病情嚴(yán)重需行有創(chuàng)通氣，或合并其他重要器官疾病者。研究對(duì)象中男39例，女23例；年齡44～75歲，平均(60.4±4.9)歲；原發(fā)疾?。耗I病綜合征31例，慢性腎炎15例，高血壓腎病11例，尿酸性腎病5例。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將62例患者隨機(jī)分為聯(lián)合組(n=31)、CRRT組(n=31)。兩組患者年齡、性別、原發(fā)疾病等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理學(xué)要求，患者或家屬均對(duì)研究知情同意。

1.2方法 CRRT組患者按照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》給予心力衰竭常規(guī)藥物對(duì)癥治療。采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺，置入雙腔血液透析管建立臨時(shí)血管通路。選擇Fresnius AV 600S血液濾過器，連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式，前稀釋法，置換液流量2 000～4 000 mL/h，起始血流速度80 mL/min，根據(jù)患者耐受程度逐漸增加至150～200 mL/min。超濾量50～200 mL/h。單次治療時(shí)間12～24 h，視患者病情而定。聯(lián)合組在CRRT組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。采用瑞思邁VPAP Ⅲ ST無創(chuàng)呼吸機(jī)，口鼻面罩正壓通氣，S/T模式，呼吸頻率為12～15次/分，呼氣壓力4～6 cm H2O，吸氣壓力10～15 cm H2O，氧流量6～10 L。通氣時(shí)間每次3～6 h，1～3次/天，并根據(jù)患者耐受性、病情變化調(diào)整參數(shù)，當(dāng)氧合指數(shù)>300且維持24 h時(shí)停止治療，一旦出現(xiàn)血氧飽和度(SpO2)持續(xù)降低且2 h無法恢復(fù)，伴有意識(shí)不清、氣道分泌物無法排出等癥狀，則改行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.3觀察指標(biāo) (1)動(dòng)脈血?dú)夥治?采用GEM Premier3000型血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者治療前、治療后24、48 h 動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、SpO2水平變化。(2)心腎功能指標(biāo)檢測(cè):分別于治療前及治療后24、48 h抽取患者清晨空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min高速離心10 min，留取上層血清備檢。采用日立7150全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定心腎功能指標(biāo)，包括血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平，采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清B型鈉尿肽(BNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)水平。試劑盒購(gòu)自邁新生物技術(shù)有限公司，按照說明書要求操作。(3)預(yù)后:記錄兩組患者ICU住院時(shí)間、氣管插管率、28 d病死率。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組治療前PaCO2、PaO2、SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后24 h聯(lián)合組各血?dú)庵笜?biāo)顯著改善(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后24、48 h各血?dú)庵笜?biāo)均顯著優(yōu)于CRRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組治療前后心腎功能比較 兩組治療前心腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后24 h，兩組心腎功能指標(biāo)與治療前比較均顯著改善，且聯(lián)合組BNP、cTnI水平明顯低于CRRT組，治療后48 h，聯(lián)合組BUN、Scr、BNP、cTnI水平均明顯低于CRRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3兩組預(yù)后比較 與CRRT組比較，聯(lián)合組ICU住院時(shí)間明顯縮短，氣管插管率明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

表3 兩組治療前后心腎功能比較

表4 兩組預(yù)后比較

3 討 論

CKD急性加重常并發(fā)AHF，其主要機(jī)制是不同誘因促使患者原有腎功能損害迅速加劇，含氮代謝產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)、水鈉潴留導(dǎo)致心肌損害，促進(jìn)AHF的發(fā)生。AHF病情進(jìn)展可反過來加劇腎臟血液灌注不足，從而進(jìn)一步加重腎功能損傷，加大臨床治療難度[7]。目前，臨床上多采用吸氧、利尿、降壓及擴(kuò)血管等方式治療AHF，但可能導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌激活、水鈉潴留、利尿劑抵抗、電解質(zhì)紊亂等問題[8]，不能有效治療CKD急性加重患者合并的心力衰竭，因此，對(duì)于CKD急性加重合并AHF患者選擇合適的治療方式極為重要，也是該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。

CRRT是應(yīng)用體外循環(huán)血液凈化技術(shù)，連續(xù)并緩慢清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、炎性物質(zhì)，解決患者液體超載的有效治療方式。研究表明CRRT在減輕體重、濾除過多液體、減少血管活性藥物的使用方面占有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于AHF患者有助于減輕心臟前負(fù)荷，增加左心室射血分?jǐn)?shù)，改善心功能，已被證實(shí)為CKD、AHF等疾病行之有效的救治措施[9]，但仍難以滿足CKD急性加重合并AHF患者的治療需求。無創(chuàng)正壓通氣是一種將不同壓力施加于自主呼吸的吸氣相、呼氣相的通氣方式，而在吸氣相時(shí)，可通過增加肺泡通氣量降低吸氣功耗，加強(qiáng)二氧化碳排出，并通過增加功能殘氣量改善氧合[10]。無創(chuàng)正壓通氣適用于清醒狀態(tài)能夠自主咳痰、呼吸且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可依據(jù)病情隨時(shí)使用及撤出，具有應(yīng)用迅速、操作方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究采用無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合CRRT治療，干預(yù)過程中根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，保證了患者自主通氣功能，具有感染風(fēng)險(xiǎn)低、依從性高等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于患者的病情穩(wěn)定和恢復(fù)具有重要的作用。因此，從理論上講聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣更適合于CKD急性加重合并AHF患者，但目前尚缺乏有力的臨床研究。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后24 h聯(lián)合組各血?dú)庵笜?biāo)顯著改善(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后24、48 h各血?dú)庵笜?biāo)均顯著優(yōu)于CRRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療能夠有效改善氧合，與程娟等[11]研究結(jié)果一致。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，治療后24 h兩組心腎功能指標(biāo)水平均顯著改善，但聯(lián)合組治療后的BNP、cTnI明顯低于CRRT組，且治療后48 h聯(lián)合組各心腎功能指標(biāo)均明顯低于CRRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此表明無創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合CRRT在改善患者心功能方面更有優(yōu)勢(shì)，隨著通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，其改善作用愈發(fā)明顯。分析其原因在于無創(chuàng)機(jī)械通氣通過調(diào)節(jié)肺泡內(nèi)壓，促進(jìn)氣體交換、降低吸氣功耗，改善呼吸肌功能，減輕心臟前后負(fù)荷，而CRRT可連續(xù)、有效清除體內(nèi)過多的水分、毒素等，糾正水電解質(zhì)失衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。二者聯(lián)合使用可進(jìn)一步改善患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境、降低心臟負(fù)荷，進(jìn)而改善心力衰竭癥狀。除此之外，聯(lián)合作用還可有效降低血液中炎性反應(yīng)介質(zhì)，發(fā)揮調(diào)節(jié)體內(nèi)炎性反應(yīng)水平的作用。預(yù)后方面，與CRRT組比較，聯(lián)合組ICU住院時(shí)間明顯縮短，氣管插管率明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與本研究樣本量較少有關(guān)。陳世金等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)AHF合并急性腎衰竭患者實(shí)施無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合連續(xù)血液凈化可有效改善患者心功能及血漿Na+、K+、BNP水平，降低再次住院風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較好。

綜上所述，無創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合CRRT是治療CKD急性加重合并AHF患者的一種安全、有效的方法，有利于快速改善氧合和心腎功能指標(biāo)，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。