TESSYS技術(shù)與小開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥對(duì)患者短期腰背功能康復(fù)的影響

穆佐洲,邵海龍

陜西省第四人民醫(yī)院骨科，陜西西安 710043

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是因腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性變化的腰椎疾病常見(jiàn)類型之一，當(dāng)受到外力作用時(shí)出現(xiàn)椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂引起髓核組織突出，刺激周?chē)噜彽纳窠?jīng)，產(chǎn)生疼痛感，嚴(yán)重影響患者日常生活與工作[1]。隨著人們生活方式改變、工作方式多樣化，LDH發(fā)生率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，目前治療LDH方式可大致分為保守治療、手術(shù)治療，治療方式選擇主要依據(jù)患者病情輕重程度決定，若保守治療后病情仍得不到緩解則采取手術(shù)治療[2-3]。小開(kāi)窗髓核摘除術(shù)相比典型的開(kāi)放式手術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，如今逐漸成為L(zhǎng)DH患者外科手術(shù)治療的常用方式，但該術(shù)式在操作過(guò)程中會(huì)伴有脊神經(jīng)損傷，引起患者術(shù)后慢性腰痛，影響患者術(shù)后治療體驗(yàn)感。經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(TESSYS)技術(shù)也可用于LDH治療，且其屬于微創(chuàng)技術(shù)，具有損傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)[4]。手術(shù)本身對(duì)于機(jī)體而言均為損傷操作，對(duì)機(jī)體本身存在刺激，外源性刺激會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)可以暫時(shí)提高機(jī)體的免疫機(jī)能，但是過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)組織、器官等產(chǎn)生損傷，不利于機(jī)體功能恢復(fù)。目前對(duì)LDH的研究多集中于不同術(shù)式的治療療效比較，但關(guān)于其對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)影響的研究卻鮮有報(bào)道，本研究旨在比較分析上述兩種治療方式對(duì)單節(jié)段LDH患者近期療效及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月至2020年4月陜西省第四人民醫(yī)院行手術(shù)治療的單節(jié)段LDH患者96例作為研究對(duì)象。依據(jù)外科手術(shù)治療方式將研究對(duì)象分為開(kāi)窗組53例、TESSYS組43例。開(kāi)窗組：男30例，女23例；年齡35～68歲，平均(52.33±7.14)歲；病程2～10年，平均(5.91±1.33)年；手術(shù)節(jié)段：L4/5節(jié)段43例，L5/S節(jié)段10例。TESSYS組：男24例，女19例；年齡36～69歲，平均(53.16±7.01)歲；病程3～10年，平均(6.14±1.01)年；手術(shù)節(jié)段：L4/5節(jié)段32例，L5/S節(jié)段11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)保守治療時(shí)間>3個(gè)月且無(wú)效；影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段LDH，且患者的臨床癥狀與影像表現(xiàn)一致者；(2)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多節(jié)段LDH或合并椎管狹窄；(2)合并其他腰部疾??；(3)手術(shù)不適應(yīng)癥；(4)失訪者。各組患者性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 開(kāi)窗組LDH患者采取小開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療，LDH患者取俯臥位、常規(guī)消毒、全身麻醉，切口取椎間盤(pán)平面行5 cm后正中，剝離骶棘肌、顯露椎板，咬除上下邊緣椎板、黃韌帶，顯露硬脊膜、神經(jīng)根，向內(nèi)側(cè)牽扯硬脊膜、神經(jīng)根，斜形切纖維環(huán)，髓核鉗取出髓核，檢查神經(jīng)根壓迫、神經(jīng)根管狹窄情況，必要時(shí)進(jìn)行神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓。TESSYS組患者采取TESSYS技術(shù)治療，LDH患者取俯臥位或者側(cè)臥位，C形臂X線機(jī)透視定位并在LDH患者體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)與穿刺方向，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾，以1%利多卡因溶液局部浸潤(rùn)麻醉，在X線透視下穿刺，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)管絲，沿著導(dǎo)管絲方向切開(kāi)皮膚0.8 cm，逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠芘c工作套管，連接椎間孔鏡設(shè)備，椎間孔鏡下摘除突出的髓核組織，松解神經(jīng)根，低溫等離子雙極射頻止血，消融椎間盤(pán)內(nèi)殘余的髓核組織，縫合傷口、覆蓋敷貼。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組LDH患者術(shù)后短期臨床療效、術(shù)后疼痛與腰背功能康復(fù)情況。改良MacNab法對(duì)LDH患者術(shù)后3個(gè)月臨床療效進(jìn)行評(píng)定優(yōu)、良、可、差[5]，“優(yōu)”：腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢放射性疼痛、肌力下降等LDH臨床癥狀完全消失并且工作、生活不受影響；“良”：LDH臨床癥狀有所改善，活動(dòng)受到輕微限制但不影響日常生活工作；“可”：LDH臨床癥狀減輕，活動(dòng)受到限制并影響正常生活工作；“差”：LDH癥狀沒(méi)有改善，甚至比以前更嚴(yán)重。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛情況，0～10分范圍，得分越高疼痛越嚴(yán)重。腰痛評(píng)價(jià)量表(JOA)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后腰背功能康復(fù)情況，JOA評(píng)分滿分29分，得分越低功能障礙越嚴(yán)重；ODI評(píng)分總分50分，得分越高腰功能障礙越嚴(yán)重，最終表示結(jié)果為(最終得分/總分)×100%。于術(shù)前、術(shù)后1周，取患者清晨空腹靜脈血4 mL置于抗凝管中，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min，收集上清液，采用放射免疫法檢測(cè)上清液中皮質(zhì)醇(Cor)、胰島素(INS)、去甲腎上腺素(NE)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者短期療效比較 兩組短期療效優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較 與開(kāi)窗組比較，TESSYS組術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間均降低，手術(shù)時(shí)間升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 LDH患者短期療效[n(%)]

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.3兩組術(shù)后短期VAS比較 與開(kāi)窗組比較，TESSYS組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月VAS均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組術(shù)后短期JOA評(píng)分比較 與開(kāi)窗組比較，TESSYS組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月JOA評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5兩組術(shù)后短期ODI評(píng)分比較 與開(kāi)窗組比較，TESSYS組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月ODI評(píng)分均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.6兩組術(shù)后短期Cor、INS和NE比較 與開(kāi)窗組比較，TESSYS組術(shù)后1周Cor、INS和NE水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表3 兩組術(shù)后短期VAS比較分)

表4 兩組術(shù)后短期JOA評(píng)分比較分)

表5 兩組術(shù)后短期ODI評(píng)分比較

表6 兩組術(shù)后短期Cor、INS和NE比較

3 討 論

LDH是臨床常見(jiàn)骨科疾病，發(fā)病率為1%～5%，椎間盤(pán)退行性變化、外傷、先天腰骶畸形、遺傳以及發(fā)育異常等均可誘導(dǎo)LDH發(fā)病[6]。在日常生活狀態(tài)下，腰部長(zhǎng)期處于屈曲狀態(tài)，突然體位改變或者做旋轉(zhuǎn)性動(dòng)作容易導(dǎo)致LDH[7]，單節(jié)段LDH就是LDH的常見(jiàn)類型之一，髓核突出可刺激纖維環(huán)與后縱韌帶，經(jīng)竇椎神經(jīng)傳導(dǎo)后有明顯的下腰部感應(yīng)性疼痛[8]，導(dǎo)致大部分單節(jié)段LDH患者臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛。一般LDH患者采取保守治療，若保守治療無(wú)效或病程>3個(gè)月并伴隨癥狀反復(fù)，外科手術(shù)治療為首選[9]。

本研究結(jié)果顯示,兩組短期療效優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此表明兩種外科手術(shù)治療方式均可有效治療LDH；與開(kāi)窗組比較，TESSYS組術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間均降低，手術(shù)時(shí)間升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明TESSYS椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在降低術(shù)中出血量與縮短平均住院時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。有研究表明，TESSYS技術(shù)比開(kāi)放手術(shù)治療LDH具有術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[10-12]，本研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。TESSYS技術(shù)椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)屬于微創(chuàng)治療方式，在摘除病變髓核的同時(shí)不需切除椎板與破壞椎旁肌與韌帶，只需要局部麻醉，內(nèi)鏡的入路操作方式也最大程度降低椎管內(nèi)瘢痕粘連風(fēng)險(xiǎn)，所以該術(shù)式術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛感較輕，術(shù)后恢復(fù)較快，平均住院時(shí)間短[13-14]。本研究結(jié)果表明TESSYS技術(shù)較小開(kāi)窗髓摘除術(shù)在術(shù)中出血量和平均住院時(shí)間方面表現(xiàn)明顯的優(yōu)勢(shì)，但是也存在不足之處，如TESSYS技術(shù)術(shù)中操作空間有限，并且對(duì)手術(shù)操作技術(shù)要求極為嚴(yán)格，同時(shí)也對(duì)儀器設(shè)備的要求較高，導(dǎo)致在基層醫(yī)院的推廣難度較大，與之相比小開(kāi)窗髓核摘除術(shù)更合適中、小醫(yī)院使用[15]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TESSYS組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月VAS與ODI評(píng)分和術(shù)后1周Cor、INS和NE水平顯著低于開(kāi)窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與開(kāi)窗組比較，TESSYS組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月JOA評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VAS、ODI評(píng)分和JOA評(píng)分是患者術(shù)后疼痛和腰部功能的指標(biāo)，術(shù)后疼痛程度會(huì)影響術(shù)后腰部功能恢復(fù)。術(shù)后疼痛、局部組織炎性反應(yīng)會(huì)加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后短期內(nèi)激素水平升高，可誘導(dǎo)神經(jīng)根水腫，引起疼痛感增強(qiáng)。Cor、NE是常見(jiàn)的應(yīng)激激素，其水平異常升高與疾病嚴(yán)重程度具有密切關(guān)系。機(jī)體的分解代謝在應(yīng)激狀態(tài)下增強(qiáng)，導(dǎo)致體內(nèi)糖原的分解代謝增強(qiáng)，血糖水平升高，誘導(dǎo)體內(nèi)INS分泌增多，故INS水平也可以體現(xiàn)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。本研究結(jié)果表明，TESSYS椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在術(shù)后短期疼痛緩解、腰背功能恢復(fù)方面比小開(kāi)窗髓核摘除術(shù)的優(yōu)勢(shì)更加明顯。小開(kāi)窗髓核摘除術(shù)是在傳統(tǒng)開(kāi)放式LDH外科術(shù)法上的改進(jìn)，切口主要采取后正入路，使神經(jīng)根比較容易顯露，導(dǎo)致患者術(shù)后的疼痛感較微創(chuàng)手術(shù)明顯。由于神經(jīng)受到壓力引起水腫，導(dǎo)致大部分LDH患者感覺(jué)疼痛，手術(shù)本身對(duì)于機(jī)體而言屬于創(chuàng)傷刺激，會(huì)導(dǎo)致患者處于應(yīng)激狀態(tài)，有研究表明，針刺聯(lián)合椎間孔鏡治療可以有效減輕患者疼痛、穩(wěn)定應(yīng)激反應(yīng)[16]。本研究也出現(xiàn)相似的結(jié)果，可能是因?yàn)門(mén)ESSYS技術(shù)操作的創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體的刺激要低于小開(kāi)窗髓核摘除術(shù)。

綜上所述，TESSYS技術(shù)、小開(kāi)窗髓核摘除術(shù)對(duì)治療單節(jié)段LDH均有較好的治療效果，但TESSYS技術(shù)有利于LDH患者術(shù)后腰背功能的快速恢復(fù)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較小，縮短平均住院時(shí)間，但是對(duì)手術(shù)醫(yī)師、器械要求較高，單節(jié)段LDH外科治療方式的確定可依據(jù)醫(yī)院情況、患者意愿進(jìn)行綜合考慮。