基于文獻計量分析的EQ-5D在我國中醫(yī)藥產(chǎn)出評價領域中的應用現(xiàn)狀研究

白庚亮，張嘉雯，孟新華，王 琴，彭 梨, 朱欽彥, 田 侃

1南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院，江蘇南京，210023；2山東省濟寧市兗州區(qū)鐵路醫(yī)院內(nèi)科，山東兗州，272100

正確地運用量表評價中醫(yī)藥干預手段的療效對于促進其標準化、客觀化和國際化具有良好的推進作用，我國中醫(yī)學者也在研究中大量引入了西方量表進行健康相關生命質(zhì)量(health-related quality of life，HRQoL)評價[1]，并將其作為臨床研究的重要結局指標[2]。歐洲生命質(zhì)量學會開發(fā)的歐洲五維健康量表(EQ-5D)包含5個維度的描述系統(tǒng)問卷與視覺模擬標尺(EQ-VAS)兩部分，被廣泛地應用于臨床研究、人群健康調(diào)查等領域，是目前應用最廣泛的普適性量表之一[3]，國內(nèi)已有學者對其在心血管等領域中的應用現(xiàn)狀進行分析[4]。文獻計量分析可以從特定的角度展現(xiàn)研究發(fā)展脈絡，是回顧歷史研究成果、推測研究發(fā)展趨勢的一種重要手段[5]，已有研究針對中醫(yī)體質(zhì)量表的應用現(xiàn)狀開展了文獻計量分析[6]，但缺少對于國際通行普適性量表在中醫(yī)藥領域中的文獻計量研究，本文以文獻計量學的方法為基礎，從年發(fā)文量、載文期刊、發(fā)文單位、合著作者、關鍵詞、治療領域與中醫(yī)藥干預類型、應用版本等方面對EQ-5D在中醫(yī)藥產(chǎn)出評價領域中的應用情況進行分析，以期幫助該領域研究人員了解相關研究概況，為后續(xù)研究工作提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫以及維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫為統(tǒng)計源，以(“歐洲五維健康量表”O(jiān)R“EQ-5D”)AND(“中醫(yī)”O(jiān)R“中藥”O(jiān)R“針灸”O(jiān)R“推拿”O(jiān)R“經(jīng)方”O(jiān)R“湯劑”O(jiān)R“中成藥”O(jiān)R“中藥飲片”O(jiān)R“中藥制劑”)為檢索詞進行全文檢索，以“建庫起到2021年12月”為時間段進行檢索，檢索時間為2022年1月。

檢索得到文獻742篇，其中CNKI 556篇，萬方121篇，維普64篇。排除重復文獻109篇，通過閱讀文題和摘要排除明顯不符合納入標準的文獻434篇，排除綜述類與理論探討類文獻15篇，通讀全文排除EQ-5D未用于生命質(zhì)量測量的文獻45篇、未用于中醫(yī)藥領域的文獻78篇，最終獲得符合標準的文獻60篇，EQ-5D在中醫(yī)藥領域中多作為生命質(zhì)量的測量工具，測量結果專門用于經(jīng)濟學分析的文獻有6篇[7-12]。

1.2 數(shù)據(jù)處理方法

納入的文獻為公開發(fā)表的，干預措施中需包含中醫(yī)藥診療手段，并應用EQ-5D評價生命質(zhì)量改善的中文文獻。排除EQ-5D未用于生命質(zhì)量測量、干預措施不包含中醫(yī)藥診療手段、重復發(fā)表的文獻以及綜述類與理論探討類文獻。通過文題和摘要進行初篩，然后閱讀全文篩選，文獻作者與研究內(nèi)容相同的視為同一篇文獻，其中期刊論文與碩士學位論文為相同研究的，為方便數(shù)據(jù)提取保留碩士學位論文。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用NoteExpress 3.2進行重復文獻剔除與文獻管理，運用Excel 2016提取文獻發(fā)表時間、載文期刊、發(fā)文單位、治療領域、干預類型、量表使用等信息，并對相關內(nèi)容進行描述性統(tǒng)計分析，運用Gephi 0.9.2進行數(shù)據(jù)可視化分析[13]。采用Yifan Hu比例算法經(jīng)標簽調(diào)整后構建作者合著網(wǎng)絡布局圖，采用運行Fruchterman Reingold算法構建關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡。

2 結果

2.1 年發(fā)文量

文獻數(shù)量產(chǎn)出是學術研究的顯性標志，通過文獻計量學分析可以定量揭示某一學科領域的發(fā)展脈絡，捕捉研究熱點、預測發(fā)展趨勢等，已成為一種重要的研究工具[14]。EQ-5D在中醫(yī)藥產(chǎn)出評價領域的應用研究整體數(shù)量有限但呈逐年上升的趨勢：2013年之前為第一階段，年發(fā)文量僅有1篇，基本沒有引起國內(nèi)研究者關注；2015年至2017年期間為第二階段，研究進展平穩(wěn)，年均發(fā)文量3-4篇，自2018年以來為第三階段，EQ-5D在中醫(yī)藥產(chǎn)出評價中的應用呈快速增長的趨勢，2019年達到峰值，研究熱度逐漸升高，引起行業(yè)內(nèi)關注。中國中醫(yī)科學院最早將EQ-5D應用在中醫(yī)藥產(chǎn)出評價中，分析了中醫(yī)藥用于股骨頭壞死保髖治療[15]，以及心悅膠囊和復方川芎膠囊急性冠脈綜合征介入治療后患者的生命質(zhì)量[16]，均取得了較好的生命質(zhì)量的提升。見圖1。

圖1 EQ-5D在我國中醫(yī)藥領域文獻歷年發(fā)表數(shù)量

2.2 載文期刊/單位

本研究納入的60篇文獻中，含期刊論文42篇，碩士論文18篇。載文期刊與載文單位的總體情況均較為分散，42篇期刊論文分散在33本期刊上，其中《世界中醫(yī)藥》發(fā)文量3篇，排名第一，《中國藥物經(jīng)濟學》等7本期刊發(fā)文量2篇(表1)，其余雜志發(fā)文量只有1篇，42篇期刊論文中有7篇論文發(fā)表在《中成藥》《中醫(yī)雜志》《中國中西醫(yī)結合雜志》《中國全科醫(yī)學》《中華中醫(yī)藥學刊》《中華胃腸外科雜志》等核心期刊上，占比17%。碩士論文來自12個高校，其中遼寧中醫(yī)藥大學7篇，占比39%，張艷、董波分別指導了3篇和2篇，形成了較為集中的研究團體。

表1 發(fā)文期刊/單位情況

2.3 發(fā)文單位

機構發(fā)表文獻數(shù)量可以揭示研究開展的地理分布，展現(xiàn)機構的科研活躍度，評價機構的科研實力，本研究以第一作者單位為統(tǒng)計口徑[5]，共42個發(fā)文單位(高校附屬醫(yī)院與高校統(tǒng)歸于高校，即統(tǒng)歸于一級單位)，發(fā)文數(shù)量在兩篇及以上的單位有10家，其中遼寧中醫(yī)藥大學發(fā)文量最多為7篇，占比16.13%，均為碩士學位論文。EQ-5D用于中醫(yī)藥產(chǎn)出評價的研究大多集中在中醫(yī)藥大學和大型三甲醫(yī)院，形成了遼寧中醫(yī)藥大學、南京中醫(yī)藥大學和中國中醫(yī)科學院等研究團體，但整體依舊比較分散。見表2。

表2 發(fā)文量在兩篇及以上的單位

2.4 作者合著網(wǎng)絡

在60篇有效文獻題錄中，合著作者兩人以上文獻34篇，占全部文獻的59.6%。采用Yifan比例算法經(jīng)標簽調(diào)整構建作者合著網(wǎng)絡布局圖，共189個節(jié)點，556條邊。根據(jù)Gephi統(tǒng)計顯示，節(jié)點平均度為6.448，平均路徑長度為1.032，模塊化值為0.950，說明作者網(wǎng)絡模塊結構強度較高，但密度僅為0.039，數(shù)值較低，表明作者之間聯(lián)結程度較低。中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院心血管病中心史大卓作為通訊作者在2012年與2019年分別發(fā)表了兩篇期刊文獻，運用EQ-5D量表評價了冠心病患者治療的健康產(chǎn)出，遼寧中醫(yī)藥大學的張艷和董波分別指導了3篇和2篇碩士論文，形成了一個較為集中的研究團體，但其他作者間僅存在單項研究合作，各作者網(wǎng)絡模塊之間的聯(lián)系較少，研究人員較為分散，與發(fā)文單位分析結果表現(xiàn)出較高的一致性。見圖2。

圖2 作者合著網(wǎng)絡圖譜

2.5 關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡

文獻的關鍵詞是文獻內(nèi)容中重要信息的體現(xiàn)，是該文獻內(nèi)容中出現(xiàn)頻次相對較高的核心詞匯的代表，是反映文獻內(nèi)容的重要標簽之一[17]。納入研究的關鍵詞經(jīng)標準化后，通過NoteExpress導出共現(xiàn)矩陣，以CSV格式導入Gephi中，共計導入節(jié)點210個，邊772條，運行Fruchterman Reingold算法，得到關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡。每個節(jié)點的平均度為7.352，網(wǎng)絡直徑為5，圖密度僅為0.035，關鍵詞詞間緊密度較差；模塊化值為0.743，關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡圖達到了一個較高的模塊化程度；平均聚類系數(shù)為0.844，平均路徑長度為2.735，可見節(jié)點聚類或抱團的總體跡象比較明顯。

以參數(shù)k=7過濾掉其中聯(lián)結度較低的節(jié)點后，社區(qū)探測呈現(xiàn)為5個模塊，主題分別為生活質(zhì)量、臨床研究、尿素氮、心力衰竭和盆腔炎性疾病。“生命質(zhì)量”主題中的關鍵詞有：臨床研究、冠心病、心絞痛、心力衰竭、認知能力、針刺、針灸、百會穴、非癡呆型、運動癥狀、非運動癥狀、療效、神庭穴、帕金森綜合征、血管性認知功能障礙、高壓氧?！芭R床研究”主題中的關鍵詞有：生命質(zhì)量、冠心病、心絞痛、心力衰竭、認知行為療法、新型冠狀病毒肺炎、社區(qū)獲得性肺炎、抑郁、焦慮、盆腔炎性疾病、耳穴、炎性反應遞質(zhì)、特發(fā)性耳鳴、撳針、柴胡加龍骨牡蠣湯、常規(guī)療法、中醫(yī)外治法。從關鍵詞共現(xiàn)情況分析可知，EQ-5D在中醫(yī)藥領域中最常用來在臨床研究中評價生命質(zhì)量，針灸、心腦血管與腎病相關領域是該領域內(nèi)的研究熱點。見圖3。

2.6 治療領域與中醫(yī)藥干預類型

EQ-5D在中醫(yī)藥產(chǎn)出評價領域中的應用呈現(xiàn)整體分散、局部集中的特點，整體來看多為慢性疾病。EQ-5D用于了冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病等22種不同疾病的健康產(chǎn)出評價，分屬心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等多個治療領域，但在心腦血管系統(tǒng)疾病的應用最多，其中以冠心病、心力衰竭、腦卒中為主。見表3。

表3 納入的60項研究的治療領域分布

傳統(tǒng)中醫(yī)診療方法包括以中藥湯劑、丸劑、散劑、膏劑等為主的內(nèi)治法，以及以針灸、推拿、理療等為主的外治法。納入的60篇論文涉及12種干預手段，干預方式主要以中成藥(22篇)和中藥湯劑(21篇)為主，二者共占比72%，中醫(yī)藥大多用于輔助治療，即在常規(guī)治療的基礎上增加中醫(yī)藥干預手段，以獲得更好的產(chǎn)出結果，絕大部分中醫(yī)藥干預手段均能獲得生命質(zhì)量的改善。見圖4。

圖4 納入研究的中醫(yī)藥干預手段情況

2.7 EQ-5D版本

EQ-5D包含EQ-5D-5L、EQ-5D-3L和EQ-5D-Y 3種版本[3]，如果不涉及研究的延續(xù)性問題，官方一般推薦使用EQ-5D-5L版本。近年來5水平量表在中醫(yī)藥領域中的應用逐漸增加，但仍以3水平為主，有28項研究使用了EQ-5D-3L量表，有10項研究使用了EQ-5D-5L量表，均發(fā)表在2018年及以后，另有22篇文獻并未說明使用了何種版本的EQ-5D。

EQ-5D的描述系統(tǒng)問卷可通過效用值積分體系生成概括性效用指數(shù)，基于中國大陸地區(qū)人群的EQ-5D-3L量表和EQ-5D-5L量表的效用值積分體系已經(jīng)分別于2014年和2017年正式發(fā)表[18-19]。納入的文獻中僅有2項研究在使用EQ-5D-3L量表和EQ-5D-5L量表時分別使用了上述積分體系[9，20]，使用日本、英國和韓國積分體系的文獻分別為12篇、5篇和3篇，38篇未報告所使用積分體系的研究，其生命質(zhì)量分值區(qū)間在0-1、0-4、0-15、0-100、1-3與5-15不等。

3 討論

3.1 EQ-5D在中醫(yī)藥產(chǎn)出評價領域的研究熱度逐漸增加

中醫(yī)認為，人的健康是在與自然界的聯(lián)系統(tǒng)一中動態(tài)平衡的過程[21]，對整體健康狀態(tài)評價亦從多維度展開，也因此中醫(yī)藥臨床研究結局指標選擇多存在異質(zhì)性大、公認性不強等問題，導致研究結果難以轉(zhuǎn)化為有價值的臨床證據(jù)[2]。早期中醫(yī)藥產(chǎn)出評價中較多采用中醫(yī)癥候量表，較少關注HRQoL量表的使用，但隨著近年來臨床研究對患者報告結局(patient reported outcome，PRO)指標的重視，HRQoL量表在中醫(yī)藥干預研究中被大量使用，出現(xiàn)頻次僅次于臨床療效指標[22]。EQ-5D關注受訪者的主觀感受，而不僅僅是客觀臨床指標的變化，對健康的測量符合中醫(yī)疾病診療的基本理念，其作答的便捷性與量表的標準性也使其成為國際上廣泛使用的HRQoL通用量表，其評價結果國際可比性較強，可為中醫(yī)藥產(chǎn)出評價提供高質(zhì)量臨床證據(jù)。

3.2 EQ-5D在中醫(yī)藥產(chǎn)出評價領域的研究熱點較為集中

EQ-5D在中醫(yī)藥產(chǎn)出評價的應用領域較為集中，在疾病分布上主要集中在心腦血管系統(tǒng)，在干預方式上主要應用于各類中成藥與湯劑，兩種干預類型占比之和在70%以上，可能是由于心腦血管疾病、內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)疾病等功能性疾病屬于中醫(yī)藥優(yōu)勢病種[23-24]，納入的各項研究也表明中醫(yī)藥干預手段在改善患者生命質(zhì)量方面具有明顯的效果。此外，從納入的研究來看，雖然評價對象以中成藥與湯劑為主，但具體藥品與方劑種類多樣，以冠心病(含心絞痛)領域為例，涉及心可舒片、芪參丹芍顆粒、冠心Ⅱ號加減方、化痰祛瘀方、益氣通脈煎劑、四逆散等多種中成藥與中藥方劑，但中醫(yī)藥干預方式往往對癥下藥，因人而異，尤其中藥方劑往往會存在藥味加減，基于上述特殊性，研究結果的外推性會存在一定困難，在后續(xù)研究中，可多選取成分或用法變動較小的成方和成藥作為研究的主要干預手段，提升研究結果的外推性與可比性。

3.3 研究團隊在中醫(yī)藥產(chǎn)出評價領域的研究實力不足

運用文獻計量方法可以追溯特定知識和概念的擴散及演進過程[25]，從作者合著網(wǎng)絡分析中可以發(fā)現(xiàn)，大部分作者僅發(fā)表了一篇研究，所在研究團隊的研究延續(xù)性較差，載文期刊也十分分散，發(fā)文量較多的單位基本以碩士畢業(yè)論文為主，且不同單位作者之間合作關系較弱，并未形成有影響力的研究團隊，說明該評價方法并未在中醫(yī)藥領域中進行有效傳播。這可能是由于在中醫(yī)產(chǎn)出評價領域中存在較多自研量表，但較少采用國際通用的普適性量表，但這可能會導致研究結果外推受阻。HRQoL是評價中醫(yī)藥產(chǎn)出的重要指標，在我國藥品上市注冊、醫(yī)保準入、臨床綜合評價等領域起到了越來越重要的作用，加強EQ-5D等標準化工具推廣，推動相關科研單位、研究團隊持續(xù)投入相關研究，對于提升中醫(yī)藥產(chǎn)出評價結果的影響力和外推性具有重要作用。

3.4 研究設計水平與發(fā)文質(zhì)量不足

研究設計的嚴謹程度和方法學質(zhì)量對干預效果評價會有直接影響，隨機對照試驗是臨床療效評價的“金標準”，也是目前醫(yī)學研究領域中最真實、最確定的因果關系研究設計，亦是評價干預措施療效和安全性最常見設計類型[26]。本研究納入的文獻中存在較多小樣本觀察性研究，核心期刊發(fā)文量較少，且僅有2項經(jīng)過注冊的臨床研究[16, 27]，雖然大部分研究均采用了隨機對照設計，但大多研究對于隨機分配序列的產(chǎn)生、隨機分配方案的隱藏等隨機化方法和過程表述不清晰，且由于試驗設計中觀察組治療方案多采用在對照組基礎上增加中醫(yī)藥干預措施，故相關研究也較少采用盲法。研究結果是臨床研究的核心，可信的結果才有可利用的價值[28]，在應用EQ-5D評價中醫(yī)藥產(chǎn)出時應加強高質(zhì)量隨機對照試驗研究的設計與報告，提供中醫(yī)藥提升患者生命質(zhì)量的確證證據(jù)，以推動中醫(yī)藥的應用廣泛化與國際化。

3.5 EQ-5D在產(chǎn)出評價領域應用的規(guī)范性不足

納入研究的文獻對EQ-5D所使用版本的報告和積分體系的選用存在不規(guī)范現(xiàn)象，部分研究既未報告所使用的量表版本，亦未報告所采用的積分體系，更重要的是大量研究在中國大陸地區(qū)積分體系已經(jīng)發(fā)表的情況下，依舊采用其他國家或地區(qū)的積分體系計算效用值。這可能是由于相關研究人員對量表的熟悉程度較低，在使用前并未充分了解使用要求，這不僅會影響研究者對患者生命質(zhì)量改善的判斷，更會使研究結果的準確性大幅降低，從而影響整個臨床研究的質(zhì)量。后續(xù)研究者需要在使用EQ-5D前詳細了解使用說明[3]，并特別注意選擇中國大陸地區(qū)積分體系計算效用值[18-19]，以充分體現(xiàn)中國人群的健康期望與真實結果。

此外，效用值積分體系往往代表了社會視角的結果(即普通人群判斷的某個健康狀態(tài)的價值)[29]，而EQ-VAS要求受訪者表明其完成問卷當天的整體健康狀態(tài)，其內(nèi)涵區(qū)別于效用值，是受訪者個人視角的主觀判斷[30]，因此在臨床產(chǎn)出評估上可能更加適用。本研究納入的文獻中僅有少量研究報告了EQ-VAS，部分文獻還顯示出EQ-VAS與效用值評價結果的不一致性[31-32]，這可能是部分受訪者未充分理解EQ-VAS的含義，以及不同受訪者對于“想象中最好的健康狀況”和“想象中最差的健康狀況”的理解存在偏差，從而造成測量結果不可靠。雖然EQ-5D效用值和EQ-VAS哪一個更適用的問題尚需進一步探討，但大部分EQ-VAS評價結果與效用值評價結果呈現(xiàn)出較強的一致性，在未來的研究中亦建議對兩者均進行報告，以豐富研究成果。

綜上所述，隨著醫(yī)療水平的提高，疾病治療的結局除死亡和治愈外，還應更多地考慮患者帶病生存，HRQoL正逐漸成為評判患者健康狀態(tài)的重要指標。中醫(yī)藥在改善患者生命質(zhì)量方面具有獨特的優(yōu)勢，EQ-5D系列量表作為評估工具可以為其提供高質(zhì)量、標準化、可推廣的評價結果。建議加強推廣EQ-5D在中醫(yī)藥產(chǎn)出評價領域中的科學運用，以提升中醫(yī)藥臨床產(chǎn)出評價研究水平，推動中醫(yī)藥的國際化發(fā)展。