上海市醫(yī)學期刊中隨機對照試驗論文的報告規(guī)范性調查

孫晉楓，張崇凡

(復旦大學附屬兒科醫(yī)院《中國循證兒科雜志》編輯部，上海 201102)

醫(yī)學期刊不僅對篩選和規(guī)范報告高質量臨床研究證據起著重要的把控作用，也對臨床研究質量的提高起著重要的導向作用[1]。發(fā)表在醫(yī)學期刊上的臨床研究論文，其是否得到規(guī)范報告十分重要。如報告不規(guī)范，一方面，導致讀者難以獲取足夠的信息來判斷該研究的局限性和外推性，削弱了其對臨床決策的參考價值。另一方面，不利于二次研究(如系統(tǒng)評價)從中提取研究要素以及對論文偏倚風險做出評估，阻礙了論文的傳播和應有的學術價值的實現。

隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)通常被認為是評估干預效果的最好的研究設計類型。在牛津大學EBM中心關于文獻類型的新五級標準中，高質量的RCT級別為1b。然而，2009年Wu等對中國發(fā)表的2 235項RCT報告的調查顯示，僅207項研究為可信的RCT[2]。早在1996年，國際上一個由臨床流行病學專家、統(tǒng)計學家、臨床專業(yè)人員和醫(yī)學雜志編輯組成的團隊即制定并發(fā)布了CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)，以提高RCT的報告質量。2010年進一步將其修訂為CONSORT2010[3]。本研究擬通過橫斷面對照CONSORT2010，了解目前上海市臨床醫(yī)學期刊發(fā)表的RCT論文的報告規(guī)范程度。

1 研究對象和方法

1.1 期刊的篩選標準及流程

1.1.1 期刊的納入標準

①上海市公開發(fā)行的合法的中文語種醫(yī)學期刊(以上海市新聞出版局官方網站公布的期刊目錄為準)；②根據上海市醫(yī)學科學技術情報研究所 2018年修訂的《醫(yī)學學科專業(yè)分類及代碼》，一級學科中的臨床醫(yī)學。

1.1.2 期刊的排除標準

臨床醫(yī)學下的二級學科及下屬學科為外科、口腔醫(yī)學等(鑒于目前在這些學科相關的期刊上發(fā)表的論文多以經驗總結或經驗交流為主，故不納入本研究)。

1.1.3 期刊的篩選方法

由本文第一作者對照上海市新聞出版局官方網站公布的期刊目錄，根據期刊名稱篩選滿足本研究設定標準的期刊。如無法根據期刊名稱做出判斷，則登陸期刊的官方網站，結合期刊介紹和所刊發(fā)的文章類型進行判斷。

1.2 論文的篩選標準及流程

1.2.1 論文的納入標準

①納入本研究的各期刊2020年印刷發(fā)行的正刊刊登的醫(yī)學論文。②研究類型為RCT，論文在題名、摘要或正文中描述研究對象為“隨機分配入組”，且為干預性研究。③按發(fā)表的先后順序，每刊各提取符合本研究標準的前2篇論文。如全年發(fā)表的各期中，RCT論文的總數＜2篇，則按實際數量納入。

1.2.2 論文的排除標準

①文章類型為綜述、述評、經驗總結(交流)、短篇論著等；②研究內容為醫(yī)學基礎學科研究；③研究方法部分，描述為“回顧性研究”。

1.2.3 論文的篩選方法

由本文第一作者通過人工查閱的方式篩選論文。對于免費開放獲取全文的期刊，從其官方網站獲取該期刊 2020年刊發(fā)的稿件信息(包括題目、摘要和全文等)；如期刊未開放免費獲取，則從中國知網和萬方數據庫等在線數據庫中獲取相關信息。每個入選期刊，均從2020年第1期刊發(fā)的第1篇稿件起，逐期、逐篇篩選。首先，閱讀文題和摘要。對于可能滿足本文篩選標準的稿件，進一步下載全文，閱讀全文進行篩選。

1.3 論文報告規(guī)范性的評價

閱讀納入論文的全文，對照CONSORT2010，進行規(guī)范性評價。CONSORT2010[3-4]針對文題和摘要、引言、方法、結果、討論，共設有25個條目。部分條目下設子條目，以“a、b、…”表示。為了使評價更為完整，本文作者對 CONSORT2010條目或子條目進行了一些補充?；诙嗥墨I不符合條目1a“文題能識別是隨機臨床試驗”，故在方法部分的條目3a中增加1項“描述為隨機臨床試驗”；由于 CONSORT的工作組極力推薦使用受試者流程圖，故條目 13a增加子項“使用受試者流程圖”；為了與回顧性研究區(qū)分，條目14a增加子項“結果部分交代招募期”；條目25后增加條目“倫理審批情況，提供倫理審批號”。同時，為了使結果便于統(tǒng)計和分析，對CONSORT2010原版部分條目的內容進行拆分，最終共59個條目或子條目納入本文分析，詳情見表1。

2 研究數據

2.1 文獻篩選情況

從上海市新聞出版局官方網站公布的629種期刊中，共篩選出24種符合本研究要求的臨床醫(yī)學期刊。進一步從這24種期刊2020年正式公開發(fā)表的稿件中篩選到41篇RCT論文，其中《復旦學報(醫(yī)學版)》《肝臟》《國際消化病雜志》《檢驗醫(yī)學》《老年醫(yī)學與保健》《上海交通大學學報(醫(yī)學版)》《上海醫(yī)學》《上海醫(yī)藥》《上海中醫(yī)藥雜志》《神經病學與神經康復學雜志》《世界臨床藥物》《同濟大學學報(醫(yī)學版)》《胃腸病學》《中國癌癥雜志》《中國臨床神經科學》《中國男科學雜志》和《中國新藥與臨床雜志》各2篇，《國際心血管病雜志》《內科理論與實踐》《中國感染與化療雜志》《中國臨床醫(yī)學》《中華內分泌代謝雜志》《中華消化雜志》和《中國循證兒科雜志》各1篇。

2.2 論文報告規(guī)范性評價

評價結果見表1。

表1 隨機對照試驗論文對照CONSORT2010[3-4]的報告規(guī)范性評價

續(xù)表

2.2.1 方法學部分

在試驗設計方面，41篇論文中，描述試驗設計、受試者分配入各組的比例、樣本量的計算(估算)方法、試驗中止的原則或條件者占比均不足10%。在隨機和分配隱藏方面，大多數論文描述產生隨機分配序列的方法為“隨機數字表”，但僅3篇(7.3%)描述了執(zhí)行隨機分配序列的機制或分配隱藏的情況；僅4篇(9.8%)對產生隨機分配序列、招募受試者、給受試者分配干預措施的人員進行了描述。僅4篇(9.8%)提及盲法，且其中1篇未說明對誰設盲，僅2篇描述了盲法是如何實施的。在結局指標方面，僅6篇(14.6%)對主要和次要結局指標做出區(qū)分；約半數未對各項結局指標做出明確定義；26.8%的論文未明確描述結局指標的觀察時間點；無論文提及“試驗開始后對結局指標是否有任何更改”。

2.2.2 結果部分

受試者招募及資料分析方面，僅2篇(4.9%)提供了受試者流程圖，僅1篇(2.4%)明確描述了“已評價的招募對象人數”以及“不符合納入標準的人數”等情況；11篇(26.8%)描述了脫落和剔除分析的情況；82.9%的論文描述了招募期的具體日期，但大多是在方法部分描述的，與病例對照研究的描述方式相似；僅3篇描述了受試者的隨訪時間；僅2篇提及試驗中有中斷或停止試驗的相關情況。結局分析方面，僅3篇(7.3%)描述是否按最初的分組分析。統(tǒng)計學方面，約半數描述了統(tǒng)計分析的檢驗值，提供了P值的精確數值(而非僅標注為“P＜0.05”等)；約半數的論文，對于二分類結局，僅提供了相對效應值和絕對效應值其中一種，或為“n”，或為“%”；無論文描述亞組分析或校正分析的情況。安全性指標方面，48.8%的論文未設定安全性指標，僅4篇(9.8%)報告了因不良事件而退出的信息。

大部分論文列出了每組受試者的基線資料，對連續(xù)變量的均數和變異度進行同時報告，且報告了研究設計中所有預先設定好的主要和次要終點結局指標的結果。

2.2.3 討論部分

僅 24.4%論文分析了試驗的局限性或潛在的偏倚(需要說明的是，在部分論文的討論中提及“本研究樣本量小，有待擴大樣本量進行進一步研究”等，但鑒于在這些論文的方法學部分并無樣本量估算的相關描述，故不認為其客觀地分析了試驗局限性)。僅 17.1%的論文在討論部分提及試驗結果被推廣的可能性。

2.2.4 其他

僅3篇(7.3%)論文描述了臨床試驗注冊情況，無論文提及何處可以獲取完整的試驗方案。無論文提及是否有資助和利益沖突情況。約半數的論文提及倫理審批情況，但大多未提供倫理審批號。

3 研究結論與對策

本文依據CONSORT2010對上海市24種醫(yī)學期刊發(fā)表的41篇RCT論文進行報告規(guī)范性的評價。結果顯示，與Wu等[2]在2009年的調查比較，目前國內期刊RCT報告的規(guī)范性狀況并無太大改觀。所謂“RCT”的論文，大多數可能并非真正按照RCT的方案設計，卻打著“RCT”的旗號發(fā)表。主要體現在，大多數研究未描述臨床試驗注冊情況以及試驗方案的獲取方式，未描述試驗設計以及分配隱藏和盲法的實施情況，未提供受試者流程圖或未描述受試對象的招募、篩選、脫落、剔除情況，未說明結局分析是否按最初的分組進行，未分析試驗的局限性、潛在偏倚和外推性。由此反映出論文作者在臨床流行病學方面的知識欠缺，對臨床試驗設計的理解和掌握程度嚴重不足，對臨床研究的報告規(guī)范的了解和實踐缺乏。同時，也反映出國內醫(yī)學期刊主編和編輯對臨床流行病學領域關注不夠，對于臨床研究報告規(guī)范的了解或重視不足，對臨床研究論文科學性和規(guī)范性方面的把關欠缺。

2020年9月，習近平總書記在科學家座談會上發(fā)表重要講話，指出要辦好一流學術期刊和各類學術平臺，加強國內國際學術交流[5]。建設世界一流科技期刊已成為當前中國科技期刊界的重大使命?；诮ㄔO世界一流的臨床醫(yī)學期刊的目的，筆者急切呼吁，國內臨床醫(yī)學期刊提高對臨床研究報告規(guī)范的重視程度，并建議從以下環(huán)節(jié)進行綜合改進。

3.1 提高臨床醫(yī)學期刊編輯的專業(yè)素養(yǎng)

醫(yī)學期刊質量的提升，離不開高素質的醫(yī)學期刊編輯，他們是稿件的第一讀者以及把關人[6-7]。建議醫(yī)學期刊編輯在官方網站(http://www.consort-statement.org)下載CONSORT2010的原版進行學習，并結合網站上的解讀文件加深對相關條目的理解。該網站還有針對群組試驗、非劣效和等效試驗、中草藥和針灸試驗的擴展版等，可根據實際需要選擇性學習和了解。CONSORT2010中文版由周慶輝翻譯完成，發(fā)表于《中西醫(yī)結合學報》[4]。對英文原版理解有困難的，可以選擇中文版學習?！吨袊C兒科雜志》曾邀請北京大學循證醫(yī)學中心詹思延教授進行CONSORT規(guī)范的解讀，也可作為學習參考以加深對相關條目的理解[8]。

需要注意的是，對CONSORT2010的理解，務必基于對RCT本身的設計要素、實施流程和細節(jié)了解的基礎之上。因此，臨床醫(yī)學編輯首先應掌握基本的臨床流行病學專業(yè)知識。而對 CONSORT2010的掌握，則是通過在大量具體的實際案例中不斷進行實踐而逐步實現的。一方面，可以閱讀已發(fā)表在國際一流臨床醫(yī)學期刊上的RCT報告，進行批判性地分析和學習；另一方面，應落實在自身期刊編輯實踐的點點滴滴中，對照CONSORT2010審讀和編輯稿件，判斷稿件的真實性、學術價值、局限性和論文報告的規(guī)范程度。

3.2 將CONSORT2010納入稿約或撰稿要求

稿約作為投稿者獲取期刊投稿信息的門面擔當，是公開、規(guī)范地明示稿件錄用標準、編輯部工作流程等的窗口，也是連接作者與編輯人員的橋梁[9]。調查顯示，醫(yī)學科技期刊的投稿者中，91.14%在投稿前會主動查閱期刊稿約[9]。稿約的質量是反映期刊質量的一個重要指標，提高稿約水平、豐富稿約內容，對期刊的品牌提升有很大的作用[10]。

CONSORT發(fā)布以后，國際上一流的醫(yī)學期刊Lancet[11]、JAMA[12]和Ann Intern Med[13]等很快將其納入稿約，明確要求作者按照此規(guī)范進行RCT的報告，以此提升RCT論文報告的科學性、嚴謹性和完整性。其后，國際上眾多英文和其他語種的醫(yī)學期刊紛紛將 CONSORT報告規(guī)范納入稿約中。系統(tǒng)綜述表明，使用CONSORT等規(guī)范明顯提高了臨床研究的報告質量[14]。然而，在國內，盡管《中國循證醫(yī)學雜志》[15]和《中國循證兒科雜志》[16]等醫(yī)學期刊較早地將 CONSORT明確寫入稿約并進行了推廣工作，但至今仍僅少數臨床醫(yī)學期刊響應，這歸根結底是由于國內臨床醫(yī)學期刊編輯對國際臨床研究報告規(guī)范的不了解或不重視。

3.3 邀請臨床流行病學專家及其他相關領域的專家進行同行評議

對于醫(yī)學期刊而言，除了執(zhí)行三級審稿責任制度，即初審、復審和終審外，同行評議(或稱專家外審)必不可少。同行評議是醫(yī)學期刊編輯對稿件做出取舍決定的基礎，其對于遴選論文、提高學術質量至關重要[17]。近年來，隨著科學的飛速發(fā)展，跨學科、學科交叉、學科滲透的現象越來越普遍，在醫(yī)學領域尤為如此。一項高質量的臨床研究的設計、執(zhí)行和完成，通常需要臨床專家、臨床流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學專家通力合作。與之相應地，當臨床醫(yī)學研究成果以論文的形式投稿到期刊社時，同時邀請以上多領域、多學科的專家對其進行同行評議也是非常必要的。不僅需要邀請臨床專業(yè)領域對論文相關研究方向熟悉的專家，從研究的創(chuàng)新性、先進性角度進行評審；也需要邀請臨床流行病學和循證醫(yī)學專家，從臨床試驗設計、執(zhí)行的科學性、合理性、嚴謹性、局限性以及臨床研究報告的規(guī)范性和完整性等角度進行評審；還需要邀請醫(yī)學統(tǒng)計學專家，在研究數據分析的流程和方法方面進行把關；此外，根據具體情況，可能還需要邀請醫(yī)學倫理學、醫(yī)學經濟學等方面的專家進行評審。然而，目前大多數國內臨床醫(yī)學期刊僅重視臨床專業(yè)學科方面的同行評議，而忽視了其他方面的評審。這也是目前許多并不是真正意義上的RCT論文堂而皇之地打著“RCT”的旗號發(fā)表的癥結所在。

3.4 編輯加工環(huán)節(jié)，指導和幫助作者規(guī)范、完善RCT論文的報告

編輯是連接作者和讀者的橋梁。編輯工作是醫(yī)學期刊出版的中心環(huán)節(jié)。一項臨床研究成果最終以什么樣的形式和面貌呈現給讀者，很大程度上依賴編輯對稿件修改的要求。一篇臨床研究論文，如果對研究方法和細節(jié)描述不夠，則后續(xù)的研究者便難以獲取足夠的信息去重復該研究；如果對研究要素的報告不完整，則影響讀者從中提取所需的要素進行系統(tǒng)評價等二次研究；如果對臨床研究實施過程中質量控制方面的措施報告不足，則影響讀者對研究的偏倚風險和研究結論的可推廣性做出評估。以上情況勢必使得該項臨床研究最終實現的學術價值或社會價值大打折扣。因此，當同行評議認可發(fā)表的RCT稿件進入編輯加工階段時，醫(yī)學編輯必須在自己充分理解 CONSORT2010各條目的前提下，對照每個條目的要素仔細審讀稿件全文。針對稿件中作者未報告或未充分報告的條目，與作者進行積極溝通，在遵循實際研究過程和研究數據的基礎上，幫助和指導作者如實、科學、準確地對稿件中的相關要素進行補充和完善，力求以最佳的表現形式體現研究的學術和社會價值。

3.5 積極開展讀者和作者培訓

科技期刊的傳統(tǒng)功能是實現科技論文的傳播與共享，然而，隨著科技發(fā)展的日新月異，科技期刊僅靠傳統(tǒng)服務已難以滿足用戶新的學術交流需求，科研用戶迫切的知識化需求推動科技期刊由面向研究結果的出版系統(tǒng)逐步轉型為面向知識生產過程和專業(yè)活動服務機構[18]?？萍计诳庉嫵藗鞑タ萍夹畔⒓翱萍汲晒布缲撝囵B(yǎng)作者的社會使命[19]。因此，建議醫(yī)學期刊采用多種豐富的方式積極開展讀者和作者培訓，以提高稿源水準，提升期刊質量。比如，通過線下培訓班，邀請臨床流行病學專家、循證醫(yī)學專家、統(tǒng)計學專家或其他相關領域專家，對期刊的作者人群、目標讀者人群進行臨床試驗設計、實施、質量控制方面的培訓，以及 CONSORT2010等臨床試驗報告規(guī)范的培訓。也可在期刊中開設專欄，邀請以上領域專家針對期刊的學術專長領域進行CONSORT2010擴展版的規(guī)范解讀或實例分析。

4 結束語

在國內臨床醫(yī)學期刊中推廣 CONSORT2010等臨床研究國際報告規(guī)范迫在眉睫，勢在必行，這對提高國內臨床醫(yī)學論文的學術質量意義深遠。筆者希冀，通過臨床醫(yī)學專業(yè)人員、臨床醫(yī)學期刊的審稿人員和臨床醫(yī)學期刊的共同重視和努力，能夠盡早實現以下目標。首先，堅決杜絕任何非RCT研究在國內臨床醫(yī)學期刊上以“RCT”的名義或形式發(fā)表。其次，國內的RCT論文能得以科學、規(guī)范的形式報告，作者和醫(yī)學編輯通力合作，嚴格按照試驗設計和實施的實際情況，準確、完備地報告試驗設計、試驗結果及數據分析情況，以此保證報告的科學性、嚴謹性、完整性和可重復性，為臨床醫(yī)學研究人員提供高質量的論文作為后續(xù)研究的參考。最終，促進國內RCT的發(fā)展和質量提升，推動中國臨床醫(yī)學研究事業(yè)的蓬勃發(fā)展。