重癥急性胰腺炎患者發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)因素分析

鐘桂紅 簡以增 韓建 徐樟琦

（龍巖市第二醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

重癥急性胰腺炎（SAP）屬于臨床上急性胰腺炎，患者發(fā)病后多會有臟器功能障礙出現(xiàn)，或是出現(xiàn)并發(fā)癥，如壞死以及假性囊腫。受到許多因素的影響，如飲酒、膽管結(jié)石等。主要表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶升高，出現(xiàn)多器官功能障礙，甚至伴有嚴(yán)重代謝紊亂[1]。就損害程度而言，它通常會導(dǎo)致消化、水腫、出血，甚至患者胰腺組織壞死。惡性心律失常（MA）是急性胰腺炎最常見的并發(fā)癥，死亡率高。作為重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的重要疾病之一，加強(qiáng)對患者原發(fā)性疾病SAP進(jìn)行治療，是促進(jìn)死亡率降低的重要方式[2]，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的90例重癥急性胰腺炎患者，期限2020年1月至2021年8月，其中發(fā)生惡性心律失?；颊?5例納為MA組，未發(fā)生惡性心律失?；颊?5例納為對照組。此次研究已獲得我院倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；意識清楚；家屬知情且同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心律失常病史；急性心肌梗死、心肌炎病史；近期使用相關(guān)藥物[4]；甲亢；有精神疾病病史；認(rèn)知障礙；惡性腫瘤。

1.2 方法

召集在讀醫(yī)學(xué)生作為研究志愿者，接受統(tǒng)一培訓(xùn)，針對研究納入患者進(jìn)行基礎(chǔ)資料調(diào)查整理，進(jìn)行回顧性分析，包括患者年齡、性別、病史等；對患者進(jìn)入研究后12 h內(nèi)各項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行檢測與記錄，包括血鉀、降鈣素原以及血淀粉酶等。所有患者進(jìn)行Holter心電圖監(jiān)測，患者取坐位，用75%乙醇棉球涂擦電極安置部位局部皮膚表面，并用小砂片輕磨皮面，以清潔皮膚，降低皮膚電阻。選用優(yōu)質(zhì)的動態(tài)心電圖專用電極，將導(dǎo)線與電極扣好。將電極牢固粘貼在相應(yīng)的位置上，最好貼于所選部位的胸骨和肋骨上，以減少呼吸運(yùn)動影響及肌電干擾，并用膠布固定。將閃光卡插入記錄盒，裝上電池，將記錄盒裝進(jìn)專用套子，背在受檢者身上，調(diào)整背帶長度。囑患者詳細(xì)記錄活動日志及自覺癥狀。24 h后，從患者身上按順序拆卸記錄盒，取出閃光卡；擦凈受檢者身上的導(dǎo)電糊。根據(jù)Holter心電圖的數(shù)據(jù)顯示，辨別惡性心律失常的發(fā)生次數(shù)等。惡性心律失常是指心臟沖動起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常，短時(shí)間內(nèi)可引起血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者短暫意識喪失或猝死的一類心律失常。對所有調(diào)查數(shù)據(jù)需要整理、并分析處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 收集患者的年齡、性別、病史、降鈣素原、血淀粉酶、肌鈣蛋白、血鉀、血鎂、血肌酐以及血?dú)庋鹾现笖?shù)。

1.3.2 對重癥急性胰腺炎患者發(fā)生惡性心律失常的單因素進(jìn)行分析。

1.3.3 對重癥急性胰腺炎患者發(fā)生惡性心律失常Logistic多因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件為SPSS 22.0，包括計(jì)數(shù)資料以n（%）表示、計(jì)量資料以±s表示，分別采取χ2、t檢驗(yàn)，P<0.05，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析采取Logistic回歸分析法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對重癥急性胰腺炎患者發(fā)生惡性心律失常單因素分析

表1中，對比兩組年齡、冠心病病史、降鈣素原、血淀粉酶、肌鈣蛋白、血鉀、血鎂、血肌酐以及血?dú)庋鹾现笖?shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 重癥急性胰腺炎患者發(fā)生惡性心律失常單因素分析表[±s/n(%)]

表1 重癥急性胰腺炎患者發(fā)生惡性心律失常單因素分析表[±s/n(%)]

項(xiàng)目年齡（歲）性別冠心病病史高血壓病史血淀粉酶（U/L）降鈣素原（ng/mL）血鉀（mmol/L）血鎂（mmol/L）肌鈣蛋白Ⅰ（ng/mL）血肌酐（μmol/L）氧合指數(shù)（mmHg）男性女性有無有無MA組（n=35）44.45±4.0120（57.14）15（42.86）14（40.00）21（60.00）12（34.29）23（65.71）277.45±28.4524.42±5.452.87±1.120.54±0.252.78±1.14174.45±12.11198.45±8.45對照組（n=55）47.15±5.4530（54.55）25（45.45）5（9.09）50（90.91）9（16.36）46（83.64）162.45±25.4515.33±4.783.78±0.780.77±0.251.72±0.85153.45±14.85218.78±10.45 χ2/t值2.52619.9588.3264.5444.2555.0427.0099.667 P值0.0130.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.05812.2703.8400.8090.0000.050

2.2 對重癥急性胰腺炎患者發(fā)生惡性心律失常Logistic多因素分析

表2中，多因素Logistic結(jié)果顯示，冠心病病史、肌鈣蛋白、血淀粉酶、血鉀為危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 重癥急性胰腺炎患者發(fā)生惡性心律失常Logistic多因素分析表

3 討論

SAP是ICU常見病，其發(fā)病與高脂血癥和膽道疾病有關(guān)。惡性心律失常（MA）伴多灶性室性早搏、室性心動過速、室顫，不僅是嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且顯著增加了治療難度和死亡率[5]。惡性心律失常出現(xiàn)，多以血流動力學(xué)變化、室性早搏以及心動過速等為主要特征，此時(shí)患者病情不斷出現(xiàn)惡化。

研究中，對比兩組年齡、冠心病病史、降鈣素原、血淀粉酶、肌鈣蛋白、血鉀、血鎂、血肌酐以及血?dú)庋鹾现笖?shù)（P＜0.05）；在Logistic多因素分析中，冠心病病史、肌鈣蛋白、血淀粉酶、血鉀為危險(xiǎn)因素，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

具有冠心病病史患者屬于擁有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)，存在心肌缺血使得心臟電生理通路受到損傷，并導(dǎo)致潛在折返通路出現(xiàn)增加。同時(shí)心肌電穩(wěn)定性變化會導(dǎo)致惡性心律失常發(fā)生率提升。肌鈣蛋白Ⅰ是臨床急性心肌損傷的一項(xiàng)標(biāo)志物，特異性明顯，是目前對缺血性心肌壞死進(jìn)行評價(jià)的重要指標(biāo)之一[6]。文獻(xiàn)之中，患有急性冠狀動脈綜合征的SAP患者病情普遍較為嚴(yán)重。而“胰心綜合征”理論之中，急性胰腺炎患者疼痛出現(xiàn)以及胰蛋白酶分泌會對腹腔神經(jīng)叢進(jìn)行刺激，并經(jīng)過迷走神經(jīng)所具放射途徑，導(dǎo)致冠狀動脈出現(xiàn)痙攣，使得心肌損傷癥狀出現(xiàn)[7]。它還可以通過血液中胰蛋白酶的循環(huán)導(dǎo)致急性心肌壞死和高凝，也可以導(dǎo)致急性心肌梗死。

此外，SAP發(fā)病會出現(xiàn)大量的血管活性肽、血清素、氧自由基等逐漸釋放進(jìn)入血液，此時(shí)患者靶器官細(xì)胞受到明顯損傷，能量代謝也不斷出現(xiàn)紊亂，進(jìn)而促進(jìn)心肌細(xì)胞的死亡、凋亡的過程[8]。

SAP患者會有明顯電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，臨床上患者多有胃腸反應(yīng)出現(xiàn)，如腹脹腹痛、嘔吐等，長時(shí)間禁食致使消化液出現(xiàn)大量流失，鉀攝入也并不充足[9]。手術(shù)治療SAP后，患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖幾率在45%以上，而患者胰腺β細(xì)胞功能受損以及胰島素抵抗糾正難度較高。ICU中多使用高濃度胰島素治療，會導(dǎo)致血液中大量鉀被輸送到細(xì)胞之中，引發(fā)繼發(fā)性低鉀血癥出現(xiàn)[10]。而低鉀血癥的出現(xiàn)，會增強(qiáng)心肌興奮性以及自主性，降低電導(dǎo)率同時(shí)興奮性折返容易形成，最終誘發(fā)心律失常的出現(xiàn)[11-12]。

綜上所述，重癥急性胰腺炎患者發(fā)生惡性心律失常危險(xiǎn)的因素包括冠心病病史、肌鈣蛋白、血淀粉酶、血鉀，需要臨床對以上指標(biāo)引起足夠的重視，采取干預(yù)措施提供支持，減少患者發(fā)生惡性心律失常，促進(jìn)患者康復(fù)。