圍絕經(jīng)期失眠的臨床治療概況

文/張益輝，陳愛(ài)佳，顧勤

“圍絕經(jīng)期”是指女性從卵巢功能開(kāi)始衰退至絕經(jīng)后1年，臨床上大部分女性在45～55歲的時(shí)候處于圍絕經(jīng)期，經(jīng)歷時(shí)間長(zhǎng)短不等，一般1～10年。在這個(gè)階段由于卵巢功能衰退，臨床上會(huì)出現(xiàn)如潮熱盜汗、心悸、失眠等一系列的特征性改變。圍絕經(jīng)期失眠是大多數(shù)婦女所經(jīng)歷的最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的癥狀之一，據(jù)臨床研究國(guó)內(nèi)圍絕經(jīng)期失眠的發(fā)生率為30%～60%。輕者可出現(xiàn)不易入睡、多夢(mèng)易醒，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)徹夜難眠、潮熱煩躁、自汗盜汗、精神焦慮等情況，嚴(yán)重影響日常生活。因此尋找簡(jiǎn)便、有效、安全的治療方法是臨床廣大醫(yī)務(wù)工作者的共同目的，筆者對(duì)臨床治療圍絕經(jīng)期失眠的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納分析總結(jié)，比較尋找安全合適的治療方法。

1 西醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期失眠發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生可能與女性雌孕激素水平降低、內(nèi)分泌水平變化、情緒波動(dòng)、應(yīng)激等諸方面因素有關(guān)，其中最主要的因素主要?dú)w結(jié)為絕經(jīng)期婦女雌激素的降低，生殖軸在衰退過(guò)程中出現(xiàn)的調(diào)節(jié)功能失常。女性在45歲以后，隨著身體機(jī)能漸漸衰老、卵巢功能的退化，導(dǎo)致圍絕經(jīng)期婦女雌激素分泌水平逐漸下降甚至停止。雌激素受體存在于前腦、下丘腦、海馬邊緣系統(tǒng)，雌激素在這些區(qū)域可以直接影響涉及睡眠調(diào)節(jié)的某些神經(jīng)遞質(zhì)，當(dāng)雌激素分泌水平下降時(shí)，會(huì)影響睡眠的質(zhì)量。

2 中醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期失眠發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)把圍絕經(jīng)期失眠歸為“不寐、目不瞑”的范圍，《難經(jīng)》“老人血?dú)馑?，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道濕，故晝?nèi)詹荒芫世先瞬坏妹乱病笔亲钤缬涊d于文獻(xiàn)中的關(guān)于失眠的論述，故機(jī)體氣血衰弱，營(yíng)衛(wèi)不和可導(dǎo)致失眠。《靈樞·口問(wèn)》“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽(yáng)氣盛，則寤矣”。人體陽(yáng)氣的出表入里運(yùn)動(dòng)，機(jī)體陰陽(yáng)消長(zhǎng)盛衰調(diào)節(jié)著機(jī)體隨晝夜而產(chǎn)生協(xié)調(diào)性變化，主導(dǎo)著人體進(jìn)行睡眠和覺(jué)醒，故陰陽(yáng)失調(diào)可導(dǎo)致失眠。“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，肝腎虧虛，精血虛衰，致人體生理機(jī)能下降，導(dǎo)使心、肝、腎受損而臟腑失調(diào)。腎水不足，陰不制陽(yáng)，心火上炎，情緒急躁易怒，故夜間不易平穩(wěn)入睡。肝失疏泄，氣機(jī)升降失常郁結(jié)，擾亂睡眠。腎精漸哀、精血虧耗造成先天之精不足，臟腑失調(diào)可導(dǎo)致失眠，因此圍絕經(jīng)期中失眠十分常見(jiàn)。

3 西醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期失眠的治療

目前此病治療多以西醫(yī)為主，西醫(yī)治療主要分以下幾種:（1）雌激素是圍絕經(jīng)期失眠的主要治療藥物，楊粉鳳在臨床用戊酸雌二醇1mg口服一日一次，一個(gè)療程連服28d，連續(xù)治療6個(gè)療程為觀察標(biāo)準(zhǔn)。治療結(jié)果對(duì)圍絕經(jīng)期失眠有效率高達(dá)96%。研究認(rèn)為激素替代治療可以較快地緩解失眠癥狀，但是該治療增加了子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性，副作用較大，不可長(zhǎng)期應(yīng)用，且停藥后易復(fù)發(fā)。（2）鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物，最常用的是苯二氮卓類(lèi)藥物，能快速有效地改善癥狀，Dorsey等對(duì)圍絕經(jīng)期失眠患者應(yīng)用唑吡坦每晚睡前10 mg口服，連續(xù)治療4周，可有效改善睡眠質(zhì)量。但是苯二氮卓類(lèi)藥物不良反應(yīng)較為常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)有頭暈、嗜睡、乏力等，而且長(zhǎng)期使用該藥有藥物依賴性及戒斷反應(yīng)（3）抗抑郁藥物，臨床治療圍絕經(jīng)期失眠中常用二環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，其主要通過(guò)阻斷組肢受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用來(lái)治療失眠。王俊明等在臨床用阿戈美拉汀治療圍絕經(jīng)期失眠40例，每次晚上睡前服用25-50 mg。治療前后SAS、SDS評(píng)分比較，發(fā)現(xiàn)有明顯的效果。但是其不良反應(yīng)較多，多表現(xiàn)為心悸、低血壓、視物模糊、口干、便秘等。（4）神經(jīng)阻滯療法臨床上常常在疼痛科運(yùn)用較多，該法通過(guò)阻滯交感神經(jīng)節(jié)中的星狀神經(jīng)節(jié)來(lái)治療失眠。此法臨床見(jiàn)效快，效果好，但對(duì)技術(shù)要求比較高，難以在基層推廣。（5）心理療法治療失眠無(wú)藥物治療的副作用，病人容易接受，但從目前的臨床治療來(lái)看，該治療療程長(zhǎng)、費(fèi)用高，而且效果存在很大的不確定性,難以普及推廣。

4 中醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期失眠的治療

中醫(yī)學(xué)對(duì)于失眠有獨(dú)到的理論見(jiàn)解和臨床療效，臨床將圍絕經(jīng)期失眠分為腎陰虧虛型、心腎不交型、營(yíng)血不足型、肝郁化火型、脾胃虛弱型、痰瘀互結(jié)型等。目前在臨床中治療圍絕經(jīng)期失眠常見(jiàn)的中醫(yī)療法以中藥湯劑內(nèi)服、中藥穴位貼敷、針灸及針?biāo)幗Y(jié)合、中藥熏蒸等方法為主，均取得不同的治療效果。中藥湯劑祛邪扶正調(diào)節(jié)體能，調(diào)整和改善個(gè)人體質(zhì)，調(diào)整陰陽(yáng)，使臟腑氣血得到平衡。中藥和西藥比較，其內(nèi)服副作用相對(duì)較少，但仍需進(jìn)入胃腸經(jīng)過(guò)肝腎代謝作用全身，長(zhǎng)期服藥會(huì)對(duì)脾胃以及肝腎帶來(lái)不良影響。因此中醫(yī)外治法是治療圍絕經(jīng)期失眠副作用最小的方法，目前在睡眠障類(lèi)疾病中針灸治療已經(jīng)被廣泛使用在臨床以及實(shí)驗(yàn)研究中。隨著對(duì)針灸治療圍絕經(jīng)期失眠癥的研究不斷增多，其療效越來(lái)越得到廣大醫(yī)務(wù)工作者以及患者的肯定。現(xiàn)代研究證明針灸能夠明顯調(diào)節(jié)激素水平，單用針灸治療，取得治療效果可以達(dá)到和西藥相同水平，但是針灸治療的副作用明顯低，和西藥比較其遠(yuǎn)期療效更持久。

5 圍絕經(jīng)期失眠針灸治療現(xiàn)狀

伍亞男統(tǒng)計(jì)臨床針灸療法治療圍絕經(jīng)期失眠經(jīng)常使用方法依次為體針針刺(51.3%)、耳穴療法(23.7%)、艾灸療法(9.2%)、腹針療法(7.9%)及穴位貼敷療法(7.9%)。

體針療法臨床中最常用?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰?！彼ㄟ^(guò)調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到安神寧心的作用。張巍等“從肝論治”將圍絕經(jīng)期失眠分為肝郁瘀阻癥、肝郁化火癥、肝陽(yáng)上亢癥、肝亢腎虛癥、肝郁犯胃證、肝郁犯心癥六個(gè)癥型實(shí)施分型針刺治療。主穴取百會(huì)、四神聰、安眠、肝俞、膈俞、太沖，再根據(jù)不同的癥狀選取不同的配穴。和口服艾司唑侖組對(duì)照組，針刺治療組有效率為93.55%，口服藥物組有效率為86.67%，針刺治療組療效優(yōu)于藥物組。近年來(lái)，各位醫(yī)者在辨證論治的指導(dǎo)下創(chuàng)立了眾多的針灸治療圍絕經(jīng)期失眠癥的方法，在臨床實(shí)踐研究中通過(guò)選取不同穴位，對(duì)進(jìn)針手法和行針手法的傳承和創(chuàng)新，從而總結(jié)出許多不同的單純性針刺、電針、溫針、針?biāo)幗Y(jié)合、針罐結(jié)合、針刺結(jié)合推拿等有效治療方法，以及其他從不同的理論角度來(lái)指導(dǎo)針灸臨床治療的方法，均取得了比較好的臨床效果。

“耳者，宗脈之所聚也?！笔?jīng)脈氣血皆入于耳，其中六陽(yáng)經(jīng)循行直接聯(lián)絡(luò)于耳，六陰經(jīng)通過(guò)經(jīng)別與互為表里的陽(yáng)經(jīng)相合而間接相連于耳。機(jī)體的內(nèi)臟組織器官按“倒置的胎兒”分布在耳郭相應(yīng)位置上，人體五臟六腑、四肢頭目的每一處生理病理變化，都會(huì)在耳部的特定區(qū)域反映出來(lái)。耳穴療法是通過(guò)對(duì)相應(yīng)耳穴進(jìn)行刺激以達(dá)到行氣活血疏通經(jīng)絡(luò)，使陰陽(yáng)臟腑得到平衡，從而對(duì)腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸起到良性調(diào)節(jié)作用，緩解圍絕經(jīng)期各種癥狀。李新紅等在臨床應(yīng)用雙側(cè)耳穴貼壓法治療失眠，一側(cè)取耳前穴位：神門(mén)、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等穴為主。另側(cè)取背穴位：耳背肝、耳背心、耳背脾、耳背腎等。兩耳交替變換取穴貼壓，總有效率為90.8%。

艾灸治療失眠癥是一種有效的方法，李自診《本草綱目》云：“艾葉性溫?zé)?，純?yáng)也。可以取太陽(yáng)真火，以回垂絕元陽(yáng)......灸之則透諸經(jīng)，而治百種病邪?！卑耐ㄟ^(guò)艾條或艾炷燃燒產(chǎn)生的溫?zé)岽碳ぱㄎ?，調(diào)節(jié)五臟功能，促使機(jī)體物質(zhì)代謝平衡，增強(qiáng)機(jī)體防病抗病能力，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，促進(jìn)人體新陳代謝，提高機(jī)體的免疫力可以起到行氣活血、調(diào)和陰陽(yáng)的功效。宋媛等通過(guò)現(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)艾灸可以增加失眠大鼠下丘腦5-HT、5-HIAA含量，降低DA、NE含量，從而改善大鼠的睡眠狀況。張婉容等在臨床治療中取中脘、下脘、氣海、關(guān)元等引氣歸元穴組治療圍絕經(jīng)期失眠，艾灸組采用麥粒灸引氣歸元穴組治療，針刺組針刺引氣歸元穴組治療。艾灸組總有效率為89.29%，明顯高于針刺組75.86%。在治療后通過(guò)觀察兩組圍絕經(jīng)期失眠患者血清FSH、E2和LH治療前后水平變化得出結(jié)論：艾灸與針刺均可使圍絕經(jīng)期失眠癥患者臨床癥狀及血清激素水平得到改變，艾灸療效更優(yōu)于針刺療效。

腹針療法是一種非藥物治療方法，以神闕布?xì)饧僬f(shuō)為基礎(chǔ)，通過(guò)刺激腹部周?chē)ㄎ徽{(diào)節(jié)失衡的臟腑，來(lái)治療全身疾病的一個(gè)微針體系。神闕系統(tǒng)是人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的最原始的母系統(tǒng)，具有調(diào)控全身向全身輸布精津氣血的功能。腹針療法是通過(guò)調(diào)控人體全身各種機(jī)能達(dá)到治療目的的一種針灸治療療法，該法取以神闕為中心的腹部穴位，通過(guò)針刺腹部穴位調(diào)節(jié)五臟六腑功能，使其臟腑陰陽(yáng)氣血調(diào)和，陰陽(yáng)平衡則自然安睡。潘淑霞等運(yùn)用腹針療法為主配合艾灸治療圍絕經(jīng)期失眠癥，腹針穴位選取引氣歸元穴組（關(guān)元、氣海、中脘、下脘）腹四關(guān)穴組（雙側(cè)滑肉門(mén)、雙側(cè)外陵穴），體針穴位選取三陰交、太溪、神門(mén)，配合艾灸神闕穴。共觀察治療病人35例，總有效率達(dá)100%。

中藥穴位貼敷療法作為中醫(yī)外治法中常用的方法之一，其運(yùn)用中藥貼敷藥物刺激作用于腧穴，一方面促使體表局部穴位血管擴(kuò)張，加快血液循環(huán)，改善周?chē)M織營(yíng)養(yǎng)，可以起到活血化瘀的作用；另一方面還可使藥物由表入里透過(guò)皮膚吸收，經(jīng)過(guò)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)，溝通表里內(nèi)外，從而發(fā)揮穴位和藥效雙重作用?！独礤壩摹吩疲骸扒杏谄つw，徹于肉里，攝入吸氣，融入滲液?！敝兴幯ㄎ毁N敷療法是通過(guò)經(jīng)絡(luò)調(diào)整機(jī)體狀態(tài)，以防治疾病的一種療法。臨床相關(guān)研究表明，通過(guò)穴位貼敷療法能夠有效緩解疲勞，改善睡眠，有效地緩解圍絕經(jīng)期婦女的失眠癥狀。楊文佳等將中草藥人參、當(dāng)歸、黃芪、五味子、遠(yuǎn)志、石菖蒲等穴位貼敷治療圍絕經(jīng)期失眠。觀察60例病人，治療組將藥粉碎制成安眠貼劑，對(duì)照組采用輔助成分制成與安眠貼劑外觀完全一致的貼劑，分別于睡前貼于神闕、氣海、足三里穴6～12 h，每隔；兩天貼一次，治療20次后觀察比較療效。治療組的總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為53.33%。

其他還有梅花針、穴位埋線、頭針以及幾種針刺方法結(jié)合治療圍絕經(jīng)期失眠，均有不同的療效。李曉清等用梅花針扣刺法治療圍絕經(jīng)期失眠，治療組選取頭部正中線及左右旁開(kāi)1.5 cm線，左右顳部線，脊柱旁開(kāi)1、2、3cm線，上腹部以及小腿內(nèi)側(cè)線為主來(lái)治療圍絕間期失眠，重點(diǎn)扣打臍周、腎俞、腰骶部。對(duì)照組口服谷維素、龍膽瀉肝丸、歸脾丸等。治療結(jié)果：梅花針組近期和遠(yuǎn)期治愈率和總有效率均高于對(duì)照組。劉志霞等采用埋線法治療：選取腎俞、太溪、太沖、三陰交，埋線針刺入穴位針下得氣后，施行補(bǔ)法，埋入2 cm長(zhǎng)0號(hào)消毒羊腸線。申脈、照海、神門(mén)、內(nèi)關(guān)穴施瀉法后埋入羊腸線，1周治療1次，連續(xù)4次為1療程。治療結(jié)果總有效率92.5%。姚萬(wàn)霞將80例圍絕經(jīng)期失眠患者隨機(jī)分為頭針組與中藥組各40例，頭針取穴治療方法：額頂戴后1／3并排進(jìn)2針，額中帶并排進(jìn)2針與頭皮以30夾角進(jìn)針，進(jìn)針后行快速捻轉(zhuǎn)手法2～3 min，留針1 h，每隔15 min行針1次。每日1次，10次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。中藥組方甘麥大棗湯加減。治療結(jié)果頭針組治愈率明顯優(yōu)于中藥組。

6 討論

圍絕經(jīng)期失眠與一般失眠有很大不同，其臨床癥狀帶有特定的生理病理特點(diǎn)。大多是由于這一時(shí)期婦女地沖任功能逐漸衰退，腎氣漸衰加之情志所病等諸多因素有關(guān)聯(lián)。隨著女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期，機(jī)體逐漸衰老，卵巢功能漸漸衰退甚至停止，雌激素水平的降低影響了女性的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致圍絕經(jīng)期失眠的患病率嚴(yán)重增加。尤其是在現(xiàn)代生活中，女性比以前承受著更多來(lái)自工作學(xué)習(xí)和家庭的雙重壓力，外來(lái)壓力和內(nèi)在特殊生理時(shí)期相重疊，使圍絕經(jīng)期女性的睡眠問(wèn)題呈常態(tài)化并越來(lái)越嚴(yán)重。因此，尋找治療圍絕經(jīng)期失眠安全、有效、簡(jiǎn)便的方法尤為迫切。

臨床治療中眾多西醫(yī)治療方法對(duì)圍絕經(jīng)期失眠見(jiàn)效雖然快，但是副作用大，尤其是鎮(zhèn)靜催眠藥物長(zhǎng)期服用以后，其依賴性、耐受性使藥物使用受限。激素替代療法能夠較快改善失眠以及圍絕經(jīng)期其他如潮熱、盜汗等癥狀，但其長(zhǎng)期服用可能增加患者患乳腺癌等病風(fēng)險(xiǎn)率。通過(guò)文獻(xiàn)觀察，圍絕經(jīng)期女性失眠患者臨床治療用西醫(yī)療法具有諸多不良反應(yīng)，中醫(yī)治療具有療效顯著、不良反應(yīng)絕少、操作方便快捷等優(yōu)點(diǎn)。中醫(yī)針灸療法是目前已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)治療圍絕經(jīng)期睡眠障礙有著顯著療效的一種方法，便、廉、驗(yàn)且無(wú)毒副作用。因此針對(duì)這一特殊時(shí)期可以運(yùn)用多種針灸療法進(jìn)行合理的、有效的綜合治療，來(lái)改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀，縮短治療周期，減少?gòu)?fù)發(fā)。

現(xiàn)階段針灸治療圍絕經(jīng)期失眠的作用機(jī)制尚不明確，臨床觀察類(lèi)研究提供臨床依據(jù)的同時(shí)，也為后期機(jī)制分析打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。