孕期真菌毒素暴露對妊娠結(jié)局的影響

⊙ 文 李小迪 常晶 孟桂芳 鄒城市檢驗檢測中心

真菌毒素是真菌在生長過程中產(chǎn)生的一類具有毒性的次級代謝產(chǎn)物，食品尤其是谷物、果品等從原料種植到儲藏運輸?shù)炔煌A段均易遭受真菌毒素污染，研究顯示，其不僅能直接污染食物，從而對人類健康造成威脅，還可通過侵染農(nóng)作物、飼草、飼料等途徑隨食物鏈廣泛分布并間接傳遞給消費者。聯(lián)合國糧食與農(nóng)業(yè)組織報道證實，全球范圍內(nèi)約有25%的糧食作物可發(fā)生不同程度的真菌毒素污染。我國是農(nóng)業(yè)大國，對主要谷物作物的調(diào)研結(jié)果顯示，小麥及玉米有著較高的污染率，目前真菌毒素已成為繼農(nóng)藥殘留、重金屬污染后，影響我國農(nóng)作物質(zhì)量安全的又一類關(guān)鍵風(fēng)險因子。

既往的大量報道已證實，真菌毒素即使在低濃度下也可對人和動物健康造成危害，導(dǎo)致肝毒性、腎毒性，引發(fā)造血、免疫及生殖系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重時可致癌、致畸及致突變等。此外，有報告顯示，真菌毒素也可影響妊娠期女性，可能對生殖健康與妊娠產(chǎn)生不良影響，目前持續(xù)性低劑量真菌毒素暴露對人類胎兒發(fā)育的潛在影響已引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。本文擬對既往基于主要真菌毒素類型與不良妊娠結(jié)局的臨床研究進行總結(jié)，以期能揭示主要真菌毒素類型對胎兒發(fā)育的潛在危害，為今后真菌毒素人體風(fēng)險評估和生殖毒性探究提供參考。

一、真菌毒素暴露與妊娠丟失的關(guān)系

妊娠丟失包括自然流產(chǎn)、圍產(chǎn)期內(nèi)死產(chǎn)、死胎和新生兒死亡，發(fā)生原因受婦女社會地位、受孕期間營養(yǎng)狀況、妊娠次數(shù)及風(fēng)俗文化等多種因素影響，此外，亦有研究表明，分布于周圍環(huán)境中的風(fēng)險因子如重金屬、農(nóng)殘、真菌毒素等也可能與妊娠丟失結(jié)局相關(guān)。

既往研究顯示，孕期產(chǎn)婦臍帶血中可檢出真菌毒素如AFs的存在，并認為該過程與CYP3A酶作用有關(guān)。CYP3A酶作為真菌毒素的重要代謝酶，可在子宮內(nèi)表達，能促AFs代謝形成8,9-環(huán)氧化物并分布于臍帶血中。這項研究提示孕期中胎兒已存在真菌毒素暴露風(fēng)險，并可能引發(fā)子宮內(nèi)毒性作用從而影響胎兒發(fā)育。

1988年和1989年，Lamplugh和De Vries分別報道了血清中存在高水平AFs的產(chǎn)婦更易出現(xiàn)死胎，揭示了真菌毒素暴露與妊娠不良結(jié)局的潛在關(guān)聯(lián)性。2000年，Kristensen等對挪威246043名1925-1971年出生的男性和女性農(nóng)民及其子女（1952-1980年出生共納入264262名）進行了大樣本調(diào)研，探究了孕期真菌暴露與孕晚期流產(chǎn)、子代男性生殖器缺陷及荷爾蒙依賴性癌癥發(fā)病的關(guān)聯(lián)性。該報道中共發(fā)現(xiàn)395名婦女（1000人中有7.0人）發(fā)生晚期流產(chǎn)，認為真菌暴露與晚期流產(chǎn)事件密切相關(guān)（95%CI=1.6-4.31）。在墨西哥進行的一項研究中，RLJ Carlos等對513名產(chǎn)后婦女進行了追溯性采訪，回顧性地分析了她們在妊娠早期（2個月）的飲食情況。該研究使用具有AFs污染風(fēng)險的食物攝入情況作為真菌暴露的衡量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)不良妊娠結(jié)局組（死胎、流產(chǎn)、低體重兒等）每日玉米類、谷物制品及花生的攝入量顯著高于對照組，所以認為劣質(zhì)玉米制品消費與胎兒死亡率有關(guān)（OR=2.35；95% CI=1.43-3.86）。而AFs作為玉米流通及加工過程中常見的真菌毒素，該研究認為玉米制品中AFs污染是造成這一現(xiàn)象的可能原因之一。 Missmer等在墨西哥開展的另一項研究則探究了玉米中另一常見真菌毒素即伏馬菌素（Fumonisins，F(xiàn)Bs）孕期暴露對后代的影響。FBs作為由鐮刀菌屬產(chǎn)生的水溶性次級代謝產(chǎn)物，可廣泛污染玉米、高粱、小麥等農(nóng)作物，導(dǎo)致人和動物急性毒性反應(yīng)并具有潛在致癌性。該研究通過分析產(chǎn)后鞘氨醇：鞘氨醇（sa：so）比率（血清中伏馬毒素暴露情況的生物標(biāo)志物）及圍孕期母體玉米餅攝入量來評估FBs的暴露情況，結(jié)果顯示，孕期前三個月中度與低度玉米餅消費與死胎幾率增加有關(guān)，認為FBs暴露會增加妊娠丟失風(fēng)險。

二、真菌毒素暴露對新生兒體重/發(fā)育的影響

低出生體重兒是指出生時體重低于2500g的新生兒，流行病學(xué)調(diào)研顯示，低出生體重嬰兒的死亡率約為成熟兒的20倍，并證實低出生體重兒的出現(xiàn)與多種因素有關(guān)，其中孕期真菌毒素暴露可能是影響妊娠期胎兒發(fā)育和出生體重的風(fēng)險因素之一。

目前，國內(nèi)外學(xué)者圍繞孕期真菌毒素暴露對新生兒出生體重的影響已開展了大量的大樣本調(diào)研，大多數(shù)研究顯示AFs與出生體重之間呈負相關(guān)，并發(fā)現(xiàn)孕婦體內(nèi)及胎兒臍血中AFs水平與出生體重呈正相關(guān)（r = 0.797，p ＜ 0.0001）。前瞻性隊列研究更是證實孕期母體AFs暴露不僅影響出生體重，還可對頭圍和Z評分產(chǎn)生負面影響，并證實AFs對胎兒體重負面影響與其可抑制胚胎發(fā)育過程中凝血因子、脂肪酸、磷脂或碳水化合物代謝有關(guān)。

此外，另一項研究則探究了子宮內(nèi)AFs暴露對嬰兒出生后第一年生長情況的可能影響，認為母體血液中AF-alb可作為身高（p = 0.044）和體重（p = 0.012）增長的有力預(yù)測因素，提出出生后增長較為緩慢的嬰兒可能與母親孕期AFs暴露較高有關(guān)。

以上結(jié)果均表明，母體真菌毒素暴露與不良出生結(jié)果的關(guān)聯(lián)性，尤其與低出生體重嬰兒的關(guān)聯(lián)性較高。但2016年一項基于我國廣西壯族地區(qū)994名孕婦外周血AFB1-alb的監(jiān)測研究則顯示，雖然被檢孕婦普遍存在黃曲霉毒素B（Aflatoxin B，AFB1）暴露，且年齡（OR=1.210，95%CI=1.061-1.380）和孕期是否吸煙或被動吸煙（OR=5.149，95%CI=3.732-7.104）因素是孕婦AFB1內(nèi)暴露的危險因素，但該項研究并未觀察到AFB1暴露與新生兒體重的關(guān)聯(lián)性，推測這可能與孕期AFB1暴露程度及患者納入差異有關(guān)。

三、真菌毒素暴露與先天缺陷的關(guān)系

過去人們曾認為胎盤屏障可阻斷外源物質(zhì)并保護胚胎，但現(xiàn)有廣泛的研究表明，多種環(huán)境及食品來源風(fēng)險因子如真菌毒素可透過胎盤屏障進入胚胎，導(dǎo)致以神經(jīng)管缺陷（Neural Tube Defects，NTDs）、染色體異常為主的先天性缺陷的發(fā)生。

為確定孕產(chǎn)期FBs暴露是否與妊娠期間新生兒NTDs有關(guān)，Missmer等通過監(jiān)測分娩NTDs新生兒產(chǎn)婦外周血二氫鞘氨醇（Sphinganine，sa）/鞘氨醇（Sphingosine，so）比例對FBs水平進行了評價，結(jié)果表明sa：so比值與NTDs風(fēng)險相關(guān)（OR=1.5-4.5）。進一步探究發(fā)現(xiàn)，sa：so最大值為0.35時可誘發(fā)脊柱裂，一旦超出此闕值可致胎兒死亡，最終認為孕期暴露于FBs闕值濃度可增加先天性畸形率，且伴隨FBs濃度增加可加劇胎兒不良妊娠結(jié)局風(fēng)險。

尿道下裂和隱睪癥作為男性高發(fā)的泌尿生殖系統(tǒng)先天缺陷，其發(fā)生可能也與真菌毒素暴露有關(guān)。挪威的一項調(diào)查研究顯示，從事谷物加工的農(nóng)民在受孕時期暴露于兩種或多種受真菌代謝物污染的農(nóng)作物，可增強其子代發(fā)生尿道下裂和隱睪癥等出生缺陷的概率（尿道下裂，PR=1.80；95% CI=0.90-3.40；隱睪癥，PR=1.2；95% CI=0.60-2.40），提示真菌毒素對男性泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育的潛在危害。

既往對我國先天畸形兒童的分布規(guī)律調(diào)研顯示，農(nóng)村患兒病例數(shù)顯著多于城鎮(zhèn)，且男女比例為2.2:1，泌尿生殖系統(tǒng)畸形男性構(gòu)成比高達94.84%，認為先天畸形預(yù)防工作重點在農(nóng)村。目前針對我國農(nóng)村男性泌尿生殖系統(tǒng)畸形高發(fā)是否與父代受孕時期真菌毒素接觸有關(guān)，尚缺乏系統(tǒng)性探究，對此有必要進行深入探索與驗證，若能提前避免接觸有害的風(fēng)險因素，可在一定程度上控制男性泌尿生殖系統(tǒng)畸形的發(fā)生幾率。

四、真菌毒素暴露與早產(chǎn)的關(guān)系

早產(chǎn)兒作為新生兒中的特殊群體，因其出生后體重低及各類臟器發(fā)育不成熟極易出現(xiàn)各種感染，因此，早產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒患病和死亡的首要原因。既往報道顯示，孕期間真菌毒素暴露可引發(fā)新生兒早產(chǎn)，并提出炎癥是誘發(fā)早產(chǎn)病變進程的核心因素，而真菌毒素如AFs可導(dǎo)致母體炎癥，在增加母體內(nèi)促炎癥細胞因子水平的同時啟動宮內(nèi)羊膜炎癥反應(yīng)，進而引發(fā)早產(chǎn)收縮、宮頸成熟和胎膜破裂。

但Andrews-Trevino等開展的真菌毒素暴露與早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)性研究卻得出相反的結(jié)論。他們基于尼泊爾的一項納入1621名母親和新生兒的隊列研究顯示，孕期接觸AFs與早產(chǎn)無關(guān)聯(lián)，并提出今后需明確AFs暴露閾值以實現(xiàn)有效評估AFs暴露情況，避免假陽性或假陰性分析結(jié)果。

五、真菌毒素暴露與新生兒黃疸的關(guān)系

黃疸是一種新生兒常見疾病，現(xiàn)有證據(jù)表明懷孕期間真菌毒素（如AFs）暴露可損害宮內(nèi)胎兒的生長并引發(fā)新生兒黃疸。El-Shishtawy團隊對200名患有黃疸病的新生兒及其母親、60名沒有黃疸病新生兒及其母親開展了一項研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患有黃疸病新生兒AFs水平與出生體重之間存在顯著的負相關(guān)（P ＜ 0.001），提出AFs是導(dǎo)致新生兒黃疸的一個風(fēng)險因素。

與該研究相類似，Abulu等發(fā)現(xiàn)與非黃疸兒相比，黃疸新生兒臍帶血可檢測到較高濃度的AFs，并發(fā)現(xiàn)黃疸頻發(fā)期多為溫暖潮濕的月份，即黃曲霉菌易滋生的時期，認為黃疸新生兒在出生前即存在AFs暴露。

為進一步揭示AFs暴露與不明原因新生兒黃疸的關(guān)聯(lián)性，Sodeinde等分析了新生兒血清中萘酚、AFs、膽紅素濃度、紅細胞G6PD水平，結(jié)果表明，G6PD缺乏和/或血清AFs的存在為尼日利亞新生兒黃疸的風(fēng)險因素。

但Abdulrazzaq和Ahmed團隊則得出與上述研究相反的結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)黃疸或無黃疸嬰兒外周血中的AF檢測率無明顯差異，認為母親或臍帶血中的AFs濃度與黃疸發(fā)生沒有關(guān)聯(lián)，所以后續(xù)需要更多的研究來揭示AFs暴露對新生兒黃疸的影響。

綜上，以往研究表明霉菌毒素與不良妊娠結(jié)局存在潛在關(guān)聯(lián)性，通過臨床研究觀察到FBs和AFs對妊娠的不良影響，孕期FBs和AFs暴露可能增加胎兒體重減輕、出生缺陷、流產(chǎn)等風(fēng)險，提示孕期胎兒真菌毒素暴露存在隱患，需引起重視。但綜合現(xiàn)有報道僅能表明真菌毒素暴露與低出生體重存在一定關(guān)系，與流產(chǎn)、胎兒缺陷、新生兒黃疸等關(guān)聯(lián)證據(jù)較為薄弱，因此需開展更多大規(guī)模的人群隨機對照研究，用來探究和驗證真菌毒素對妊娠結(jié)局的可能影響，尤其是針對真菌毒素高暴露地區(qū)，可開展孕前至產(chǎn)后大規(guī)模隨訪隊列研究。此外，盡管目前真菌毒素與不良妊娠研究結(jié)果仍存在諸多不足，但在實際工作中建議加強對孕期婦女飲食安全及營養(yǎng)的培訓(xùn)，強調(diào)真菌毒素污染食物的危害及潛在風(fēng)險，通過預(yù)防措施的宣貫，減少孕前、妊娠和產(chǎn)后飲食中真菌毒素的暴露，從而避免其對孕婦及新生兒產(chǎn)生潛在危害。