妊娠期卵巢黃體瘤扭轉(zhuǎn)并破裂一例

楊歡 王寧 邵碩 李亮 鄭寧

妊娠黃體瘤（pregnancy luteoma，PL）是一種罕見的激素依賴性非腫瘤的卵巢瘤樣病變［1］，臨床易誤診為卵巢腫瘤而過度治療。本文回顧性分析一例卵巢妊娠黃體瘤的臨床及MRI 表現(xiàn)，旨在增加對妊娠黃體瘤的認(rèn)識。

病例資料患者，女，25 歲，G3P0，妊娠35+1 周，惡心、嘔吐1 d，右下腹疼痛3 h 余，無陰道流血。查體被動體位，痛苦貌，麥?zhǔn)宵c及偏下壓痛、反跳痛。實驗室檢查：白細(xì)胞13.51×109/L，中性粒細(xì)胞10.80×109/L，C 反應(yīng)蛋白14.60 mg/L。超聲示右下腹大小約9 cm×4 cm 低回聲（圖1a），彩色多普勒超聲其內(nèi)見少許血流信號（圖1b），右下腹見厚約2.3 cm液性暗區(qū)。

圖1 a)二維超聲示右下腹低回聲團塊；b)彩色多普勒超聲示內(nèi)部少許血流信號 圖2 a)MR T2WI 冠狀位示右側(cè)卵巢增大，雙側(cè)卵巢見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)樣低信號（箭），腹前外側(cè)偏上部局部包膜顯影欠連續(xù)、見裂隙樣改變，鄰近周邊見少量滲出；b)T2WI 冠狀位示右側(cè)附件區(qū)繩結(jié)樣稍高信號（箭）；c)脂肪抑制T2WI 橫軸位示結(jié)節(jié)呈低信號；d)T1WI 橫軸位示結(jié)節(jié)呈等信號

盆腔MRI（圖2）：右側(cè)卵巢體積增大，大小約9 cm×3 cm×5 cm，雙側(cè)卵巢內(nèi)見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)樣T1WI 等信號、T2WI 低信號；右側(cè)卵巢上部信號不均、T2WI 呈高低混雜信號，鄰近卵巢包膜顯影欠連續(xù)、局部呈裂隙樣改變，DWI 及ADC 圖呈高低混雜信號，周邊見片狀T1WI 低、T2WI 高信號；右側(cè)附件區(qū)見繩結(jié)樣T2WI 稍高信號，提示右側(cè)卵巢病變伴扭轉(zhuǎn)可能。

行右側(cè)卵巢部分切除術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)血性積液，量約200 ml；右側(cè)卵巢增大，大小約6 cm× 8 cm×3 cm，呈多囊樣改變，右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)一周，近腹側(cè)卵巢部分壞死，表面暗黑色，大小約占卵巢體積1/2，壞死區(qū)卵巢表面見一破裂口，直徑約0.8 cm，可見少許滲血（圖3a）。左側(cè)卵巢表面光滑，呈多囊樣改變，大小約2 cm×4 cm×5 cm，外觀未見異常。

病理表現(xiàn)（圖3b～3e）：大體病理見切除右側(cè)部分卵巢組織呈灰紅結(jié)節(jié)樣，切面暗紅，略呈分葉狀，病理診斷：右側(cè)卵巢妊娠黃體瘤，免疫組化：a-inhibin（+）、Calretinin（+）、EMA（-）、WT-1（-）、Ki-67（+）約5%。

圖3 妊娠黃體瘤術(shù)中所見、鏡下病理及免疫組化。a)右側(cè)卵巢明顯增大，近腹側(cè)偏上部卵巢出血壞死、呈暗黑色，表面見破裂口滲血；b)鏡下見瘤細(xì)胞呈片狀、巢團狀分布，局部圍繞著含有嗜酸性膠樣物的空隙排列，似濾泡樣空隙（HE×40）；c)鏡下見瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形，胞質(zhì)略嗜酸，核無明顯異型，可見核仁，未見核分裂像（HE×200）；d)瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)a-inhibin（IHC×200）；e)瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)Calretinin（IHC×200）

討論 1.妊娠黃體瘤的發(fā)病機制及臨床

妊娠黃體瘤（PL）是一種罕見的激素依賴性非腫瘤的卵巢瘤樣病變［1］，發(fā)病機制尚不清楚，主要特征是卵巢黃素化細(xì)胞固體增殖，多發(fā)生于妊娠后期，一般無明顯臨床癥狀。初產(chǎn)婦多見，多發(fā)于單側(cè)卵巢，約1/3 為雙側(cè)卵巢病變［2］。病變呈圓形、卵圓形、結(jié)節(jié)狀或分葉狀，約1/2 為 多結(jié)節(jié)性［3］，邊界清楚，可有囊變、出血，病變大小差異顯著，最大達(dá)20 cm，平均6.6 cm［4］。妊娠黃體瘤可致孕婦血清雄激素和睪酮水平升高顯著［5］，孕婦或女嬰可能會有男性化表現(xiàn)［6］。本病例睪酮水平正常，孕婦及剖宮產(chǎn)一正常女嬰未見男性化表現(xiàn)。妊娠黃體瘤一般于產(chǎn)后2～3 周自行消退［7］，激素水平也于產(chǎn)后恢復(fù)正常，相應(yīng)男性化表現(xiàn)可逐漸自行消退。妊娠比非妊娠者發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險增加了1%，合并扭轉(zhuǎn)屬于婦科急腹癥［8,9］，此時需要手術(shù)治療，術(shù)前明確診斷非常重要。

2.妊娠黃體瘤的超聲表現(xiàn)

超聲是診斷妊娠黃體瘤最常用的方法，超聲表現(xiàn)［10］為單側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)實性低回聲團塊，邊界清楚，直徑一般約為6～12 cm，可因腫瘤增大出血、壞死呈囊實性回聲。彩色多普勒超聲血流信號豐富，阻力指數(shù)較低。但妊娠中晚期由于增大的子宮遮擋，超聲常不能清楚顯示附件。

3.妊娠黃體瘤的MRI 表現(xiàn)分析

MRI 有較高的軟組織分辨率，且多平面成像能較好顯示附件。本例為雙側(cè)卵巢多結(jié)節(jié)性病變，邊界清楚，多發(fā)結(jié)節(jié)T1WI 呈等信號，T2WI 呈低信號，此表現(xiàn)可能與妊娠過程中卵泡膜細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞黃素化形成多個結(jié)節(jié)、有出血、有膠樣物質(zhì)有關(guān)［2,4］。右側(cè)卵巢內(nèi)見片狀T1WI 低信號、T2WI 高信號，為卵巢間質(zhì)水腫改變。另雙側(cè)卵巢內(nèi)見多發(fā)小囊狀T1WI 低、T2WI 高信號，結(jié)合術(shù)中探查見雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變，推測此病例可能發(fā)生妊娠黃體瘤之前就存在多囊卵巢樣改變。對照術(shù)中所見，右側(cè)卵巢上部T2WI呈高低混雜信號，鄰近卵巢包膜顯影欠連續(xù)、見裂隙樣改變，周邊見片狀T1WI 低、T2WI 高信號，考慮妊娠黃體瘤出血壞死滲出、包膜破裂；右側(cè)附件區(qū)繩結(jié)樣T2WI 稍高信號，考慮為扭轉(zhuǎn)的輸卵管及其腫脹系膜，與文獻報道一致［11,12］。

本例于妊娠后期出現(xiàn)右側(cè)卵巢增大，雙側(cè)卵巢內(nèi)見多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)樣T1WI 等信號、T2WI 低信號，要考慮到妊娠黃體瘤的可能性，但本病例睪酮水平正常，臨床無男性化表現(xiàn)，診斷有一定困難。MRI 影像特征結(jié)合患者出現(xiàn)急性右下腹痛、壓痛、反跳痛的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白升高，考慮右側(cè)卵巢妊娠黃體瘤扭轉(zhuǎn)并破裂。

4.鑒別診斷

本例的鑒別應(yīng)包括：（1）妊娠合并卵巢惡性腫瘤，極少數(shù)妊娠黃體瘤有腹腔積液及CA-125 升高［13］，需與卵巢惡性腫瘤鑒別，卵巢惡性腫瘤多為實性或囊實性，腫瘤為多房且直徑較大，囊壁增厚、伴內(nèi)生乳頭或結(jié)節(jié)，伴大量腹腔積液等惡性征象。（2）妊娠期急性盆腔炎（附件膿腫），附件膿腫影像多表現(xiàn)為囊實性或厚壁囊性腫塊，形態(tài)多不規(guī)則，邊緣多不清，與周圍組織有粘連，信號多不均勻，MRI信號因膿腫的臨床分期及膿腔的物質(zhì)構(gòu)成不同而表現(xiàn)復(fù)雜［14］，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)及實驗室檢查可與其鑒別。（3）妊娠期急性闌尾炎及周圍膿腫，右下腹痛及右下腹壓痛是重要臨床表現(xiàn)，影像檢查首選超聲，常表現(xiàn)為右下腹管狀回聲，伴周圍滲出、積液、鈣化糞石等［15］，形成周圍膿腫時闌尾區(qū)見混合回聲團塊，此時MRI 常表現(xiàn)為囊實性混雜信號，膿腫區(qū)見DWI 擴散受限征象，常提示闌尾周圍膿腫形成。

5.診斷體會

妊娠中晚期雙側(cè)或單側(cè)卵巢腫大，MRI 顯示卵巢內(nèi)多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)狀T1WI 等、T2WI 低信號改變時，要考慮到妊娠黃體瘤的可能性。妊娠黃體瘤產(chǎn)后可自行消退，認(rèn)識妊娠黃體瘤的影像學(xué)表現(xiàn)可避免不必要的手術(shù)及過度治療。同時MRI 有可能清楚顯示妊娠黃體瘤伴扭轉(zhuǎn)及瘤體扭轉(zhuǎn)后的繼發(fā)性改變，可客觀評價扭轉(zhuǎn)的嚴(yán)重程度，對確定臨床治療方案有重要參考價值。